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第一章 总则 第一条 为加强我市生育保险市级统筹工作，规范经办业务服务管理和统一待遇标准，根据《社会保险法》、《人力资源和社会保障部财政部关于适当降低生育保险费率的通知》（人社部发〔2015〕70号）、《吉林省人民政府关于调整我省城镇职工生育保险有关政策的通知》（吉政发〔2015〕43号）、《吉林省城镇职工生育保险办法》（吉林省人民政府令第180号）和《通化市人民政府办公室关于印发通化市城镇职工生育保险市级统筹实施办法的通知》(通市政办发〔2012〕13号)，以下简称《实施办法》)的有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。 第二条 市、县（市、区）级人力资源和社会保障行政部门、生育保险经办机构和生育保险参保单位及承担生育保险就医管理的定点医疗机构适用本细则。 第三条 本细则用于指导规范生育保险申报登记、基金征缴、待遇支付、基金管理和信息化建设等经办管理工作。 第二章 参保缴费 第四条 符合《实施办法》第三条规定范围的用人单位应当参加生育保险，并为其职工缴纳生育保险费。 第五条 新参保单位应当自成立之日起30日内办理参加生育保险登记。用人单位新参保职工，应在30日内到医疗保险经办机构办理生育保险参保登记。 第六条 生育保险参保登记、信息变更、关系转移和注销，按照《社会保险登记管理暂行办法》的相关规定执行。 第七条 参加生育保险的用人单位应按医疗保险经办机构的规定及时足额申报缴费基数。生育保险缴费基数与基本医疗保险采用同一基数，同步征缴。医疗保险经办机构每年对用人单位缴费基数进行稽核，对少报、瞒报的参保单位根据《社会保险费征缴暂行条例》（国务院第259号令，以下简称《征缴条例》）等相关规定予以处罚。 第八条 在确保生育保险待遇落实到位的前提下，按照“以支定收、收支平衡”的原则，机关和财政全额拨款事业单位费率暂时保持0.4%不变，企业和差额拨款事业单位费率由0.7%降至0.5%。 第九条 生育保险费的征缴由医疗保险经办机构按照《征缴条例》、《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》（劳动保障部第2号令）的规定统一征收。 第十条 生育保险费不得减免。欠缴生育保险费的，补缴后享受生育保险待遇。 第三章 基金管理 第十一条 生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位或者个人不得挤占挪用。 第十二条 生育保险实行市级统筹后，基金仍然由市、县（市、区）两级分别管理，实行收支两条线管理，建立预决算制度、内部审计稽核制度。按照《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》进行财务管理和会计核算。 第十三条 生育保险基金存入银行的计息办法按国家规定的利率计算,并按国家规定的保值增值办法进行基金管理。 第十四条 建立市级统筹生育保险调剂金制度。市级统筹调剂金按当年生育保险费征缴计划的5%提取，统一由市级经办机构存入财政专户，单独列帐管理。提取的调剂金达到当年全市征缴生育保险费总额的20%时，不再提取。 当年生育保险基金出现赤字的县（市、区），应先从历年累计结余中支付，仍不足支付时可申请从调剂金中支付。使用调剂金应由市级人力资源和社会保障行政部门会同市级财政部门报市政府批准，并报上一级人力资源和社会保障行政部门备案。 第十五条 申请使用调剂金的县（市、区），调剂金支付最高限额不得超过上解调剂金的2倍，经调剂后仍不足支付部分，由同级财政负责支付。 第十六条 实行生育保险市级统筹后，市级人力资源和社会保障行政部门、财政部门负责全市生育保险基金的监督和管理工作；市级生育保险经办机构负责对县（市、区）生育保险收支情况进行日常管理和检查。 第四章 生育保险待遇 第十七条 女职工实施计划生育手术发生的医疗费用从生育保险基金中按定额支付，标准为：人工流产手术300元（中期引产2000元）；放置（取出）宫内节育器200元；输卵（精）管结扎术1500元；实施长效节育后的复通手术2000元。实际发生金额低于定额标准的，据实支付。 第十八条 女职工在妊娠期、分娩期内，因生育所发生的符合生育保险“三个目录”的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等生育医疗费用，从生育保险基金中按定额标准支付。标准为： 女职工妊娠至16周期间检查费500元；妊娠16周至28周期间检查费400元；妊娠28周至分娩前检查费300元，合计不超过1200元。 