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经方-刘希彦(885477952) 上次课我们讲了治瘀血的一个方子，桃核承气汤。按说应该接着讲治淤血的方子。可《伤寒论》的行文是有些乱的， 因为当初是竹简，这么多年传下来，就难免有顺序的错误。 在条文上接下来讲的是怎么治虚热。虚热包含两个层面的意思：第一是津血虚而有热；第二是无宿食、痰饮、淤血这样的实阻，而有热。 虚热在临证的时候是最多见的，是最复杂的，是最容易辨证不当，也是最容易治错的。 今天，我把几条治虚热的条文放到一起来讲。 下面讲的这个方证就是一个完整的虚热证的医案。这个医案在临证上很容易治错，所以大家要认真看。 107、伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 柴胡加龙骨牡蛎汤方 柴胡 经方-刘希彦(885477952) 在讲之前，要重温一下治病的大原则。 我们读《伤寒论》经常会看到汗后如何如何，下之后如何如何。其实这是仲景以外感病为例，就是从现象教你怎么治病。若要真正读懂这本书，就要理解现象后面的本质。汗下后的实质含义是津血虚，所以不管有没有汗下，只要是津液虚就可以同样来论治。 《伤寒论》基本上都在讲外感病。那所谓的内伤病慢性病怎么治呢？我们开篇便说过，中医是治人体的，而不是治病的，既然不是治病，那就不分什么外感病内伤病。《伤寒论》治病的依据是人体显现出来的证，只要是有相应的证，就用相应的方子，一切病就都可以治。所以，桂枝汤也好，柴胡汤也好，可以治相应的无论外感内伤的一切病。 我们后面学《金匮要略》就会发现，《金匮》里那些所谓的内伤病，也还是用《伤寒》里这些方子来治疗，无非随证略施加减而已。所以《伤寒论》事实上是以外感病为例子在教你治万病。 这一条就是这样，首先是下后“胸满烦惊”。“胸满”是柴胡证；“烦惊”呢？实证虚证？一时不好下结论，继续往下辨证。 “小便不利”，湿证还是津液虚，还是不好下结论，继续往下辨证。 “谵语”，这是阳明实热证的津液虚引起，那前面的就都有结论了，“烦惊”是有热。那“小便不利”是津液虚吗？后面还有“一身尽重”，这个小便不利就是湿气郁于外的小便不利。那这个情况就是外有湿，内有热。这个和津液虚矛不矛盾？不矛盾。湿郁也会津虚，因为水湿不气化不循环。所以我一直说真正的传统中医治病就像破案，一条条排查比对综合分析，直到找出确切的证据。 “不可转侧”是躺在床上翻身困难，前面学过有津液虚引起的，这里兼有“一身尽重”，那这个翻身困难就是因为湿气郁于肌肉了。 这是三阳并病，自然治从少阳，那就是用柴胡汤做主方。然后就是加减之法了。首先是用大黄下热存津；然后龙骨牡蛎铅丹安神定惊，铅丹是取其金属重坠之性以镇定，有毒，所以我们现在不用了；外有湿，用桂枝茯苓。 为什么不直接用大柴胡呢？因为这个情况津液虚明显，所以用小柴胡加减，小柴胡里有人参炙甘草，更能救津液。从这里可以看出，《伤寒论》教我们的是治病的原则和方法，灵活应对人体的方法，不可拘泥。方证相对在初级阶段是可以的，想要到更高阶段就要突破这一层。 《伤寒论》用药精简，我们前面学过的就已经涵盖大部分主药了。这一条再讲两样常用药：龙骨、牡蛎。 好，先讲到这，休息十五分钟接着讲 经方-刘希彦(885477952) 现在讲两样很常用的药，龙骨和牡蛎。 龙骨是远古动物的化石，取其镇定收摄之性。这个药安神很管用。我现在用得少，没办法，药房哪有真的远古动物的化石，据说都是用猪羊的骨头高压锅焖的。一般我宁可重用些牡蛎，至少牡蛎是真的。 牡蛎是就是海中的牡蛎壳，取其燥涩镇敛之性。 