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导语： 很多报道的抑郁症案例都是成人案例，很少有儿童抑郁症的报道，甚至很多人都觉得孩子那么小，怎么会有抑郁症呢？其实，儿童确实也会有抑郁症。美国的研究表明抑郁症在儿童中的发生率为1.5%～2%，而且重性抑郁患者中75%首发于儿童或青少年时期, 只有25%首发于成年期！儿童为什么会得抑郁症？儿童患了抑郁症会有什么表现？又该怎么评估、诊断、治疗儿童抑郁症呢？这些问题的答案我们将一一探索。
谈到儿童抑郁症，让我想到曾经在十四年前诊治的一位小患者。当时刚刚结束从小汤山医院抗击非典的任务，所以记忆清楚。我还清晰地记得，那是一个秋天的下午，一位中年母亲带着一位小男孩来到诊室。 妈妈面带忧愁地诉说孩子的问题： “祝大夫，这孩子也不知道怎么了，最近两个月经常毫无缘故地发火、用头撞墙、哭泣，在教室还撕烂了作业本，还说自己变笨了，学不会、记不住了。最近吃饭也不好好吃，体重下降了很多。老师怀疑孩子有问题，让我们带孩子看心理医生，您看孩子有啥病呢？”。 这是一个面目清瘦的男孩，刚刚十岁，小学四年级第一学期，安静地坐在妈妈身边，低着头，眼含眼泪。 我问孩子“发生了什么事吗？” 孩子低声说自己也不知道怎么回事，就是变笨了，记不住了。妈妈补充说孩子学习成绩下降很厉害，原来在班上前几名，现在是倒数。 后来通过仔细问诊，才知道，原来这学期他们家里买了新房，搬了新家，到一个更漂亮的小区生活了。 但是，新房带来的却是苦恼，因为这个小区距离学校远了很多。特别是非典后，为了避免坐公交车，妈妈每天需要早起骑着自行车带孩子去学校。这导致孩子每天的作息时间发生了巨大变化，睡眠时间明显减少。另外，由于换了小区，原来熟悉的伙伴一个也没有了，整个小区只有他一个同龄人，没有同学和伙伴，放学后只有待在家里。 另外，在搬家的过程中，父母因为装修的问题争吵不休，搬了家之后父母的关系并没有改善，而是经常因为小事吵闹，孩子也受到很大影响。 非典加上搬家带来的动荡不安，也给孩子内心增加了无形的心理压力，影响了孩子学习。而母亲特别在乎孩子的学习成绩，当孩子学习成绩下降后，给孩子找了家教，增加了很多作业。孩子在这样的情况下，学习不但没有改善，反而下降了。 孩子上课注意力不能集中，经常想到父母吵架的情景，晚上休息不好，也会想到父母会不会离婚？后来随着学习成绩不断下降，母亲的批评唠叨又成为新的压力源，加上没有伙伴玩耍，每天只有学习、补习，不能放松自己，结果就抑郁发作了。 他的抑郁症表现的主要是情绪低落、高兴不起来、常常独自哭泣、经常因小事发脾气、头痛、腹痛、注意力不集中、记忆力下降、思维迟缓、食欲下降、入睡困难、常常有噩梦、学习下降等。 后来，他的母亲也来门诊咨询，原来她曾经在大学阶段因为失恋抑郁过，这次孩子的事情、搬家的事情以及与孩子父亲关系的问题，让她的抑郁症复发了。虽然孩子越来越好了，但是，她的忧虑却增加了，总是担心自己的抑郁症会遗传给孩子，很是内疚。另外，孩子的外婆曾经在文革时自杀了，只是当时没有诊断，不知道是什么原因。有家族史的患者，最好使用药物治疗与心理治疗双管齐下，母子俩的抑郁症通过药物和心理治疗效果很好，很快就恢复了正常，三个月以后都达到了临床治愈。 这是我遇到的第一个年龄低于12岁的儿童抑郁症，而且有家庭遗传因素，所以，很难忘掉。最近这些年的工作中，遇到了各种各样的儿童抑郁症，现在虽然已经不在医院工作，但是还经常有朋友因为孩子问题电话求助，有些孩子问题已经达到了抑郁症临床诊断标准。网络中也经常看到小学生自杀的新闻报道，不少孩子都是因为学习压力导致的抑郁症引发的自杀，令人心痛不已。所以，儿童抑郁症也是值得关注的重要问题，特别是今天是世界卫生日，更要聊聊儿童抑郁症。
One: 为什么儿童也会有抑郁症呢？ 儿童本是天真烂漫、纯真无邪的人生阶段，没有太多心思和忧虑，儿童为何也会抑郁？儿童抑郁症的发生也不外乎与生物、心理、社会等诸多因素相关，并没有一种因素是属于特殊因素或者特异性因素，如果孩子出现抑郁，需要从以下五个方面进行综合分析。
1、首先是要考虑遗传因素。
