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文|郑寰长按查看作者全部文章 【本文属于知识普及，不能代替医生的诊断】 当你翻开这篇文章，也许是你的宝宝遭遇了黄疸，或者是你在工作中，经常遇到黄疸的宝宝。在新生儿中，黄疸并不罕见。 生理性黄疸 【定义】大约40%的健康的新生儿，总胆红素水平在24小时达到5mg/dl，36小时达到7mg/dl，超过健康成人的1.5mg/dl。[4]  图|郑寰手绘 生理性黄疸为何常见？  【原因1】胎儿在子宫中处于一个相对缺氧的环境，刺激了红细胞的生成，这使得胎儿的组织细胞可以获得足够的氧气。婴儿不仅骨髓（全身骨髓普遍造血）可以造血，肝脾也参与造血。成人在5岁以后，大多数骨的红骨髓转变为黄骨髓，肝脾、淋巴结只在生理需要时参与造血。而在宝宝出生后，面对与宫内相比氧气增加的环境，其体内储备的红细胞被处理，产生胆红素。 【原因2】宝宝的肝脏处理胆红素的能力，还不成熟。 产生的多＋处理的少＝留在血液里的多→表现出黄疸 大多数的黄疸是生理的，是正常的。我们在本文的下半部分会和大家分享黄疸产生的机理和病理性的黄疸。在此之前，我们先来看看： 哺乳顾问的工作范畴 面对黄疸，作为哺乳顾问，我们的工作范畴 1帮助妈妈预防摄入不足型黄疸的发生 【摄入不足型黄疸】新生儿最初3～5 d由于摄入不足，胎粪排出延迟，使得肠肝循环增加，导致其胆红素水平高于正常的新生儿，甚至达到需要干预的标准。[7] 我们需要注意的是: 1.当摄入不足时，可能会使得血浆中的白蛋白减少，胆红素与白蛋白的结合减少； 2.吸吮和食物摄入的不足，使得肠道的蠕动减少。这时结合胆红素在“β葡萄糖醛酸苷酶”的作用下在十二指肠和空肠中重新分解为非结合型胆红素，被肠黏膜吸收到静脉血中，血液中的胆红素浓度增加 3.新生儿肠道中的胎粪含有胆红素，如胎粪排出延迟，可以加重胆红素的回吸收。  图|3D body解剖 （途径：空肠和回肠分支静脉-肠系膜上静脉-肝门静脉） 我们可以做的： （1）确认妈妈喂养的次数是足够的 ，做到了不限次数的按需母乳喂养。在此时，哺乳顾问可以为妈妈提供正确的母乳喂养资讯，帮助妈妈了解正常的母乳喂养模式。 （2）确认孩子的含乳姿势正确。妈妈们也许做到了频繁的哺乳，但是一些情况下，孩子与妈妈乳房的含接不正确，比如婴儿叼着妈妈乳头在吃而不是含住大部分下乳晕进行吸吮，造成孩子的吸吮无效 ，无法从妈妈的乳房中移出乳汁。 （3）当孩子的吸吮存在困难时，比如部分早产儿，建议妈妈除了尝试亲喂以外，挤出乳汁补给，以确保孩子的摄入量。 （4）与妈妈沟通，鼓励妈妈积极与医务人员配合。妈妈除配合医务人员定期测量胆红素值之外，需要学会观察孩子状态，若发现孩子出现无力、喂养不好、嗜睡、呼吸困难、体重增长不好、发烧等情况，及时向医务人员反馈。 （5）发现婴儿确实摄入量不足，并且经过上述哺乳方面的努力无效的情况下，及时和母亲沟通，按医嘱添加补给，哺乳顾问可以和妈妈一起找出合适的添加方法。若母亲方面存在产乳方面的原因，还需积极与母亲的医生配合。 （6）帮助妈妈寻找相关的循证资讯，以理解黄疸和医务人员的诊断、治疗。 （7）对部分妈妈认为新生儿头几天不需要吸吮和进食的观念进行纠正，鼓励新生儿吸吮和进食初乳，帮助胎粪的排出和促进肠道蠕动。 不可以做的： （1）否定医务人员的诊断和治疗； （2）帮妈妈或者诱导妈妈做决定； （3）推荐药物和治疗方法； （4）提供与哺乳管理和咨询无关的其他服务与产品。 2提供给妈妈与母乳有关的黄疸的资讯 在人工喂养的孩子中，新生儿黄疸大约在1个星期内消失，血清胆红素水平在10-14天的时候降低到成人水平。而母乳喂养婴儿中的一部分，血清胆红素水平在产后的数个星期内都可能维持在某个较高值，直到1-2个月之后降低到成人水平。这种黄疸通常在较长时间内存在，孩子健康，生长发育正常，就是我们所知的母乳性黄疸。在40多年前，人们发现了母乳中的某些物质会使得肠道对胆红素的重吸收增加（gartner lee & moscioni,1983,alonso et al 1991)。这种成分在初乳中没有，只在5天后的过渡乳和成熟乳中出现。[1] 母乳性黄疸起因是母乳中的某些物质会抑制肝脏葡萄糖醛酸转移酶的活性，使葡萄糖醛酸苷酶水平增高，血液中的非结合胆红素经过肝肠循环的重吸收增加。那么需要思考的两个问题: 【思考1】人乳让一些孩子的胆红素维持在一定水平，是坏事么？ 1.一项对照研究的结果表明：在早产儿中，血清中胆红素的水平和早产儿得早产儿视网膜病变（ROP）的几率成反比。 