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病例3 病例3
九目段 20:01 这个影像比较单纯 金丹 20:01 老年男性、慢性病程。出现咳嗽、咳黄色粘痰，呼吸困难症状。实验室检查：血沉升高，神经元特异性烯醇化酶，肿瘤特异性生长因子略升高。颈部超声：双颈部、锁骨上多个低回声。胸部CT显示：双侧腋窝淋巴结、颈部淋巴结、锁骨上淋巴结、血管前间隙淋巴结、气管旁淋巴结、隆突下淋巴结、左肺门淋巴节增大，边缘光滑、部分融合。增强扫描可见轻度强化，密度均匀,无明显坏死区。左主支气管受压官腔变窄。纵隔内脂肪间隙模糊。双肺及胸膜未见明显受侵。该病例淋巴结受累呈连续性，考虑淋巴瘤，其中倾向于霍奇金淋巴瘤，请各位老师指正! 九目段 20:02 不会这么简单 冰落 20:01 颈部纵隔广泛淋巴结肿大，考虑淋巴瘤或转移瘤 卜 20:02 老年男性，咳嗽、咯黄色粘痰、呼吸困难、胸痛（与呼吸有关，但患者有肋骨骨折，应该不是胸膜性胸痛），腋下淋巴结肿大，无明确既往史。实验室检查：CRP明显增高，其余无显著增高，支气管镜及骨髓穿刺正常。CT表现：2、3、4、5、7、10组淋巴结增大，4R淋巴结似有融合，边界欠清，双侧腋窝淋巴结增大；增强扫描，上述淋巴结中度强化，多呈均匀强化，4R淋巴结似见裂隙样及小片状坏死区。没有肺窗，是肺部表现正常？故意隐藏？患者的临床表现与淋巴结病变之间有无直接联系？ 孙小丽～北京世纪坛医院 20:02 老年男性，咳嗽、咳痰，无发热，血常规正常。纵隔、左肺门、双腋下、双颈部及锁骨上多发肿大淋巴结，密度均匀，无钙化坏死，部分融合，增强呈均匀中度强化。首先考虑浆细胞型CD病，淋巴瘤不除外。 卜 20:03 没有肺窗，这是缺陷 风往北吹 20:04 考虑转移 致远 20:04 结节病1期 影像y 20:04 左肺下叶支气管有没有问题？ 风往北吹 20:04 胸骨，肋骨，胸椎都有浓聚灶， Forever 20:04 canstlman?淋巴瘤？ 风往北吹 20:05 所有的地方都有骨折？ Forever 20:05 没给肺窗 肺内是不是没有改变？ 孙小丽～北京世纪坛医院 20:06 的确，有缺憾，没肺窗 卜 20:06 诊断考虑：1、淋巴结核：该病例增强扫描淋巴结坏死不明显，与常见的淋巴结核环状强化不甚相符，但是淋巴结核不一定都是环状强化，可以均匀强化，甚至明显强化，不能排除。2、结节病（I期）：一般没有淋巴结融合与坏死，本病例4R淋巴结疑似融合，小片状及裂隙状坏死，有些疑惑；3、淋巴瘤：骨髓穿刺正常，几乎不考虑；4、多中心型CD：包括浆细胞型与浆母细胞型，多见于老年人，可伴有发热、乏力、盗汗、体重下降等全身症状，可多系统受累，预后差，与AIDS、HHV-8感染有一定关系。本病例纵隔多组淋巴结及腋窝淋巴结受累，坏死很少，强化中等，有这种可能性，但没有肺窗，不知道肺部是否受累（可表现为LIP、BO），患者的临床症状不能完全用纵隔淋巴结肿大解释，有些存疑。 小湖北 20:06 病史里提到小气道功能异常，弥散功能下降 不知道是否有意义 卜 20:07 小气道功能异常，有可能是BO，多中心CD 孙小丽～北京世纪坛医院 20:09 支持多中心型CD 在水一方 20:07 能想到的淋巴结肿大的疾病：结核，结节病，转移瘤，淋巴瘤 卜 20:08 骨髓穿刺正常，淋巴瘤就不考虑了 小湖北 20:08 鉴别诊断都让卜老师说完了 风往北吹 20:09 胸骨也有浓聚灶，而且片内胸骨上没见骨折 小湖北 20:09 淋巴结肿大除了卜老师说得之外，需要注意的是结缔组织病和组织细胞增生性疾病， 结缔组织病很多也可以表现为多发淋巴结肿大。 