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大塚敬节腹诊医案选（十八） : 半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤腹证 大塚敬节 原著 王宁元 译 1 胃弱纳差、失眠的患者 二十四岁的男性，平素胃弱，食少纳呆，勉强进食后，胃胀不适。并且经常做梦，睡眠差。 体格胖瘦中等，营养不良，舌有少量白苔，腹诊触及心下部位略有抵抗，说明有轻度心下痞硬。大便一天一次。所谓心下痞硬，是指心窝部位胀满而硬的状态。 对此我投予半夏泻心汤治疗，服药后感觉胃部空而舒服。一个月后也能够安然入睡了。服药三个月后，患者来信这样写道： “经您的治疗，胃变得强壮了，现在即使多进食，胃部也没有撑胀的感觉。头天晚上喝酒，第二天也没有难受。试着猛吃了一顿中国料理，后来也没有什么不舒服。这些都是托您的福，谨表谢意。”
2 半夏泻心汤导致腹泻而治愈便秘例 这是数年前的事情。一位长期有烧心感的五十九岁男性，经用三黄泻心汤消除了烧心和胸部憋闷的症状，能够安然入眠了，非常高兴，于是将其弟弟介绍来诊。 两人虽然是亲兄弟，但体格差异很大，其兄体重在七十五公斤以上，魁梧身材，弟弟的体重却不到五十公斤，显得瘦小。但都有胃病，弟弟更严重，说曾患过胃溃疡。胃部总是有痞塞感，易腹泻，进食稍过量就会出现腹泻，所以体格瘦弱，希望能使胃肠强壮起来。 于是以患者心窝部痞塞感和腹泻为治疗着眼点，投予了七日量的半夏泻心汤。但此后患者再未见踪影。后来向其兄问起，原来患者说吃了汉方药的苦头，不想再服药了。又详问其故，才知道患者服药后，出现严重腹泻，一天上六七次厕所，连工作也受到了影响。 我解释说“那个方剂里没有泻下药，并且腹泻时服用可以止泻的”。可是腹泻的事实发生了，虽然这么解释也是无力的。 但是仔细想来，因半夏泻心汤而引起腹泻的病例至今也有好几例。每当这个时候，我总是简单地推测是药物的瞑眩效果。可是在《伤寒论》中，有半夏泻心汤治疗腹泻的条文，并没有引起腹泻的内容，如果把这种腹泻现象归结为瞑眩正确吗？这是个问题。如果是瞑眩的话，应该是一时的现象，不应该持续存在。在这之后，又发生了下面的事情。 有一位患者来诊，想得到与某某患者相同的药物。因为某某患者说服用该药后，胃里很舒服，大便也通快，感觉舒畅。这位患者便向某某患者讨要后服用，果然大便每天顺畅地排出，感觉很爽快。 翻看病历记录，给予某某患者的是半夏泻心汤。用半夏泻心汤能够使排便通畅感觉舒服，实在是不可思议。但在事实面前，只能低下头来。 我没有说什么，给予了半夏泻心汤。 其后不久，在我家里发生了这样的事。我妻子平素便秘，总是服用含大黄的黄解丸来通便。含大黄的黄解丸由三黄泻心汤加黄柏栀子组成。可是，一个月前，也许是食物不佳的原因，出现胃胀、恶心和纳差，但大便仍然秘结，于是服用一直使用的黄解丸，却不见一点效果。所以妻子发牢骚说，这次的黄解丸，是大黄质劣呢，还是根本就忘记放大黄了呢？ 我建议妻子服用生姜泻心汤。可是，令人惊讶的是，从第二天起，爽快地排出了大便，胃部的症状也消失了。听说此事的一个保姆也诉胃部堵闷而便秘，服用生姜泻心汤，每天的大便也变得通畅了。生姜泻心汤是半夏泻心汤中干姜减半加生姜而成。半夏泻心汤证和生姜泻心汤证的腹泻和便秘并非主证，只能考虑为客证，主证是心窝部的痞塞感。 