这两样药经方里同时用的时候很多，用在惊、狂、卧起不安这一类的证。临证上治失眠烦躁多思多虑，效果也很好。 两药还可以用于治遗精阳萎，所以有医书说这两样药是补肾的。其实这两样药只是毫无滋养之性的钙化物而已，哪能补什么肾呢？ 本身补肾这个概念于药物对人体的真实作用就有待商榷。应该说是其镇敛的作用能收精气趋下，精气下自然肾气足。也正是因为这两样药无滋养之性，亦不热不寒，所以寒热虚实皆能用。 同为收敛药，芍药微苦酸寒，性质温和，偏向于敛津液，亦能泻实；五味子温燥而酸收，主要用于咳喘水饮；山萸肉酸温固脱，主要用于元气不固；乌梅则酸而轻升，无温补之性，可用于温病之虚浮，暑月之收敛；龙骨牡蛎煎水接近于无色无味，因其为骨壳之钙化物，秉重镇收涩之性，它们不是靠酸味和黏质来收敛的，所以和前面那些收敛药都不一样。 牡蛎这味药用途很广泛，除敛涩之外，还可用于燥痰湿和化坚结。痰湿和坚结虽然叫法不一样，无非都是瘀滞凝结之物而已。 我们之前只知道辛温发散是去瘀滞的，其实收涩之法也可以去瘀滞。好比皮肤上有疮痘积液，未必要破溃才去，人体自己的收敛吸收也能去掉。牡蛎就是用其收涩之性来化痰结瘀滞的；又因其是坚硬的壳类，同气相求原则，更能化坚结。牡蛎在肿瘤、结节、增生类疾病上运用很多，尤其是治身体的上部的效果更好。 118、火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。 桂枝甘草龙骨牡蛎汤方 桂枝 这是个局面比较复杂的医案。 首先是火逆，上逆之证，上逆应该汗出而解，却用了泻下药，津液虚了而病却不解；又因为用了烧针的疗法，添了烦躁。 这种情况就比较难办了，要说是津液虚，却又有热证，不能用姜枣之类补津液；要说有热证，却又只是烦躁，并无大热，况且津液虚了，寒凉之药未必妥当。 再看仲景用药：病在上从上解，还是要用桂枝解外，却只用一两，因为本身就是上逆证了，一两桂枝略助其力即可，无须多用。既然有热，不用姜枣救津液，只留炙甘草；那烦躁怎么办呢？寒凉药不合用，那就用龙骨牡蛎，不寒不热不滋养，敛火而已。 这就是仲景之法度。为什么那些谈玄论道的医理指导临证往往效果不佳，因为那些医理一到人体的真实机理，到药物于人体的真实作用就止步了。于是方药混乱不堪，医生们各凭各的理解，方药各异，能不能治好就看运气了。 研习《伤寒论》的医生，他们在同样的情况下处方用药是大致相同的，因为这个体系有严谨的法度。 122、病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。 脉数是有热，有热当消化力强，食欲亢盛，可为什么吃了东西反而呕吐呢？这是因为发汗消耗了阳气，膈气也就虚了（膈气可以理解为中上焦的气化之力）。人体出于自保，就要亢奋起来增加气化之力，所以脉数。这个脉数不是真的有热，而是一种临时应激机制的热，所谓“客热”，客者过客也，不是主人。 这种热是标，胃里面其实是虚冷的，不能消化食物，所以会呕吐。 伤寒论》里专门用脉象来讲辨证的地方极少。就这一条可以来讲一下脉象的问题。诸如脉数、脉躁动、脉促寸盛、脉大之类，很容易让人误解为是有热。这些表面亢盛的脉象很有可能是客热，其实底子是寒的，临证很容易弄错。 很多医生一见这些脉象就下清热滋阴药，于是温病派滋阴派就出来了。如何在脉上鉴别是真热还是假热呢？其实沉取重取一下就知道。如果脉浮取轻取亢盛，沉取重取就虚了空了，或松手无回弹力，或尺虚不任按，这都是真寒假热的脉象。 经方-刘希彦(885477952) |
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