儿童抑郁症中约71%有精神障碍或行为障碍的家族史，家族内发生抑郁症的概率约为普通人口的8-20倍，正如以上案例，母亲也曾经有过抑郁症，外婆也有过自杀史，这是有明显的遗传家族史。目前越来越多的研究集中在抑郁症的易感基因上，目前已经有几个候选基因与抑郁症的相关性得到了验证。 但是，无论如何，抑郁症不是遗传病，只是有一定的遗传度，个体抑郁的发生发展依赖于基因与环境以及基因与基因间复杂的交互作用。女性比男性更容易出现抑郁，女孩比男孩抑郁更易受遗传影响。
2、其次要考虑个性认知心理因素。 A 个性 抑郁的儿童多是敏感内向的抑郁气质类型，而且对他人评价比较在乎，自我评价低，孤僻不合群、适应人际环境能力差，对挫折耐受性差，情绪不稳定，容易激惹，容易在遇到挫折时产生抑郁。 B 认知 儿童的认知易感因素也是抑郁发作的重要原因，与抑郁有关的认知因素主要包括消极的归因方式、消极的自我评价、功能失调的态度以及思维反刍。如下图所致，消极的归因方式可能导致绝望感、思维反刍（冗思），消极的自我认知可能导致功能失调的态度，而思维反刍、功能失调的态度及绝望感导致抑郁情绪的发生。 C 心理僵化 另外，儿童的心理僵化也是导致抑郁的重要心理因素，表现为脱离现实的思维模式，经常幻想或担忧害怕未来，不能区分想法与事实，把想法当真，回避挑战或学习压力，不知道自己学习为了什么，经常冲动激惹等。僵化的心理会导致儿童不能适应环境变化，不能建立良好的人际关系，导致恶性循环。
3、第三需要考虑家庭教养因素。 家庭教养因素是导致儿童青少年抑郁的重要因素之一。不良的家庭亲子关系、夫妻关系都会影响孩子的心理健康和抑郁症发生。有研究表明，儿童抑郁症与母亲有密切关系，而与父亲关系不是很密切，特别是早年丧母的创伤事件对儿童抑郁有重要影响。 父母的婚姻质量也与儿童抑郁症相关，特别是离异、分居过程中，出现的情感冲突、家庭矛盾影响更大。儿童青少年抑郁症与父母婚姻破裂之间存在明显关系，女孩较男孩更容易受父母离异的困扰而出现抑郁，上述这个案例中也存在父母家庭矛盾和争吵对孩子产生了影响。 关于教养方式的研究表明父母严厉惩罚、过度干涉和过度保护也将导致或加重儿童和青少年的抑郁症状，上述案例中母亲对孩子的学习比较在乎，经常会批评孩子成绩下降，而父亲对孩子的成长疏于管理，很少陪伴。此外，家庭经济状况也是重要影响因素，家境贫寒的儿童青少年患抑郁的概率更高。
4、第四要考虑伙伴关系及社会支持因素 人类心理的健康发展需要良好的人际关系，强大的社会支持网络可以帮助人们缓冲各种压力，对于儿童发展来讲，亲密的伙伴关系如同空气一般重要，但是，由于家庭教育不当或者过分保护和溺爱，越来越多的孩子不善于与他人建立伙伴关系。
大量研究表明，良好的社会支持与抑郁有较高的负相关。有研究表明，同伴关系差的小学生与具有良好同伴关系的小学生相比，更易患抑郁症。这个案例中孩子由于搬家导致失去了原来小区稳定的小伙伴，在新的环境下又因为内向不善交往，不能建立新的伙伴关系，而导致情感孤独，也是重要致病原因。
5、最后要考虑重大应激性生活事件 儿童抑郁的促发因素往往源自于生活和学习中所遇到的压力，即各种应激性生活事件。如这个案例中孩子搬家后生活环境突然转变，不能很好适应而导致抑郁发作。 寄养和住校 有研究表明寄养的学龄儿童在抑郁量表上的得分高于非寄养儿童，其原因可能是儿童因突然离开了原来的家庭、朋友、学校及对他们熟悉的一切而感到压力，导致情绪抑郁，这在住校儿童群体里比较常见，因此，小学生过早住校是重大应激性事件，父母需要考虑孩子的心理承受力。 躯体疾病 另外，有些儿童由于躯体疾病住院也容易引发抑郁，原因可能是住院扰乱了儿童正常的学习和生活秩序，加上患儿感受到挫折或限制、与熟悉环境分离，使儿童产生自卑感、变得不知所措，焦虑不安。 伙伴冲突 另外，学龄儿童在学校的伙伴之间以及师生之间的矛盾冲突往往是导致小学生抑郁的重要诱因，国内关于小学生自杀的研究表明，师生关系特别是教师言行不当是导致小学生自杀的重要促发因素。
Two: 儿童抑郁症的表现有何特点？ 儿童抑郁症的表现有很多特殊性，与成人抑郁症有不少差别，主要临床表现的共同特点是情绪波动大、行为冲动、易激惹、发脾气、离家出走、学习成绩下降和拒绝上学等异常行为十分常见。
