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（一）病史 患者，男，73岁，退休人员。 因“反复咳嗽咳痰6年，加重2月”于2014年4月24日入院。 患者6年来反复出现咳嗽、咳痰，咳黄白色痰，痰不易咳出，每年持续1～3个月，受凉后加重，伴胸闷，气促，以活动后明显。曾多次在当地县医院住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、支气管扩张”，间断发作，给予抗感染、平喘等治疗后好转。2月前出现咳嗽、咳黄色脓痰加重伴胸闷，就诊于当地医院，实验室检查提示：痰找到抗酸杆菌。肺CT提示：两肺感染。增加诊断“肺结核”，予“INH RFP EMB PZA”四联抗结核治疗2月余。患者咳黄色脓痰明显增加，胸闷加重，胃纳减退。入院后多次痰找抗酸杆菌（－），肺CT检查（详见图1）：胸廓对称，气管居中，各叶段支气管通畅；两肺纹理增多增粗紊乱，两肺局部肺野透亮度增高，左上肺胸膜下见无肺纹理的透亮区，两肺见斑点、斑片及条索状密度增高影，部分边缘欠清，见多发小支气管囊柱状扩张；右侧胸腔见弧形水样密度影。肺CT检查结论：慢支、支扩伴感染，肺气肿，右侧少量胸腔积液。结合外院痰找抗酸杆菌阳性的报告，继续予以“INH RFP EMB PZA”抗结核治疗，住院期间予增加“哌拉西林/他唑巴坦针联合左氧氟沙星”等抗感染，氨茶碱平喘、脂肪乳针及氨基酸针支持对症等治疗2周，患者症状无明显改善。
病来意识清，精神软，胃纳差，入睡困难，目前已生活不能自理，卧床为主，体重2月来下降约5kg。
患者否认“肝炎、肺结核”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肾病”史，否认药物、食物过敏史，否认输血史，否认外伤及手术史，预防接种史不规则。
（二）检查 T：36.1℃，R：22次/分，P：77次/分，BP：119/73mmHg。 体格检查：意识清，抬入院，消瘦貌，全身浅表淋巴结未及肿大，桶状胸，两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音；心律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，移动性浊音（－），双下肢无水肿，神经系统检查无殊。 辅助检查：PCT：0.34ng/ml。血沉：39.8mm/h。 CRP：15.82mg/L。血常规无明显异常。我院痰TB-DNA（－），痰找抗酸杆菌（－），T-SPOT（－），肿瘤指标未见明显异常，抗核抗体阴性，甲状腺功能正常，多次痰培养培养到肺炎克雷伯菌。
（三）诊疗经过 由于患者在当地医院多次痰涂片找到抗酸杆菌，而我院多次阴性，我们要求家属借取当地抗酸染色涂片复核。同时根据患者近两个多月反复抗结核治疗症状无明显改善，再次送检痰培养，并延长培养时间。痰涂片行改良抗酸染色、抗酸染色及革兰染色检查。结果：痰涂片革兰染色阳性；抗酸染色阴性；改良抗酸染色阳性（详见图2）。痰培养经过72小时后长出干燥菌落，经鉴定为诺卡菌（菌落形态详见图3）。患者诊断为诺卡菌肺炎。予停抗结核治疗，以复方磺胺甲噁唑960mg potid联合阿米卡星 0.4 ivgttqd抗感染治疗。治疗14天后，痰量明显减少，胸闷缓解，胃纳明显增加，胸部CT提示肺部感染较前明显好转（详见图1），再次痰培养未见诺卡菌生长。出院后继续应用复方磺胺甲噁唑960mg pobid治疗。 
图1 诺卡菌肺炎患者病程中胸部CT 注：A. 2014年3月10日胸部CT；B. 2014年5月7日胸部CT
图2：星形诺卡菌镜下特点（×1000） 注：A 革兰染色阳性，可见细丝状分枝细菌，菌丝呈90°分枝生长；B痰标本抗酸染色阴性，可见成堆白细胞聚集在细长杆菌周围;C痰标本改良抗酸染色阳性，镜下可见红色串珠样杆菌，略有弯曲，局部有膨大深染（与当地医院“抗酸染色”涂片类似）。