女职工自然分娩（含妊娠期高血压症）医疗费2400元；剖宫产（含妊娠期高血压症）医疗费4500元；剖宫产伴有其他手术医疗费5000元。女职工在生育保险定点医疗机构发生的生育医疗费用，由医疗保险经办机构按定额标准与定点医疗机构结算，超出生育保险“三个目录”的费用，由本人自付。经批准转外发生的生育医疗费用，由本人现金垫付后到医疗保险经办机构按定额标准结算，实际发生金额低于定额标准的，据实支付。 女职工生育，因医疗事故发生的医疗费用，胚胎移植的医疗费用以及违反计划生育规定的生育医疗费用，生育保险基金不予支付。 第十九条 女职工在妊娠期间因治疗宫外孕和葡萄胎所发生的医疗费用，按照定额标准从生育保险基金中支付。标准为：宫外孕手术治疗5000元，非手术治疗2500元；葡萄胎2000元。实际发生金额低于定额标准的，据实支付。 第二十条 参保男职工配偶无工作单位的，符合国家计划生育规定，因生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费用，按照女职工定额标准的50%，从生育保险基金中支付。 第二十一条 用人单位女职工生育或中止妊娠在休假时间内享受生育津贴。1、女职工生育自然分娩的休假98天，其中产前可以休假15天；剖宫产的增加15天；多胞胎生育的，每多生育一婴增加15天；晚育的增加30天。2、女职工怀孕未满4个月流产的，休假15天；怀孕满4个月流产的，休假42天；怀孕28周以上中止妊娠的，休假98天。 参加生育保险一年以上的女职工生育休假期间，停发工资，享受生育津贴。生育津贴标准按照女职工所在单位上年度职工月平均工资除以30再乘以产假天数计发。生育津贴低于女职工本人工资标准的，差额部分由用人单位补足。机关和财政全额拨款的事业单位按照0.4%比例缴纳生育保险费的单位，女职工生育或中止妊娠的不享受生育津贴，休假期间工资由单位照发。 第二十二条 女职工（含男职工配偶无工作单位的）在妊娠和生育期间，从生育保险基金中按照定额标准支付一次性围产期补贴和生育护理补贴。围产补贴标准为300元；护理补贴标准为全市上年度社会平均月工资的50%。 第二十三条 新生儿发生的大中小抢救医疗费用，参加新生儿医疗保险的，可以从基本医疗保险中支付，也可以从生育保险中支付，生育保险支付的最高限额为3000元。实际发生金额低于3000元的，据实支付。 第二十四条 取消从生育保险基金中支付独生子女父母退休后一次性奖励500元的政策。奖励费按照《吉林省人口与计划生育条例》规定，区分情况由相应渠道予以支付。 第二十五条 市级人力资源和社会保障行政部门负责调整生育保险待遇支付项目和标准。各县（市、区）按照调整后生育保险政策执行。 第五章 医疗服务管理和费用结算 第二十六条 生育保险医疗服务实行定点医疗管理。生育保险定点医疗机构由市、县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责审查，并与医疗保险经办机构签订服务协议。同时报市级人力资源和社会保障行政部门备案。 第二十七条 建立全市生育保险定点医疗机构统一管理机制，参保人员可在全市范围内的生育定点医疗机构就医。市、县两级行政部门和经办机构负责本行政区域内定点医疗机构服务协议的签订和日常监督管理工作。对严重违反生育保险相关规定的定点机构，取消定点资格。 第二十八条 参保女职工生育或实施计划生育手术时，应先到定点医疗机构审核、登记、开卡，持卡就医，情况紧急时可以到就近的医疗机构就医。医疗费结算后到经办机构报销。男职工配偶无工作单位的，应携带相关手续到当地医疗保险经办机构登记、审批后，到定点医疗机构就医。 第二十九条 生育保险基金支付生育、计划生育手术医疗费的范围按吉林省《基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围和标准》等有关规定执行。超出范围的医疗费用，生育保险基金不予支付。 第三十条 生育保险基金支付的除生育医疗费用和计划生育手术医疗费用以外的其他各项待遇，由各级医疗保险经办机构定期与参保单位结算。 第八章 附 则 第三十一条 本细则实施后，与本细则政策规定不一致的，按本细则规定执行。 第三十二条 本细则由通化市人力资源和社会保障局负责解释。 第三十三条 降低费率政策自2015年10月1日起执行，统一生育保险费筹资渠道、调整独生子女父母退休后奖励费支付渠道政策和新的生育保险待遇自2016年1月1日起执行。 |
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