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　　指导老师简介成冬生，毕业于陕西中医学院。现任陕西省中医医院肝胆科名誉主任，享受国务院政府特殊津贴。陕西省有突出贡献专家，第三批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，国家中医药管理局肝病重点学科学术带头人。兼任中华中医学会内科专业委员会委员，中华中医学会肝病专业委员会委员，中华中西医结合学会肝病专业委员会委员，陕西省中医学会常务理事，陕西省中医学会肝病专业委员会主任委员，陕西省高级职称评委会委员，《中西医结合肝病杂志》 编委。2002年获陕西省白求恩精神奖，2004年荣获全国卫生系统先进工作者荣誉称号。

　　30余年来在临床中，突出中医整体观念，顺应机体生理效能，善用经方诊治疑难疾病，尤其擅长肝胆疾病及相关脾胃疾病的诊治，对于诊治各种肝病及相关胃肠功能障碍病证有独特的建树。如在慢性病毒性肝炎方面，强调肝脏阴血不足是慢性肝炎病情继续发展的根本原因，治疗肝病极为重视肝体阴而用阳的生理特性，临床惯用补肝汤加味； 在肝硬化腹水方面，认为脾肾阳虚是疾病的根本，采用温阳利水法治疗肝硬化腹水，取得明显的临床疗效。先后承担国家 “八五”、“十五” 肝炎攻关课题及省级科研课题多项，并获多项科研成果奖。编写学术著作5部，撰写学术论文40余篇。

　　继承人： 高风琴 (陕西省中医医院)

　　基础辨证施治成老师将肝炎肝硬化分为积聚与臌胀两种疾病进行辨证施治，抓住病变脏腑和病理本质，是临床取效的关键。

　　一、积聚型即肝硬化代偿期，其病位在肝脾，病机为肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，其病理因素主要是“血瘀”。病理性质为本虚标实。因此，治疗重点放在肝、脾的调理治疗上。成老师强调肝脾同治，以疏肝健脾、行气活血为主要治疗手段，调整肝脏与脾脏之间的生理病理特点，使其肝脾二脏和调； 并对中后期的肝脏藏血机能衰退，提出养肝之精血，健脾胃之运化，使肝病发展缓慢。临床根据其虚实的主次，将主要证型分为肝郁脾虚证、气滞血瘀证及正虚瘀结证三型，具体辨证分型论治如下：1. 肝郁脾虚型多见于肝硬化早期或者腹水消退后的调理阶段，肝功能表现蛋白稍有倒置，肝脾轻度肿大或脾大而肝不大。

　　证候： 胁肋胀痛或隐痛，胁下积块软而不坚，胸腹痞闷，纳呆肢软，口淡乏味，神疲乏力，少气懒言，大便溏泻，或进食油腻后加重，舌淡边有齿痕，苔白，脉细弦或沉弦无力。

　　治法： 疏肝健脾，活血祛瘀。

　　方药： 逍遥散合柴芍六君子汤加减。柴胡10g，白芍15g，白术15g，茯苓15g，当归10g，丹参30g，黄芪15g，陈皮6g，炮姜6g，防风10g，炙甘草6g。

　　2.气滞血瘀型多见于门静脉高压明显者，如出现明显肝脾肿大，特别是肝左叶大，脾大及食道、胃底静脉曲张，伴见肝掌、蜘蛛痣、肝病面容等。

　　证候： 两胁胀痛或刺痛，胁下积块，按之坚硬，硬痛不移，面色晦暗或黧黑，肌肤甲错，头颈胸部蛛丝赤缕，朱砂掌，纳呆腹胀，妇女经闭或痛经、带有血块，齿鼻衄血，舌下青筋怒张，舌质紫暗或瘀点，脉细弦或细涩。

