王合三：老年习惯性便秘

作者：王合三

编辑：黄榆媚

老年习惯性便秘

 “阳微结”与“纯阴结”之区别

汗出恶寒，表不解也。手足冷，阳气不达也。心下满而水结胸隔也。口不饮食，胃液伤也。大便硬，大肠亦燥也。脉细者，脉管中之水分少也。此为阳气微结之证，故虽有汗出恶寒、手足冷、心下满、大便硬等症，恐是阴结，而汗出一症，可为此症之凭据。假令纯阴结之症，不得复有外症，盖悉在于里也。今此症尚在半表半里之间，脉虽沉紧，亦不得名为少阴，阴不得有汗，今只以头汗即知之，与小柴胡汤。误服汤后，仍不了了者，兼属阳明也。得屎则解，其方何如，可一索而知矣。

【按语】

王合三先生在文中所言“阳气微结”亦为“阳微结”，其中“结”字是指大便秘结。辨“结”当分阴阳、表里、寒热、虚实之不同。一般来说，病邪侵入肌表，见太阳病者，多无“结”。若表邪化热入里，可据病邪入里的程度，则其所“结”不同，当分“阳微结”、“阳结”和“纯阳结”。此言阳结之轻、中、重程度不同，即热邪侵人所造成的热“结”不同。仲景《伤寒论》第148条曰:“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。”

尤怡《伤寒贯珠集》卷五曰：“头汗出，微恶寒，为表证；手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细，为里证。阳邪微结者，未纯在里，亦未纯在表，故曰必有表，复有里也。”但一定要注意勿将“阳微结”理解为阳气衰微。

故昊仪洛《伤寒分经》卷三曰：“阳微结者，阳邪微结，未尽散也。注作阳气衰微，故邪气结聚，大差！果而则头汗出为亡阳之证，非半表半里之证，阴结又是阴气衰微矣。玩本文假令纯阴结等语，谓阳邪若不微结，纯是阴邪内结，则不得复有外证，其义甚明。”此告后人切勿误也，否则大祸降临！

前言诸阳结为患，若为阴结，自当有阴结之轻中重程度不同。阴结当分阴微结、阴结、纯阴结。但不论阴结程度如何，只要是“阴结”，决无表证。故张仲景日：汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证。”这可以说是辨证的关键。

朱肱《类证活人书》卷十一曰：“其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名日阴结，宜用金液丹。”

阳结、阴结与之当有别，柯韵伯曰：“亡阳与阴结有别，亡阳咽痛吐利，阴结不能食，而大便反硬也。亡阳与阳结亦有别，三阳脉不至头，其汗在身：三阳脉盛于头，阳结则汗出在头也。邪在阳明，阳盛故能食，此为纯阳结；邪在少阳，阳微故不欲食，此为阳微结，宜需小柴胡矣。

然欲与柴胡汤必究其病在半表，而微恶寒亦可属少阴，但头汗始可属之少阳，欲反复讲明头汗之义，可与小柴胡汤而勿疑也。上焦得通，则心下不满而欲食，津液得下，则大便自软而后便矣。此为少阴少阳之疑似症。”

以上是太阳病入少阳，阳结于半表半里，以及阳结，阴结与亡阳的鉴别。刘鸿恩《医门八法》从另一角度谈了自己的看法。曰：“秘结，实证也，然有阴虚而成者，且有专证兼证之分，当审其在中焦下焦，然后可以施治。所谓实证者何？瘟疫失下邪热结聚等类是也。此即所谓兼证，盖瘟疫其本病而秘结，其兼见者也。如在中焦则为结胸，如在下焦则系燥屎，方药已载瘟疫类中，兹不复述。

此外，如阳脏之人，当少壮之日，食物不检，饮酒过度，实热结聚者亦成便秘之证，其证在于中焦，胸腹胀痛坚硬拒按，是其确据，调胃承气汤送遇仙丹（川大黄六两，槟榔三两，三棱三两，获术三两，黑丑三两，白丑三两，木香二两，甘草一两，水丸，每服三钱，孕妇勿服）最为相宜，此等秘结皆实证也。若夫年老之人、大病之人，阴血亏乏、津液不足亦有患秘结者。

秘结原系实证，此等秘结因虚而成者也，若不兼他证，专见秘结，万万不可攻下，宜以滋阴血为主。下焦不觉重坠，肛门亦无病痛，其证仍在中焦，加味四物汤（当归身一两，生，熟地二钱，白芍三钱，生，肉苁蓉三钱，洗净，火麻仁三钱，怀牛膝三钱），渐施滋养，自然滑而润下矣。

他如瘠羸之儿，值荒欺之岁，专食糠谷苟延性命，其物枯燥艰涩，运送不出亦成秘结之证，此不可以病论，亦不可以药医，其结填塞粪门之中，且散遗于粪门之外，可以望之而见，可以探之而出也。

总之，秘结之证，实者宜攻下，虚者以滋养，在中焦者宜药饵，在下焦者宜探取，方书中治下焦秘结，有猪胆导法，然不如麦麸半斤，皂角一两，煎水导之之为愈也。”

曾诊治一习惯性便秘患者，师某，71岁，女。40年前因患肠结核收入某医院，采用青霉素等西药治疗近一年，病愈即患便秘。曾服果导片、芦荟胶囊、三黄片、滋阴润肠口服液等。每种药初服二三日见效，再服仍便秘。现大便五至七天一行，腹胀满，伴头晕目胀、纳差、乏力，每日仅吃早餐，便通后，饮食如常，诸症减轻。有肾炎病史。患者精神尚好，面色潮红，脉沉弦，舌质紫黯，苔薄白。指诊：肛内肠粘膜松弛Ⅰ度。直肠镜检：见13cm至齿线上直肠粘膜充血、水肿、小颗粒。

诊断：直肠炎和直肠粘膜Ⅰ度松弛。

因年老病久体弱，当益气健脾、养阴润便。最忌攻下。

药用黄芪20g，当归10g，升麻10g，枳壳15g，木香10g，薏仁30g，知母15g，草决明10g，黑芝麻20g，何首乌15g，砂仁10g，甘草6g，水煎服。

配用消治露1号，每次2支，每日2次，保留灌肠。

连服中药3剂，患者排便2次，因第1次排便较干，自行加服果导片6片(平时服12片)，又排便1次较软。

复诊时又遵原治疗法则，适当调大药力，用黄芪30g，厚朴15g，柴胡10g，升麻10g，枳壳20g，木香10g，白芍30g，白术30g，知母20g，草决明15g,黑芝麻30g，柏子仁30g，牡砺25g，百合25g，槟榔10g，焦三仙各10g，甘草6g，水煎服。又配服益寿乐胶囊，每次4粒，日服3次。

第2次复诊：自诉服上药后矢气大便1次，从此每日大便1次，饮食增加，有饥饿感，精神亦好，照上方治疗。

第3次复诊：患者自诉，从服上药后，大见好转，精神好，睡眠好，但多梦，饮食增加，腹不痛不胀，头亦不晕。再照上方，减去黑芝麻，继续服用。

第4次复诊：患者大便每日1次，排便通畅，腹不痛不胀，又遵上方调理之。30年习惯性便秘己近治愈。对便秘论治，当别虚实、寒热、阴阳、表理，故有实秘、虚秘、寒秘、热秘，当详加辨证。对年老体弱者，又应考虑气虚、血虚、阴虚等，除真为实证热证当攻下外，一应得利即止，一般当扶正祛邪，勿轻易攻下。

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