部分儿童还不能准确表达内心的感受，经常用愤怒表达，70%的儿童抑郁症会表现出易怒的症状；有些则在表达认知症状时如绝望和自卑还存在困难，只是表现为自伤或自杀行为。 研究发现，3～5岁学龄前儿童抑郁症会对游戏失去兴趣，在游戏中不断有自卑自责、自残和自杀表现；6～8岁的儿童主要有躯体化症状，如腹部疼痛、头痛、不舒服，或者痛哭流涕、大声喊叫、无法解释的激惹和冲动；9～12岁的孩子表现为空虚无聊、自信心低下、自责自罪、无助无望、离家出走、恐惧死亡；12～18岁青少年表现为冲动、易激惹、行为改变、鲁莽不计后果、学习成绩下降、食欲改变和拒绝上学等。
Three: 儿童抑郁症评估要注意什么？ 由于儿童抑郁症以上表现的特殊性，在诊断评估时需要注意以下几点： 1、评估抑郁的儿童或青少年时，通常应考虑可能的合并症，患者及其家庭成员的社会、教育和家庭背景，还应包括患者与其他家庭成员、患者与其朋友和同龄人之间的人际关系质量。 人际支持网络对于儿童青少年抑郁症的评估非常重要，父母应该了解这点，不要忘记配合医生或治疗师改善孩子的人际关系质量。
2、基层医疗、学校及其他相关社区单位的医疗卫生专业人员应接受训练，以便检查抑郁症状，评估可能有抑郁风险的儿童和青少年。 特别是学校心理老师，要关注抑郁症孩子的家庭不和的不良刺激、校园暴力、欺凌、躯体、性、情感虐待、父母抑郁病史。特别是家庭不和因素，往往被父母掩盖，父母的婚姻冲突、婚外恋、分居、家庭暴力等往往不被提起。另外，校园欺凌事件往往被孩子掩盖，不敢告诉家长和老师。
3、评估儿童或青少年抑郁的过程中，应询问患者及其父母或照顾者有关儿童或青少年的饮酒及用药情况、任何被欺辱或虐待经历、自残以及自杀观念。 不少儿童青少年抑郁还会伴有手机成瘾。自残行为在儿童青少年抑郁症患者中很常见，往往发生在家庭中，特别是反抗父母控制使用手机时或逼迫上学时。
4、如果要改善儿童或青少年的心理健康，还应注意其父母自身的精神问题（特别是抑郁）可能需要同时治疗。如果确定有这种需要，应制定得到此治疗的计划，对提供成年人心理健康指导及其他服务的可获得性做到心中有数。 很多儿童青少年抑郁的背后有母亲或父亲的抑郁情况存在，特别是两者之间形成不良的互动时，往往单独治疗孩子得抑郁症是无效的。 Four: 儿童抑郁症如何开展心理治疗？ 药物治疗&心理治疗 没有心理治疗训练的精神科医生往往会忽视心理治疗的作用，而没有精神科受训背景的心理治疗师或咨询师往往会忽视药物的治疗作用。 目前没有奇迹发生，尚无一次就能解决的心理治疗方法或没有副作用的药物，中国的父母千万不要迷信某些私立医院夸大的广告宣传，特别是百度网站上的排名中靠前的医院宣传。 治疗的设置和时长 需要注意，儿童轻度抑郁，初始治疗，不要单独用药物治疗。最多4周的观察等待后，对所有持续轻度抑郁且没有严重合并症或自杀观念迹象的儿童及青少年，应提供有限定时间（2到3个月）的单独非指示性支持治疗、小组认知行为疗法（CBT），或有引导的自助。这些治疗可由基层医疗、学校、社会公益服务及志愿者部门或受过恰当训练的心理咨询专业人员开展。 儿童及青少年提供特定的心理治疗，建议应至少持续三个月，不要浅尝辄止，不要只寻求药物治疗。除非与心理治疗联用外，不要给儿童青少年抑郁症患者单独使用抗抑郁药。 如果患者拒绝接受心理治疗，可继续用药，但由于患者无法在心理治疗中得到评估，开具处方的医生应定期密切监测该儿童或青少年的进展，特别要注意急性的药物不良反应。如果儿童或青少年的抑郁在4到6个疗程的心理治疗后仍无改善，需要进行一次多学科检查。特别是要检查是否存在家庭不和因素、父母关系问题。
结语：每一个儿童抑郁症背后，都有很多家庭故事或学校故事，不能把孩子的抑郁症只是托付给药物治疗，这是所有家长和精神科医生都应该记住的。所有心理治疗师和心理咨询师也应该记住，不要排斥药物治疗，特别是有遗传家族史、有自伤、自杀风险的儿童患者。 每一个家长都要知道，孩子的抑郁症是一个红色警报，提醒父母必须开始改变了，必须开始倾听孩子的心声了，必须开始耐心陪伴孩子了，只有这样才能明白抑郁症背后是什么。抑郁症不是问题，而是孩子生活相关的生物、心理和社会家庭因素需要改变。
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