　　治法： 行气活血，化瘀消癥。

　　方药：膈下逐瘀汤合失笑散加减。桃仁10g，红花6g，当归10g，赤芍10g，川芎6g，蒲黄10g，五灵脂10g，延胡索10g，乌药10g，牡丹皮10g。

　　3.正虚瘀结型多见于门静脉高压明显，并见脾肿大，食道、胃底静脉曲张者，且肝功能表现蛋白倒置明显者。

　　证候： 胁肋刺痛逐渐加剧，胁下积块坚硬，面色萎黄或黧黑，肌肉消瘦，饮食锐减，神疲乏力，舌质淡紫或见瘀点，苔薄或灰糙，脉细涩或细弦。

　　治法： 大补气血，活血化瘀。

　　方药：归芍六君子汤加减。当归10g，白芍15g，陈皮10g，清半夏10g，党参15g，白术15g，茯苓15g，鳖甲10g，龟板10g，丹参15g，郁金10g，牡蛎30g，鸡内金10g，炙甘草6g。

　　二、臌胀型即肝硬化失代偿期，其病位在肝、脾、肾，病理关键是肝脾肾三脏功能障碍，气、血、水三邪阻滞聚于腹中，属本虚标实、虚实交错 (夹杂) 之证。提出温阳利水之法，临床疗效显著，运用温阳之法的3个层面 (即上、中、下三焦)，各有其法及方药。

　　临床一般多见证候为水湿内阻证、寒湿困脾证、湿热蕴结证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证及瘀血阻络证六型，具体辨证分型论治如下：1. 水湿内阻型多见于肝功能失代偿期腹水轻证，蛋白倒置。

　　证候： 腹大胀满，按之不坚，两胁胀痛，纳呆噫气，食后脘腹胀甚，小便短少，大便不爽，舌苔白腻，脉弦或弦滑。

　　治法： 运脾利湿，理气行水。

　　方药： 胃苓汤加减。茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术15g，陈皮10g，厚朴10g，苍术10g，车前子30g。

　　2. 寒湿困脾型多见于肝功能失代偿期伴腹水、蛋白倒置明显者。

　　证候： 腹大胀满，按之如囊裹水，胸腹胀满，头重身困，纳呆乏力，怯寒肢冷，尿少足肿，大便溏薄，舌质淡红体胖，苔白腻，脉濡或缓。

　　治法： 温阳健脾，行气利水。

　　方药： 实脾饮加减。附子10g，干姜10g，茯苓15g，白术15g，厚朴10g，木香10g，玉片15g，木瓜10g，草果10g，车前子30g。

　　3.湿热蕴结型多见于肝功能失代偿期腹水者，蛋白倒置明显。

　　证候： 腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，渴不欲饮，胸闷纳呆，小便短赤，大便秘结，伴溏垢，舌红苔黄腻或兼灰黑，脉弦数，或有面目皮肤发黄。

　　治法： 清热利湿，攻下逐水。

　　方药： 中满分消丸合茵陈蒿汤加减。厚朴10g，枳实10g，陈皮10g，知母10g，半夏10g，茵陈15g，泽泻10g，大黄10g，黄连6g，茯苓20g，猪苓10g。

　　4.脾肾阳虚型多见于肝功能失代偿期，蛋白倒置，腹水较严重者。

　　证候： 腹大胀满不舒，入暮尤甚，面色苍黄或白，脘闷纳呆，怯寒肢冷，神疲乏力，少气懒言，小便清白或夜尿频多，大便溏薄，下肢浮肿，腰膝酸软，阳痿早泄，舌质淡胖边有齿痕，苔白腻或白滑，脉沉弱。

　　治法： 健脾温肾，化气利水。

　　方药： 真武汤合五苓散加减。附子10g，干姜10g，生姜皮10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，桂枝10g，大腹皮30g，车前子30g，补骨脂10g，生黄芪30g。

　　5. 肝肾阴虚型多见于肝功能失代偿期，蛋白倒置，门静脉高压者。

　　证候： 腹胀如鼓，甚至青筋暴露，形体消瘦，面色晦滞，唇紫口燥，心烦失眠，齿血鼻衄，小便短少，舌质红绛少津，脉弦细数。

　　治法： 滋肾柔肝，养阴祛瘀。

　　方药： 一贯煎合六味地黄汤加减。生地15g，沙参10g，当归10g，栀子10g，白芍15g，赤芍15g，泽兰10g，白茅根30g，川楝子10g，牡丹皮10g，茜草10g。