卜 20:09 转移瘤也暂时不考虑了，淋巴结的分布没有特点，如果是腹部或下肢来的转移瘤，转移性淋巴结的分布是有特点的，这个淋巴结的分布没有转移瘤的特点，基本不考虑 邹邹妈妈 20:10 病史5天，可是又说的慢性起病，病史到底有几天呢？ 而且出现呼吸费力，胆红素有改变，结合我们科的一个病例，我首先考虑淋巴瘤的可能 小湖北 20:11 是的，所以需要补充肺窗，必要时查免疫相关指标 孙小丽～北京世纪坛医院 20:12 这例没有备选答案，大家考虑的也比较多 在水一方 20:12 IgG4可以吗？ 虎纠吴迪 20:12 单一部位的骨髓穿刺，难以排除淋巴瘤 医眼观天-王仁贵 20:12 第三例以纵隔多发淋巴结肿大为主！疾病谱：淋巴瘤、结节病、淋巴结结核、转移瘤、Castleman病.......！个人考虑常见病：淋巴瘤！ 影像y 20:12 左肺下叶支气管狭窄，多发肿大淋巴结，首先要除外小细胞！但是就给这么一层只能估计没有问题，所以要考虑淋巴瘤和多发CD，不符合 阿福 20:12 考虑结核可能，不太象转移和淋巴瘤 影像y 20:12 不符合结核 卜 20:13 结核可以的 虎纠吴迪 20:13 如果是结核，多发的淋巴结受累，肺部没有感染，极其少见 Forever 20:13 强化不符合 小湖北 20:13 这个病例重点在结节病和淋巴增生性疾病鉴别，同时需要注意结缔组织病 卜 20:13 淋巴结核不是都环状强化 卜 20:13 而且还是有点坏死的 虎纠吴迪 20:13 患者，胸痛是就诊的主要症状，胸骨穿刺可能会意义 小湖北 20:13 结核不是很支持 老曹 20:14 这例我同意小袁老师的，不同意隔壁王教授的 卜 20:15 患者的临床表现，无法用淋巴结来解释 影像y 20:15 患者60岁，原发结核少了 卜 20:16 胸内淋巴结核，与原发型结核是两回事 在水一方 20:16 CD的话，强化是不是应该更高一些？ 孙小丽～北京世纪坛医院 20:16 浆细胞型CD强化不高 并且可以转化为淋巴瘤 小湖北 20:16 所以这个胸痛会不会是一个少见的并发症状？ 卜 20:17 患者有多处肋骨骨折，可能是胸痛的真正原因 虎纠吴迪 20:18 骨折胸痛的原因是骨膜刺激，陈旧性的骨折，存在骨痂，胸痛不常见 卜 20:18 高摄取，应该不是陈旧性骨折 影像y 20:20 骨痂形成可以高摄取 卜 20:20 外伤史一个月 孙小丽～北京世纪坛医院 20:20 病史里提示不是骨转移瘤，确认是骨折 虎纠吴迪 20:16 肺功能，通气正常，弥散正常，没有阻塞，没有弥散障碍，结节病，肺部受累，可能性不大 老曹 20:16 像这样的病例出来，总有些特征，如果没有特征，大家都是乱猜了，看谁运气好！淋巴结的分布还是比较均匀，但是融合不够！ 影像y 20:16 是 老曹 20:17 所以现在肺部表现是关键，也有可能肺部是正常的，不拿出来也无关紧要。 双胞胎 20:17 神经元特异性烯醇强化美有提示什么？胸痛是神经内分泌影响的吗？另外题目中提到隆突下和腔静脉后的淋巴结强化幅度不同，有提示意义吗？是不是性状不同啊！ 在水一方 20:18 很早以前见过一个猫抓病的，淋巴也大，只是不知道会不会累及这么广泛 医眼观天-王仁贵 20:18 今天真是长知识了！