飨庭家的口诀[《飨庭家百方口诀》，日本江户时期医家津田玄仙（1737-1809）的著作---译者注]在论述半夏泻心汤的主证为何，客证为何时，是这样说的： “用通俗易懂的说法，主证的主，犹如主人，客证的客，犹如客人，证指病症，在所有的适应症的证中，都有主证和客证的区别。 一家的主人，什么时候都在家里，而客人是外来的，来了走，走了又来，来去无定着就是客证。这个客人也只是在有主人时来，如果没有主人，客人也就不会来。 这种主客的说法用于比喻半夏泻心汤的心下痞硬、呕吐、下痢三症，则主证是痞硬，客证是呕吐和下痢。或问，把痞硬当作主证，把呕吐和下痢当作客证的道理是什么。答曰，邪聚于胸，故痞硬。因为有痞硬，所以有呕吐、下痢。心下的邪热进而向上时可只有呕吐而无下痢，如果心下邪热狂乱既向上又向下时，则向上而呕吐，向下而下痢。如果邪热缩聚于心下不动时，则既无呕吐也无腹泻，只出现心下痞硬的症状。如上所述，呕吐、下痢二者如果是出没不定之证，则如客证之往来无常同理。把痞硬作为主证，呕吐、下痢作为客证，如果无主证的痞硬，而只有呕吐、下痢，则这种呕吐、下痢应当是另外之证，不符合本方之证。由此而知，呕吐、下痢本是客证而无疑。” 如此论述了应用半夏泻心汤的主证是心下痞硬，这是个一直存在的症状，而呕吐、下痢是一种或出现或不出现的客证。这样一来，出现在半夏泻心汤证中的便秘就只能考虑为客证了，半夏泻心汤中并无泻下药物，在针对主证心下痞硬的施治中，客证的便秘也就自然而然地解决了。 只是最初的那位患者，因腹泻而投予半夏泻心汤反而加重了腹泻，所以说吃了汉方的苦头。我想，我的诊断是不是错了，也许应该投予人参汤（理中汤）类方药。
3 胃溃疡手术后因嗳气而苦恼 五十岁男性，五个月前，在某医院外科行胃溃疡手术。其后不停地嗳气，怎么也没办法。经该院内科医生治疗也丝毫不见效果。 一天，患者向内科医生询问：“医生，用汉方怎么样？”，医生回答说“也许可以呢，那么介绍给你汉方的医生吧。”然后就得到了名片。该内科医生是一位内科大家，这么做是很难得的，我很钦佩这位医生的态度。 患者和我讲话时，不断“嗝---，嗝---”地嗳气。并说，就因为这个，没办法见人。 腹诊，心口窝部痞满，有心下痞硬状。 大便一天一次。 于是投予半夏泻心汤，并考虑如果无效的话再试用旋覆花代赭石汤。 但半夏泻心汤很有效，从服药起嗳气就开始减轻，心里变得痛快，进食也比以前多了。 又继续服药一个多月，便痊愈了，遂即停药。其后过了约半年，又感觉有些不适而来诊，服药二周。最终未使用旋覆花代赭石汤。 4 被诊断为幽门癌的患者 一九五七年二月二十三日初诊。患者为五十七岁身体消瘦的男性。诉去年七月，因心窝部疼痛，在某私立大学附属医院诊治，二个月也未见明显好转，转到另一家医院，被发现患有胃癌。患者很吃惊，便到某国立医院检查，也被诊断为胃癌，并建议手术治疗。但患者认为手术后恶化往往比手术后好转的可能性更大，还是考虑非手术治疗。其后在某有名的内科医生处被诊断为胃溃疡，并接受治疗。但是总感觉餐后食物在胃里停滞不化，时间过得再久也不见减轻。从带来的X光片来看，幽门部有一处可以认为是癌的阴影。 腹诊，有心下痞硬，心窝处感觉到硬而有抵抗。 我投予半夏泻心汤治疗，服药十天后，胸部的痞塞感减轻了许多。二个月后患者有了一种治愈的感觉，我便建议患者拍X光片复查。在前述内科医生处拍得X光片，但令人吃惊的是，结果与预料的相反，肿物扩大，几乎要封住幽门部位，看上去食物已经不能进入肠道。