　　6.瘀血阻络型多见于肝功能失代偿期，腹水，伴门静脉高压症明显者。

　　证候： 腹大坚满，按之较硬，腹壁青筋显露，胁腹刺痛，面色晦暗，头颈胸壁可有蛛丝赤缕，朱砂掌，唇色紫褐，口渴而饮水不能下，大便色黑，小便短赤，舌质紫红或有紫斑，苔薄黄或腻，脉细涩。

　　治法： 活血化瘀，行气利水。

　　方药： 调营饮加减。川芎10g，当归10g，赤芍15g，莪术10g，延胡索10g，大黄10g，玉片10g，葶苈子10g，桑白皮10g。

　　肝硬化腹水辨证施治特点成冬生老师临床遵从以上辨证施治，取得了较好的疗效。同时总结出在临床工作中，尤其在肝硬化腹水的辨证施治过程中，必须注意以下几个特点：一、紧扣病因本病的病因，主要是与情志郁结、酒食不节、感染虫毒，以及黄疸、积聚等病迁延不愈有关。

　　病机特点是肝脾肾三脏功能障碍，气、血、水互结腹中而成。肝主疏泄而藏血，脾主运化而统血，情志郁结而伤肝，肝伤则气机郁滞，血失调畅，致瘀痹络脉。脾属土而能制水为津液化生转输之枢，肾蒸腾气化而主水，司膀胱开阖，为水液代谢之动力所在。饮食不节而伤脾，肝气乘脾，损及化源，脾之转输不利，脾阳气虚则津液不行而水泛中脘，肝脾俱损，迁延日久，进而累及于肾，肾阳气虚则温化无权而水湿潴留。故水停应责之于脾肾阳虚。

　　西医学认为肝硬化是由慢性肝炎发展而来，所以引起慢性肝炎的病毒——中医学认为是 “湿热疫毒”，也是造成肝硬化的病因，是启动因子，湿热久蕴，肝病及脾，阻遏脾阳，脾失健运，形成脾虚，脾虚不能运化水湿，水湿又为阴邪，其性为寒，停滞中焦，损伤脾阳，阳虚不运则水湿愈甚，形成恶性循环，久而由脾及肾，肾火虚衰，无力温助脾阳、蒸化水湿，导致开阖失调，膀胱气化不利，水湿日聚渐盛，加之肝气郁滞，隧道因而壅塞形成臌胀。所以脾肾阳虚是肝硬化腹水的病理基础，水浊、气滞、血瘀则是肝硬化腹水的具体表现。

　　二、本虚标实，标本同治，攻补兼施，温阳利水臌胀虽病情复杂，表现不一，但病机可概括为本虚标实。标实多为湿热积聚，气机不畅，肝胆疏泄不利，气滞血瘀，血不归经，津液外渗，即所谓 “血不利则为水”； 本虚多为脾肾阳虚为主。

　　脾阳虚，健运失职，水湿充盛于内，日久及肾，肾气渐衰，肾阳不足，温煦无权，脾阳失养，水湿不能运化排泄，瘀血水相搏，而形成臌胀，瘀血水又可进一步损伤阳气，形成由虚致实、实而更虚的恶性病理循环。所以，阻断这一循环的关键在于温阳补虚。临床主张标本同治，攻补兼施，以温补脾肾扶正治本为要，辅以行气、活血、利水祛邪治标。倡导 “扶正为了祛邪，祛邪为了保正”，“补中寓攻，静中寓动”，温阳兼以利水，健脾兼以行气活血，为肝硬化腹水的治疗特点。

　　三、谨守病机，注重疏利三焦以行水肝硬化腹水虽责之于脾肾阳虚，气、血、水互结腹中，脾肾阳虚贯穿本病全过程，并用温阳利水治则治疗肝硬化腹水取得较好疗效，但必须注重疏利三焦以行水，三焦气化不利则水湿停聚，而三焦气化功能上与肺、中与脾、下与肾三脏功能密切相关，即所谓上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。

