|
多年来的临床实践，让我越来越深刻感受到：医生给予的治疗，与病人生命是否能持续下去，关系太密切了。 作者丨广东省广州复大肿瘤医院院长 徐克成 来源丨医学界肿瘤频道 2017年2月11日，东莞一位朋友来电话，要我“无论如何”尽快看一个病人。我正在一家酒店开会，对方说：“就去酒店找你。” 两小时后，病人来了，陪伴的有她的丈夫和兄弟。 病人是一位42岁的女士，广东人，患了鼻咽癌。这是一种在广东地区常见的癌症，因此被称为“广东癌”，放射治疗对其有很好的效果，早期病例的治愈率达90%。 这位女士的癌肿属于“早期”，32次放疗后，肿瘤很快消失。为了“强化”效果，医生建议再化疗。虽然她知道化疗后会掉头发，会有恶心呕吐，但为了活命，她咬着牙，接受了整整8个周期的标准化疗。 本来，她早就摸到自己左侧乳房有一个小肿块，不痛不痒，加上心思集中于鼻咽癌，也就没有重视乳房的小肿块。意想不到的是，等到她庆幸鼻咽癌“治愈”时，左乳房的肿块突然长大。 “似乎每天都在长”，她告诉我，神色紧张，说着说着就哭了，“我的命这么苦，怎么又长了第二种癌?” 我检查她的左乳房，内有一个又大又硬的肿块。看她带来的超声检查，肿块 8X10 厘米。进一步检查显示，确实是“第二种癌”--原发性乳腺癌。 问题是，为什么她的乳腺肿瘤在短短的一两个月里突然增大好多倍? 对此很难作出肯定回答，但推测，与治疗鼻咽癌的放化疗有关。 第一，放化疗（尤其是“最大耐受剂量”的化疗），可抑制机体免疫功能。 有一种名叫“免疫编辑”学说，解释了免疫细胞与癌细胞之间存在三种关系：一是免疫监护，免疫细胞数量和功能强大，监控和抑制癌细胞生长；二是免疫平衡，免疫细胞和癌细胞势均力敌，癌细胞受控，难以发展。在这两种情况下，癌细胞常常处于“休眠”状态；三是免疫逃逸，免疫细胞太弱，癌细胞逃脱监控，快速生长。 按照上述学说，很可能由于放化疗，免疫细胞受抑制，原先休眠的乳腺癌苏醒过来，于是无节制疯长。 第二，肿瘤内部的癌细胞并非铁板一块，而是多种多样，呈所谓的异质性。 一部分癌细胞天生地对放疗或化疗敏感，另一部分（数量相对较少）对放化疗不敏感。这两部分癌细胞“恶对恶”“黑对黑”，相互制约，尤其是“敏感”的细胞将“不敏感”的细胞控制住。放化疗后，“敏感”细胞被杀，“不敏感”细胞得到“解放”，从而疯长起来。 这是生物学上达尔文学说的“适者生存”，也是当今癌症治疗的最大困惑。 一方面，这名患者患鼻咽癌，按照“指南”接受放化疗，尤其是放疗，无可厚非；另一方面，治疗又“唤醒”了另一种癌症，给病人造成更坏的后果。 许多论文确实显示，某种药物能延长癌症患者的“无进展生存期”。国内一组（362名）晚期鼻咽癌患者随机分组接受化疗。吉西他滨治疗组的中位无进展生存期为7个月，氟尿嘧啶治疗组为5.6个月。 但“无进展生存期”不等于总生存期，能否延长总生存期，即让病人长期生存，多数文献或没有涉及，或得出否定结论。 早在1991年，著名的《柳叶刀》（Lancet）杂志发表了一项历史上最广泛的关于化疗作用的调查。德国黑德勒堡大学肿瘤科阿贝尔医生（Ulrich Abel）向350个医疗机构索取所有发表过的有关化疗的文章，同时汇集和研究了世界上所有知名医学杂志上的有关资料，花了几年时间进行分析。 