2.Gilbert综合征(体质性肝功能不良性黄疸）的患者患心脏病和肿瘤的几率有显著的减少。(Vitek,2002;schwertner,jackson&tolan,1994;hunt et al.,1996;temme et al .,2001) 胆红素的抗氧化作用，是否是母乳喂养的部分孩子在一个相对较长的时间内血清胆红素水平维持在一定的水平的原因，是母乳对孩子的一种保护？ 是母乳延长了婴儿黄疸的时间，还是配方奶人为的缩短了黄疸存在的时间？ 什么才是人类经过几百万年进化后，自然的结果？ 【思考2】在一篇建议中，建议>257 μmol/L(15 mg/dl)时可暂停母乳3d，改人工喂养。而一些医生不这样做。 是否有必要去停母乳来判断是不是母乳性黄疸存在争议。一些医生认为，不需要判断是否是母乳性黄疸。 当停母乳的时候，这一措施看起来似乎是无害的，那么是否需要考虑到人工喂养给孩子造成的风险，乳头混淆的风险，妈妈得乳腺炎的风险，给后续母乳喂养造成困难的风险等？  Alison Stuebe ：不母乳喂养的风险 3帮助妈妈理解引起高胆红素血症原因的多样性，减轻妈妈的心理压力和负担。 我是一条分割线，带你来到胆红素的世界 为了便于大家理解上文所做的分享，我们在下文介绍黄疸的相关常识。 胆红素从哪里来？  图|from < inside="" the="" human="" body=""> 如果你拥有一双浪漫的眼睛，当看到上图，你会以为是巨噬细胞在和红细胞玩壁咚。 图|《匹诺曹》剧照 然而，现实是残酷的，此刻，巨噬细胞要将衰老的红细胞毁灭。 胆红素与黄疸 当红细胞被吞噬，或因为其他原因而溶解，将释放出胆绿素、铁离子、一氧化碳，其中胆绿素还原为胆红素。胆红素在血清中的浓度增加，可在巩膜、黏膜、皮肤及其他组织表现。其中因巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的亲和力，故巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。 图|郑寰手绘，作者很善良：文字恐惧症可以只看图 【案情分析】：红细胞为何而死 1.红细胞有一定的寿命，正常人红细胞寿命为100～130天，新生儿红细胞寿命略短，约为90-110天。衰老后被清除。 2.当妈妈是O型血，宝宝的血型和妈妈的血型不一致。与胎儿血型不合的孕妇，妈妈体内的IgG抗体进入胎儿体内，可引起胎儿红细胞的破坏。第一胎妈妈的IgG抗体产生的原因可以包括：妈妈曾经接受过其他血型的输血；曾经流产，接受过含有A,B血型的胎儿的组织体液等；反复多次小量胎儿血液进入母体，可使得母体致敏。第二胎的妈妈，在分娩时候接触到足量的胎儿红细胞，可产生免疫型抗体。[9] 3.Rh阴性血的妈妈和Rh阳性的宝宝。Rh系统的抗体属于IgG，分子较小，可通过胎盘。如果母亲之前没有接受过Rh阳性血的输血或者未曾生育过，在怀孕早期和中期，胎儿红细胞很少进入母体血液，只有妊娠末期和分娩才有足量的血液进入母体，所以第一胎Rh阳性宝宝很少出现新生儿溶血。若母亲曾接受过Rh阳性血输血，或第二胎，母体内的Rh抗体则可进入胎儿体内引起新生儿溶血。（若Rh阴性母亲生育第一胎后，及时输注特异性抗D免疫球蛋白，中和进入母体的D抗原，以避免母亲致敏，可预防第二胎新生儿溶血的发生）[2] 4.一些常见的遗传性的血红蛋白病：比如镰状细胞贫血、地中海贫血、球形红细胞贫血症等。[3] 5.其他一些可能导致红细胞被破坏的原因。 图|郑寰手绘，作者很善良：文字恐惧症可以只看图 胆红素在血液中，与血液中的白蛋白结合，被运输到肝脏。 图|郑寰手绘，作者很善良：文字恐惧症可以只看图 【案情分析】：在血液里可能遭遇哪些困难呢？ 在这里，如果患者有低白蛋白血症，或摄入严重不足以至于白蛋白减少。可能使得胆红素在血液中的结合受阻。 图|郑寰手绘，作者很善良：文字恐惧症可以只看图 在肝脏中，脂溶性的非结合性胆红素（间接胆红素）在葡萄糖醛酸转移酶的作用下，结合为双葡萄糖醛酸胆红素【结合性胆红素：结合胆红素脂溶性较弱，故易从胆道排出，也易透过肾小球从尿排出（主要是通过粪便排出）。但不易通过细胞膜和血脑屏障，是胆红素解毒的重要方式】，再和胆汁一起，通过胆管排入到十二指肠。 【案情分析】：在肝里面，可能遭遇哪些困难呢？ 1.如果肝细胞处理胆红素的能力下降，或者生成胆红素过多，超过了肝细胞处理胆红素的能力，则已进入肝细胞的胆红素还可返流入血，使血中胆红素水平增高。 2.