　　四、行气利水，忌峻下逐水肝硬化腹水的病机复杂，本虚标实，虚实夹杂。所以治疗时，不可见水即攻，在温阳扶正治本的同时，利水药物宜选用淡渗利水或同时具有利水、行气作用的药物，如车前子、大腹皮、冬瓜皮等，而忌用峻猛攻下之品，如甘遂、大戟、芫花等，因为这些峻猛逐水之品，虽能短期见效，取得一时之快，但效难持久，而且这些药大都有毒，有损伤脾胃之弊，易伤正气，对肝功能亦有一定的损害，并可变生他证，如极易引起昏迷等而加重病情。以上淡渗利水或行气利水之品，其利水之功弱于甘遂、芫花等品，然具有行气之效，在活血化瘀使水道通利的基础上，气机条达则水湿易退，且利水之后不易反复。同时注重行气，常选用郁金、香附、陈皮、木香、厚朴、大腹皮等品，一行肝气，一行脾气。只有使肝脾气机条达，才能使脾胃健运，三焦通利，水湿易退，亦即 “木郁达之，土壅疏之”。

　　五、衰其大半而止，不可一泻了事行气利水，要中病即止，腹水消除大半之后，应以扶正治本为主，以免过耗正气，尽弃前功。

　　同时，腹水消除后，必须积极调理，一为扶正，必须养阴柔肝，益气调元； 一为摄生，必须严格护理，避免外感风寒、内伤饮食，以及身心过劳。

　　六、养血活血，慎用破血攻伐肝硬化腹水非一朝一夕而成，故其治疗活血化瘀亦非短期内可取效。新瘀宜急散，久瘀宜缓攻。所以成冬生老师在临床中常选用泽兰、当归、丹参、白芍、郁金、桃仁、红花等平和之品，使活血而不伤正，养血而不滞血。祛瘀的同时兼养肝，可去滞生新，使瘀血化除，隧道得以通利而腹水逐渐消退。同时，重用血肉有情之品，立意养血软坚，血活而积消，而非破血化瘀消积。目的是平衡气血，调整阴阳。如鳖甲咸、平，入肝脾肾经，能滋阴软坚，散坚消痞。此外，善用虫类通络之品，增强破积散结之功，否则顽疾难消。但因其能走窜攻坚，破血逐瘀，消癥散结之力独盛，临床用量宜小，一般为3～6g，切忌破血攻伐之品如三棱、莪术等药物破血过猛，不仅耗伤正气，更易引起脉络破裂，导致吐血、便血等使病情恶化，后果严重。所以必须审慎使用。

　　肝硬化并发症的治疗一、难治性腹水难治性腹水，按中医 “臌胀” 辨证论治，成老师认为该病的病机关键是本虚标实，病位在肝，累及脾肾二脏功能衰微。脾肾阳虚，尤其肾阳虚衰才是疾病的根本。同时，该病证病程较长，腹水反复发作，水为阴邪，易伤阳气，加之失治误治，使脾肾阳气损伤。气滞、瘀血、水停又是因虚致实之标证。因此，在治疗上宜采取标本兼治，培补肾阳之温煦，健脾土之运化，扶肝脏之调节，并佐以行气、活血、利水等方法。临床用真武汤温阳补肾利水为主，辅以丹参、泽兰活血利水，生黄芪健脾利水，大腹皮、厚朴、车前子行气利水，鸡内金顾护脾胃之气。全方共奏温阳补肾、活血行气利水之功。配合西医常规治疗，可起到很好的协同作用，疗效明显优于单用西医治疗，腹水消退快，且并发症少，肝功能亦有明显改善。根据中医“血得寒则凝，得温则行” 的理论，温阳利水法可扩张血管，改善肝脏及胃肠道的微循环，改善血流动力学状态，有利于腹水及水肿体液返回血循环，增加组织器官的血流量，从而改善组织器官的病变和功能，而并非单纯通过大量利尿把腹水排出体外，因此较少出现肝肾综合征、电解质紊乱等并发症，降低了死亡率。

　　同时，配合西医学的治疗方法，如大量排放腹水与补充白蛋白疗法、纠正有效循环血容量不足、自身腹水直接静脉再输入、自身腹水浓缩静脉回输、自身腹水浓缩腹腔回输等，疗效更佳。