该内科医生说，应该诊断为胃癌，刻不容缓，必须手术治疗。 患者持X光片来诊，片子上的情况的确很严重，只剩下食物勉强可以通过的空间。但患者对我说，自我感觉这么好，片子上再严重也不担心，就抓紧吃这个药再看吧。我也说，X光片并不是个绝对的东西，仅仅是个参考而已，即使片子不好，但自己感觉好的话，用汉方试试有什么不可以的呢。 在这之后一年半多，其间有一二次腹泻，心窝部有时疼痛，除此之外没有其他不适。患者颇为健康，一直在工作。 我又建议患者再拍X光片检查，并说这次应该有好转。患者说对那种无聊的检查已经厌恶，说什么也不接受建议。患者似乎相信，只要服用该药，就一定能治好。 对于我来说，该患者的预后也是未知的。我写这一段稿子的时候是一九五八年十二月三十日，患者身体无任何障碍，很健康。
5 烧心感和胃痛的患者 曾用生姜泻心汤治疗胃酸过多症。患者为二十六岁男性，从十天前出现空腹时烧心感和胃痛，伴食欲不振和恶心。腹诊触得心下痞硬，腹部咕噜咕噜鸣响。大便一天一次或二次。吸烟且量大。 针对这些症状，投予生姜泻心汤，服药三周后痊愈。
6 从慢性腹泻到便秘的患者 患者为三十八岁的男性。数日前开始腹泻，每日数次，无腹痛和里急后重感，咕噜咕噜肠鸣，心窝部痞塞感，夜间多梦。 给予甘草泻心汤，二天便痊愈了。 该患者所患的是急性肠炎，但对于慢性腹泻也可使用甘草泻心汤。 有一位相识二十多年的女患者，如果不服用甘草泻心汤而用其他办法，腹泻就无法止住。该患者体格发育良好，心窝部有力。虽然慢性腹泻，体力尚未衰退，但近一年来，不管怎么样，一天总有一二次腹泻，腹泻时腹中肠鸣。于是便以心下痞硬、腹中雷鸣、腹泻为指征投予甘草泻心汤治疗，服药后，长期持续的腹泻停止了，从此该患者成为了一名汉方的崇拜者。其后，一年里发生二三次腹泻，服用甘草泻心汤肯定就痊愈了。 但是，去年该患者又诉便秘而来诊，遂予大柴胡汤（大黄1.0克），大便就每天都有了。 该患者因更年期绝经后突然肥胖而变成了实证。
7 持续十年的腹泻 患者为二十七岁未婚妇人，约从十年前起出现腹泻，一日二三次，腹泻时伴有腹痛。腹泻症状在月经期加重。早上醒来时必有腹痛，且腹中胀气。无论腹泻程度轻重，均无口渴，尿量也少。 尽管一直腹泻，但患者血色良好，营养中等，腹部有弹力，右侧腹直肌略挛急。 对于这种病情，我投予了参苓白术散，服药两周未见任何变化。然后改投真武汤，也是服药二周未见任何效果。随即改用胃风散，也无效。此时患者诉一天腹泻四次，体倦无力。于是又回到参苓白术散。但是，晨起胃里感觉非常不适，胃痛也加重。并且有心窝部痞塞感，食欲减退。 此时终于意识到使用甘草泻心汤，患者服药后效果很显著。星期日腹泻四次，从该日傍晚开始服药，星期一至星期四无大便，星期五有软便一次，星期六无大便，星期日大便一次，已成为软硬适度的自然便。并且心窝部无不适感觉，有饥饿感，进食增加。但是早晚餐后感觉腹痛。于是继服前方一周，自然便隔一天或隔二天一次，腹痛也减轻。继服前方，其后偶尔出现腹泻，但大体上排出为自然便，晨起的不适感也消失了。 甘草泻心汤是以心下痞硬、腹中雷鸣、腹泻为指征的方剂，常伴有恶心、呕吐，腹泻时多伴随口渴症状。但该患者无腹中雷鸣，也无口渴。 （选自《汉方诊疗三十年》华夏出版社 2010年第1版） |
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