如果宫内窘迫或出生后窒息，加重缺氧和酸中毒，缺氧使得肝酶活性受抑制，酸中毒可影响非结合胆红素与白蛋白的结合。可能会使得处理能力降低。[9] 3.胆管闭锁，使得胆红素无法通过胆管排入小肠。 4.肝炎时，我们看到肝炎患者皮肤会黄。也就是当发生肝炎时，胆红素的处理能力会降低。 5.其他影响胆红素处理和排出的原因。 医生在担心什么？ 急性胆红素脑病和核黄疸 【急性胆红素脑病】 【依据】高胆红素血症以及典型的神经系统临床表现。 【表现】早期为肌张力减低，嗜睡，尖声哭，吸吮差；之后出现肌张力增高，角弓反张，激惹，发热，惊厥，严重者可以发生死亡。 【核黄疸】 【定义】核黄疸，指的是出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用引起的慢性、永久性损害以及后遗症。 【表现】包括锥体外系运动障碍，感觉神经性听力丧失，眼球运动障碍和牙釉质发育异常。[5] 为什么每个医院的光疗标准不一样？ 出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的光疗参考标准。[5] 然而，国内因黄疸流行病学资料方面的匮乏，缺乏大面积、多中心的流行病学资料，在国内一些医院使用的是另一个光疗参考值 《全国新生儿黄疸与感染学术研讨会纪要（附新生儿黄疸干预推荐方案》 中华儿科杂志 2001.39：184-187 【值得注意的是】： 尽管在胆红素值的方面，有推荐干预的光疗标准和换血标准表。 但是，因为血清胆红素水平对个体的危害受机体状态和内环境等多种因素的影响，不能简单的用一个固定的界值。新生儿血脑脊液屏障的发育过程，胎龄以及日龄越小，出生体质量越低，血清胆红素超过一定限度对新生儿造成脑损害的危险性越大。 比如，足月健康新生儿发生急性胆红素脑病通常要25mg/dl以上，但是低出生体重儿，一些新生儿在10-14mg/dl即可发生急性胆红素脑病。”[5] 家长应从孩子的儿科医生处获得更具体化的建议和指导方案。 【因为黄疸之复杂性，以及个体之差异。以上的文字，帮助哺乳顾问和妈妈了解黄疸，可以更好的理解和配合医生的诊断和治疗，减少医生解释常识的工作量。具体病情，必须根据孩子的个体情况和病情发展，与临床医生商量询问后，谨慎决定。】 说 明 关于妈妈们常问的，服用葡萄糖、饮水退黄是否有用等问题，因为本文更多的是向妈妈和哺乳顾问介绍在预防某些类型黄疸的发生中妈妈和哺乳顾问可以做的事情，并且便于大家理解 ，阐述了黄疸的起因、影响因素。因此不在文中详细说明，大家可以通过查阅文末的参考文献，查询。比如在参考文献[7]中明确反对对无脱水存在的母乳喂养患儿，额外补充水分和葡萄糖，认为对于黄疽的消退毫无益处。关于诊断和治疗，请询问您的儿科医生。 【参考文献】 [1]《breastfeeding and human lactatioin》 [2]《生理学》 人民卫生出版社 [3]《医学遗传学》人民卫生出版社 [4]ABM clinical protocol #22 :Guidelines for management of Jaundice in the breastfeeding infant equal to or greater than 35 weeks’ gestation [5]《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》 中华儿科杂志 2014,52(10):745-748 [6]《全国新生儿黄疸与感染学术研讨会纪要（附新生儿黄疸干预推荐方案》 中华儿科杂志 2001.39：184-187 [7]American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guideline on the Management of Hyperbilirubinemia, read Pediatrics July 2004, 114(1):297-316. [8]Alison Stuebe “the risks of not breastfeeding for mothers and infants” [9]《实用新生儿学》 第四版 关于作者 郑寰，育己讲堂讲师，育人母乳喂养促进中心志愿者，“学习，是一个让人上瘾的爱好。” 育己讲堂 育己，打开父母天赋的盒子 |
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来自： 李青华50w0kse2 > 《宝宝护理》