　　二、上消化道出血为最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑便，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病死率高。出现原因除食管、胃底静脉曲张破裂外，部分为并发急性胃黏膜糜烂和消化道溃疡所致。胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。通常主张检查在出血停止后8～24小时内进行，称急诊胃镜检查。其治疗成老师主张采用中西医结合的方法，疗效显著。

　　中药止血，重视辨证论治。上消化道出血的病机特点是肝胆脾胃功能受损，热邪伤络或脾虚失摄，致吐血、便血。按中医 “血证” 辨证，成老师认为具体辨证分型如下：1. 胃热壅盛型证候： 呕吐物呈紫暗或咖啡色，甚至鲜红色，量较多，常混有食物残渣，伴口干口臭，喜冷饮，大便色黑如漆，舌质红苔黄腻，脉滑数。

　　治法： 清胃泻火，化瘀止血。

　　方药： 泻心汤加味。大黄10g，牡丹皮10g，赤芍15g，黄芩炭10g，牛膝15g，黄连10g，白及15g，三七粉5g。

　　2. 肝火犯胃型证候： 吐血色红或带紫，伴口苦而干，胁痛，心烦易怒，少寐多梦，大便干，小便黄，舌红苔黄，脉弦数。

　　治法： 泻肝清胃止血。

　　方药：丹栀逍遥散加味。牡丹皮10g，焦栀子10g，当归10g，柴胡5g，黄芩炭10g，白及20g，白芍15g，赤芍20g，生地15g，牛膝15g，甘草5g。

　　3. 脾虚失摄型证候： 吐血反复不断，时轻时重，伴头昏心悸，少气懒言，倦怠乏力，大便色黑，小便黄，舌质淡苔薄白，脉沉细弱。

　　治法： 益气摄血。

　　方药： 归脾汤加味。党参15g，白术15g，茯苓15g，当归15g，黄芪30g，侧柏炭10g，阿胶15g，广木香10g，仙鹤草30g，白芍20g，白及20g，三七粉5g。

　　在上述辨证施治的基础上，注意局部止血，可用生大黄粉、云南白药、三七粉、白及粉各3g加入生理盐水200ml中，口服或鼻饲止血。还可用中成药制剂止血，如参附注射液 (每毫升注射液相当于生药红参0.1g、附片0.2g) 100 ～200ml加入生理盐水500ml中静脉滴注，每日1～2次。

　　联合西医治疗，包括一般急救措施如卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息； 禁食； 密切观察生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化； 必要时吸氧、心电监护及测定中心静脉压； 积极补充血容量包括立即配新鲜全血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量，在配血过程中，可先输平衡液和葡萄糖盐水，开始时输液宜快； 同时采用药物止血措施，包括血管收缩剂和血管扩张剂两种。

　　三、肝性脑病肝性脑病是肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因，是以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

　　目前治疗尚无满意的特效方法，成老师采取中西医结合的综合措施，临床取得了较好疗效。

　　中医学认为，肝性脑病的病机特点为痰浊、邪热阻蔽清窍，邪传心包致阴阳逆乱、神明被蒙，或气血虚耗，阴阳衰竭，不相维系，清窍失养，神无所依，致性格异常，言语不清，甚至神志昏蒙模糊等。按中医“昏迷” 辨证，具体分型论治如下：1. 湿浊蒙蔽型证候： 胸脘痞闷，泛恶痰多，精神呆滞，表情淡漠，言语不清，神志模糊，乏力嗜睡，舌苔厚腻，脉濡。

　　治法： 化湿辟浊，醒神开窍。

　　方药： 温胆汤加味。陈皮10g，清半夏10g，云苓15g，竹茹10g，枳实12g，石菖蒲10g，郁金10g，生薏苡仁30g，黄连6g，野菊花12g。

　　2. 毒火攻心型证候： 壮热烦躁，口鼻干燥，谵语，甚则狂妄，渐转昏迷，或见黄疸，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄燥，脉数有力。