大咖们的知识面太宽广了！钦佩之极！ 小湖北 20:19 总觉得这个胸痛背后隐藏着什么[偷笑] 老曹 20:20 如果是淋巴瘤，可能是不需要肺部的片子，如果是结节病，肺部的表现尤为重要。因此，这也是衡量出题者的水平！ 虎纠吴迪 20:20 结核——多有延迟环形强化，伴随肺部改变，发热等临床症状；结节病——系统性改变，单纯淋巴结，多数体检发现，合并肺部改变，应该有肺功能改变；淋巴瘤：胸痛、多处高摄取、胆红素升高，支持点最多！ 昊昊妈 20:20 结节病75％－85％都是对称性双侧肺门淋巴结增大 这个双肺门的淋巴结肿大不明显 老曹 20:21 增大明显的。 冰落 20:21 不考虑结节病，淋巴结的分部不符合 孙小丽～北京世纪坛医院 20:21 双颈部、锁骨上也有肿大淋巴结 冰落 20:22 对，所以我说颈部及纵隔广泛淋巴结增大 昊昊妈 20:22 明显么，起码右肺门没见到 冰落 20:22 常规思路考虑淋巴瘤或淋巴结。肺部肯定没病灶，所以作者没给肺窗 孙小丽～北京世纪坛医院 20:23 病史里说超声检查出双颈部、锁骨上淋巴结肿大 双胞胎 20:23 也许出题者认为纵隔内就有逻辑关系可以挖出来！ 卜 20:23 结节病的淋巴结坏死很少见的，这个病例还是有坏死的 在水一方 20:21 ECT只看到了骨质的浓聚，没有写淋巴结的浓聚，是不是提示是良性的呢 在水一方 20:22 高盐代谢 小湖北 20:23 @群义工~孙小丽北京世纪坛医院?不是转移，骨折也一个多月了，心理学角度分析，这个胸痛可能是有什么隐藏！不然不会用这么大篇幅来说明，并且还特意说明浓聚是骨折所致！这些病史表面上看起来和淋巴结肿大完全不沾边，作者完全可以略去 Forever 20:23 我觉得出题者水平应该挺高 肺部应该没问题 不可能隐藏有意义的图像 我支持淋巴瘤 影像y 20:23 骨扫描和淋巴结无关，除非骨肿瘤或者软骨肿瘤淋巴结转移 孙小丽～北京世纪坛医院 20:24 常见病不典型表现，是主题 昊昊妈 20:24 纵隔淋巴结增大而无肺门淋巴结肿大结节病的情况少见，应考虑其他疾病 卜 20:24 问大家一个问题：假如考虑淋巴瘤，为什么骨髓穿刺正常？ 小湖北 20:24 一次穿刺阴性是不能排除的 冰落 20:24 @舟山医院曹捍波?曹主任考虑什么 老曹 20:24 结节病首位 刘敏 20:24 小细胞肺癌或淋巴瘤，骨穿给什么一定要正常，气管镜不也正常吗 邹邹妈妈 20:25 我们科那个骨穿就正常，是肝穿确诊的@国防科技大学医院放射科 卜学勇? 虎纠吴迪 20:25 @国防科技大学医院放射科 卜学勇 淋巴瘤的诊断很困难，不是一次穿刺就有结果，常常要多部位穿刺，有时候甚至还明确不了。 Celina 20:25 额，淋巴瘤骨穿可以正常 小湖北 20:26 好多免疫病，开始穿刺都不是淋巴瘤，慢慢演变，后来穿刺证实淋巴瘤！免疫病里现在不是淋巴瘤不代表将来不会变成淋巴瘤！ 老曹 20:26 我在纠结肺窗为什么没有？推测出题者的心理，估计里面有猫腻。 Celina 20:26 如果累及骨髓，分期为IV期 卜 20:26 谢谢大家解惑，原发性肺淋巴瘤、肝淋巴瘤，骨髓穿刺可以正常，但是淋巴结的淋巴瘤，我有点疑惑 风往北吹 20:26 肺窗应该没问题 影像y 20:26 隐藏关键图像！@舟山医院曹捍波? 影像y 20:27 比如左肺下叶就给你看一点 风往北吹 20:27 如果肺窗有问题。