他的报告认为，没有任何科学证据表明，化疗能够延长癌症病人的生命。当医生说化疗是“有效”的时候，他们并没有告诉病人的一样东西，就是“有效”并不等于治愈。 根据FDA的定义，“有效”意味着肿瘤在28天之内缩小50%或以上。阿贝尔认为，这种“有效”和生命的最终延长可以是毫无关系的，当一种化学药物在人体上使用的时候，肿瘤可能会缩小，但人体的生命力也不可避免地会缩小，而且往往缩小的速度快于肿瘤。 同在1991年的《柳叶刀》杂志上，美国纽约州立大学肿瘤学教授艾伯特布雷弗曼博士写道：“许多肿瘤学家几乎对所有癌症患者均使用化疗，对化疗满怀希望，但对那些一成不变的失败视而不见。这个国家（美国）的大多数癌症患者都是死于化疗。化疗不能去除乳腺、结肠和肺部的癌肿，这个事实已经被证实超过十年，但医生仍在使用化疗治疗这些癌症。” 汤钊猷院士在《中国式抗癌》一书中，用孙子兵法中的“穷寇勿追”阐述化疗的应用。他认为，根治术后的化疗属于“穷追猛打、斩尽杀绝”战略，好比瓷器店里为了打几只老鼠，瓷器损失很大，而老鼠未必能被全部消灭。 用此观点，不难评价前述那位早期鼻咽癌患者，在放疗后做全剂量“标准”化疗，是合适还是弄巧成拙? 癌症治疗的根本目的，是延续患者生命。正因为此，我在每次给病人应用化疗时，如履薄冰。我曾经写过一篇文章--“改造化疗”，主张：化疗必须用在恰当的对象，采用恰当的剂量，给予恰当的时间。 临床上，癌症患者通常接受最大或接近最大耐受剂量的“标准”化疗，这种策略的根据是，初始消除最大数量的癌细胞，可以减少癌症复发机会。但是，没有证据显示，这种“严苛”的标准化疗可以给患者，尤其已有转移的患者，带来总生存期的延长。 除了上述谈到的两大原因外，重要的是，几乎所有的“严苛”治疗，包括当今备受推崇的靶向治疗，均可诱导基因组混乱，形成抵抗化疗的新基因组，最终变成耐药的“离群者”，甚至使一些本来缓慢发展的癌症变得更具侵袭性，不仅不能延长患者生命，反而加速死亡。 业已证明，用低剂量和短程的化疗药，不管是哪一种，目的在于约束癌细胞而不是“全歼”癌细胞，可以实现长期“与癌共存”。 我们将“节奏化疗”或“适应疗法”与微创消融治疗（冷冻/不可逆性电穿孔）结合起来，治疗中晚期癌症患者，在延长患者生存期和提高生活质量方面，已经显示良好前景。
皮球拍得越重，反跳越高，这是常识。 《黄帝内经》说“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七……无使过之，伤其正也。”化疗应属大毒或常毒，如果按十去其十(按规范治疗)，或十去其十一来治疗(过度治疗)，必然会大伤元气。 在免疫功能极度低下的情况下，尽管残癌不多，但会如入无人之境。这位病人的结果，体现了医学理念的区别，值得思考。 专家简介 徐克成 暨南大学广州复大肿瘤医院总院长 主任医师、博士生导师，国际冷冻治疗学会前主席；广东省生命之光康复协会会长。卫生部授予“白求恩奖章”获得者；中宣部授予“时代楷模”称号；第五届“全国道德模范”提名奖获得者。 擅长肝癌：胰腺癌，肺癌等肿瘤，提出了微创消融与免疫控制相结合治疗策略，在延长患者生存期方面有重大突破。 每周三上午，面前全国患者免费义诊。每周一，周四和周五上午预约门诊。
|
|
|