　　治法： 清热解毒，利湿开窍。

　　方药： 清瘟败毒饮加减。水牛角30g，黄连10g，生石膏30g，金钱草30g，茵陈30g，黄芩10g，生地15g，知母15g，牡丹皮10g。

　　3. 阴虚阳亢型证候： 躁动不安，循衣摸床，狂叫乱语，遂转昏迷，两手震颤或抽搐，舌绛苔少干燥，脉弦细。

　　治法： 养阴平肝，息风醒神。

　　方药： 镇肝息风汤加减。怀牛膝15g，石决明30g，龙骨30g，牡蛎30g，白芍15g，龟板15g，玄参15g，钩藤15g，生麦芽15g，郁金10g，生石膏30g，生地15g。

　　4. 阴阳两竭型证候： 昏迷不醒，两手抖动，渐气息低微，汗出肢冷，尿少便溏，舌淡红苔白，脉细微。

　　治法： 益气回阳，养阴救脱。

　　方药： 参附龙牡汤加减。人参10g，黄芪30g，煅龙牡各30g，制附片10g，五味子10g，熟地12g，麦冬12g，石菖蒲15g。

　　同时，可配合中成药制剂加强疗效。静脉注射剂包括醒脑静注射液和清开灵注射液等，其中醒脑静注射液 (麝香、郁金等) 具有清热泻火、凉血解毒、开窍醒脑的功效。适应证为肝性脑病，热入营血，内陷心包，高热烦躁，神昏谵语，舌绛脉数。清开灵注射液 (由牛黄、水牛角、黄芩、金银花、栀子、珍珠母等组成)，其功效为清热解毒，化痰通络，醒神开窍。适应证为热邪内陷，热入心包，发热神昏等症。

　　还有口服制剂安宫牛黄丸 (由牛黄、郁金、水牛角、黄连、黄芩、山栀等十二味中药组成)，具有清热开窍、豁痰解毒之功效，用于热邪内陷心包、痰热壅闭心窍之高热神昏者，每次1粒，每日2次口服或温开水化开后鼻饲。重视大黄煎剂灌肠，用生大黄60g、芒硝20g急煎5分钟，煎至200～300ml保留灌肠，使每日排2～3次稀便。

　　同时，可联合西医治疗方法。饮食指导如肝性脑病期，禁食蛋白质饮食，供给以糖类为主的高热量饮食和足够维生素； 神志清楚后，可逐渐增加蛋白质至40～60g/d，以植物蛋白为主。灌肠或导泻，用生理盐水或弱酸性溶液如食醋100ml加温开水100ml保留灌肠，25%硫酸镁30～60ml导泻，清除肠内积食、积血或其他含氮物质。改善肠道pH值，酸化肠道，如乳果糖30～50ml，以调整剂量至每日2～3次软便为宜； 对不能口服者，可用15%～30%乳果糖溶液灌肠。抑制肠道细菌生长产氨，口服肠道不易吸收的抗菌药物，如新霉素0.5～1.0g，每日3次 (肾功不全者禁用)； 甲硝唑0.2g，每日3～4次。服用促进有益菌制剂或有益菌的生物制剂，如乳果糖等寡糖类为促进肠道有益菌物质； 有益菌活制剂包括双歧杆菌、乳酸杆菌、肠链球菌及优细菌等的制剂，如丽珠肠乐、整肠生等药物，两类物质具有互补作用，能调节宿主肠道微生态平衡，减少氨及内毒素的产生和吸收，防止肝脏进一步损伤。此外，运用降氨药物促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱，如乙酰谷酰胺 (为谷氨酰胺的乙酰化物)、忆诗安 (高纯度醋谷胺注射液)、支链氨基酸等。

　　苏诺(纳洛酮注射液)，有解毒、抗内啡肽的作用，能解除呼吸抑制并使血压升高，用于非阿片类药物中毒、心肺脑复苏及抗休克等均有较好的作用。

　　四、肝肾综合征肝肾综合征多为肝硬化晚期并发症，病死率高。多发生于有效血容量减少之后，包括腹穿放液、剧烈利尿、消化道出血等，表现为显著少尿，尿钠很低，并伴低钠血症。成老师认为病变脏腑由肝脾而传肾，病情进一步恶化，临床以脾肾阳虚多见。辨证分型如下：1. 脾阳虚型证候： 腹胀大如鼓，按之如囊裹水，朝宽暮急，尿少，伴纳呆便溏，形寒怯冷，或见周身发黄而晦暗，舌淡苔白，脉沉弦。