图3：星形诺卡菌菌落特点 注：A 37℃血平板培养6天：菌落大小3～4mm，淡黄色，表面干燥，有皱褶，中间凹陷，边缘不规则，有泥土样气味；B 37℃沙氏培养基培养6天：菌落表面不规则突起生长，细菌密集处，菌落成块菜花样生长，有泥土样气味；C 37℃巧克力培养基培养6天：菌落大小2～3mm，淡黄色，表面干燥，有皱褶，中间凹陷，边缘不规则，有泥土样气味。
（三）分析与体会 1. 该病例肺部感染的诊断是明确的，导致误诊的原因在于病原菌诊断发生了错误。临床工作者简单相信实验室报告，找到抗酸杆菌即认为结核菌感染。其实临床中抗酸染色阳性的细菌有：结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、麻风杆菌等，有些细菌部分改良抗酸染色阳性如诺卡菌、某些放线菌、马红球菌等。本例患者外院多次抗酸染色阳性，我院多次抗酸染色未找到抗酸杆菌。经调查，当地医院试剂是商品化试剂，可能脱色效果较弱，所以染色效果与标准改良抗酸染色效果一致。同时实验室技术人员需能比较结核分枝杆菌与诺卡菌在镜下形态的区别。
诺卡菌引起的肺部感染并无显著临床特异性，早期症状可表现为发热、寒战，咳嗽、咳痰，胸痛、胸闷和体重减轻等症状。患病时间长且大部分患者有咳大量黄脓痰，应与肺结核鉴别诊断。对于抗结核治疗久治不愈伴咳大量黄脓痰的患者尤其应考虑诺卡菌感染可能。诺卡菌肺炎患者由于长期呼吸道慢性化脓性炎症刺激，可使支气管变形和长期扩张，胸部CT显示可有多发小支气管囊柱状扩张，应与支气管扩张相区分。
2. 诺卡菌肺炎治疗首选磺胺类药物，其次可选亚胺培南/西司他丁或丁胺卡那霉素治疗，可联合应用。磺胺类药物至少用到全部症状和体征消失6周以后。有迁徙性脓肿或免疫功能低下的病人应连续治疗1年，以防止潜在病变复发。
3. 诺卡菌（Nocardia）是需氧丝状杆菌，革兰染色、改良抗酸染色（脱色液为1%硫酸水溶液）均为阳性。诺卡菌是机会感染致病菌，对人体致病的主要为星形诺卡菌，其他致病菌包括巴西诺卡菌、豚鼠诺卡菌等。临床上引起局部或全身感染，可通过带菌的灰尘经呼吸道种植于肺部而引起感染，也可经皮肤创面进入血流引起感染。
诺卡菌培养特性生长缓慢，2天左右出现细小菌落，容易漏诊，血琼脂平板可闻及泥土样气息，一般需培养5～7天才出现较大菌落。对于怀疑诺卡菌感染应延长微生物培养时间，或接种于多种培养基，并对痰涂片行改良抗酸染色镜检。诺卡菌抗酸染色为弱阳性，在盐酸酒精中长时间放置可完全脱色，而且镜下形态有别于结核杆菌，实验室人员需要加以鉴别。
（四）参考文献 1. 赵红艳，熊继永，孙彦平，等.抗酸染色阳性细菌的分布及其相关疾病分析[J].中国临床研究,2013,26(4):399. 2. 冉鸿，胡文友，孟雄，等.肺奴卡菌病1例 [J].第三军医大学学报,2011，33(3)：261-265. 3. Dinesh Sirisena，Laith Al Swedan，David Jayne，et al..A case of systemic nocardiosis in systemicvasculitisand a review of the literature[J].Singapore Med,2013, 54(6):127-130. 4. Michael Anderson,TomaszJ.Ku?niar.Pulmonary nocardiosis in a patient with chronicobstructivepulmonary disease-case report and literature review[J]. VIA MEDICAL,2012, 80(6): 565-569.
作者：黄金伟/丽水市中心医院抗生素临床应用指导中心 |