隐藏有病变地方，这题就没意义了 老曹 20:27 肺窗出来，真相大白！ 娜 20:27 应该没有隐藏 在水一方 20:28 常见病的不常见表现，结核吗[调皮] 孙小丽～北京世纪坛医院 20:28 嗯嗯，无论肺窗正常与否，都应该附上一张 风往北吹 20:28 卜老说里边有坏死，我没看到[流泪] 风往北吹 20:28 如果里边有坏死，肯定要考虑结核了 小湖北 20:28 不管是否有故意隐藏，作为一个完整的病例，肺窗应该给或者文字交代 冰落 20:29 这种淋巴结都是融合的表现，不是结节病好发部位 冰落 20:29
影像y 20:30 不考虑结节病 孙小丽～北京世纪坛医院 20:30 透明血管型CD强化显著，浆细胞型CD强化轻-中度 卜 20:30 4R有没有融合不好讲，说不定就是一个淋巴结 我是传奇 20:30 觉得从常见病考虑 淋巴瘤 冰落 20:30 纵隔也给一部分，下部分没给 孙小丽～北京世纪坛医院 20:30 结节病的话分布是不是太广泛 高莉老师： 影像学特点：1、多发的纵隔淋巴结肿大，淋巴结边界清晰，周围未见渗出性改变，融合不显著（淋巴瘤可能性降低）2、淋巴结显著强化伴延迟强化（炎性强化特点，恶性淋巴结增大可能性降低）3、淋巴结分布无对称性、前纵隔可见淋巴结（结节病可能性减低）。临床上患者慢性起病，有气短，但是没有肺窗不好分析 九目段 20:28 病例3总结如下：1、淋巴结 2、结节病（I期） 3、淋巴瘤 4、canstlman 5、转移瘤 6、猫抓病 病理结果及鉴别诊断
回顾讨论： 孙小丽～北京世纪坛医院 20:10 多中心型CD（浆细胞型） 这例缺少肺窗，是当时大家困惑的地方 路希伟 20:10 这个患者我诊断CD进化浆细胞瘤了！骨折还是误导了一下！ 卜 20:11 多中心型CD常常累及肺部 话雪 20:12 这个病变没给肺窗啊？ 是没问题还是忽略了？ 孙小丽～北京世纪坛医院 20:13 当时大家好费工夫揣摩为啥不给肺窗[呲牙] 支持淋巴瘤的多，浆细胞型CD和淋巴瘤如何鉴别？ 影像y 20:16 这两个很难鉴别，病理都有困难 卜 20:14 单纯从影像学的角度，这个病例淋巴结核、淋巴瘤、CD甚至结节病，还是不好鉴别的 话雪 20:14 浆细胞型CD和淋巴瘤如何鉴别？这个一般从肺窗上好鉴别 CD早晚也是淋巴瘤 孙小丽～北京世纪坛医院 20:15 肺窗有何差别？ 话雪 20:16 MCD肺窗一般会有LIP样改变 卜 20:16 还可以有BO 九目段 20:17 看来肺窗真得有 影像y 20:17 Bo是什么原因？LIP好理解 MCD合并BO的原因是压迫？ 孙小丽～北京世纪坛医院 20:19 同问 卜 20:18 也是因为淋巴组织的增生，支气管腔狭窄、阻塞 冰落 20:19 多发骨折考虑CD了，颈部，纵隔淋巴结融化还是符合淋巴瘤的征象和分布，CD早晚也是淋巴瘤[强] 冰落 20:20 我考虑到两个都不错，因为没给肺窗 实际工作中不可能没有肺窗 这种骨折高代谢符合病理性骨折 话雪 20:21 这个免疫组化已经提示B细胞来源了 孙小丽～北京世纪坛医院 20:21 估计本例肺窗没有问题，所以没放上去 否则答案里也应该有肺窗 本平台旨在为医生交流学习，欢迎分享，转载请注明出处，未经许可严禁用于各类出版物及其它用途，版权所有、违者必究。 整理者：何赟 随缘 |
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