　　治法： 温阳健脾，行气利水。

　　方药： 实脾饮加减。附子10g，干姜10g，茯苓15g，白术15g，厚朴10g，木香10g，玉片15g，木瓜10g，草果10g，车前子30g。

　　2. 肾阳虚型证候： 腹大胀满，入暮尤甚，尿少，伴周身浮肿，尤以下肢为甚，腰膝酸软，畏寒肢冷，面色苍白或晦暗，大便溏薄，舌质淡体胖大，脉沉弱。

　　治法： 温阳化气利水。

　　方药： 真武汤合五苓散加减。附子10g，干姜10g，生姜皮10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，桂枝10g，补骨脂10g，生黄芪30g。

　　联合西医治疗措施，如补充支链氨基酸、凝血因子等改善肝功能； 慎用利尿剂，禁用肾毒性药物，小剂量使用多巴胺2～3μg/(kg·min)，改善肾脏血流灌注； 避免一次快速大量放腹水，适当补充清蛋白，维持一定的血浆胶体渗透压； 扩张血容量，补充白蛋白、血浆及其代用品、全血及自身腹水浓缩回输等，预防肾衰竭； 预防细菌感染，防治内毒素血症； 积极纠正代谢性酸中毒和高钾血症，维持内环境稳定。

　　五、肝性胸水肝性胸水多见于晚期肝硬化伴低白蛋白血症和大量腹水者。以右侧胸腔积液为主，占60%～70%。其发病机理尚未完全明了，可能的原因有： ①肝窦压增高，肝淋巴液增加，淋巴管压力升高，横膈至胸腔的淋巴通路及胸膜小淋巴管破裂； ②横膈存在解剖学异常，膈肌变薄形成小泡，一旦腹压增加，小泡破裂，腹水则进入腹腔； ③横膈有缺陷，致腹水上流。少数有胸水无腹水的患者，是由于胸腔负压，少量腹水通过横膈缺陷被吸入胸膜腔所致； 少量胸水可无临床症状，大量胸水可伴气急和刺激性咳嗽。

　　中医学认为，肝性胸水的病机特点为肝脾肾三脏功能失调，气、血、水停滞腹中，病位在中、上二焦，以上焦为主，因胸阳不振，水湿上泛于肺，停滞胸胁致咳嗽、气喘转侧不利，甚则不能平卧等症状。按中医“悬饮” 辨证，具体分型论治如下：1. 肺气郁滞，饮停胸胁型证候： 胸闷咳嗽，呼吸困难，甚则咳逆气喘息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，舌质淡红苔白腻，脉沉弦或弦滑。

　　治法： 泻肺祛饮，降气平喘。

　　方药： 葶苈大枣泻肺汤加减。葶苈子15g，大枣5枚，车前子30g，桑白皮15g，大腹皮20g，茯苓20g，陈皮10g，清半夏10g，麻黄10g，二丑10g，泽兰10g，黄芩10g。

　　2. 胸阳不振，饮停胸胁型证候： 胸胁支满，咳喘不能平卧，纳少，乏力，口淡不渴，舌质淡红苔白，脉细弦或细弱。

　　治法： 通阳健脾，助以宣肺化饮。

　　方药：苓桂术甘汤加减。茯苓30g，桂枝10g，生白术10g，炙甘草10g，生麻黄10g，葶苈子15g，生黄芪30g，车前子30g，鸡内金10g，防己15g，杏仁10g，制附片6g。

　　成老师在此辨治基础上，配合西医常规治疗措施，取得了较为满意的疗效。重视温阳健脾，宣肺泻肺利水，常用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤化裁 (茯苓30g，桂枝10g，生白术10g，炙甘草10g，生麻黄10g，桑白皮15g，葶苈子15g，生黄芪30g，车前子30g，鸡内金10g，汉防己15g，杏仁10g，制附片10g，大枣5枚)。西医治疗具体方法有利尿、扩容等，必要时可配合“胸腔穿刺术” 排放胸水。