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中心静脉穿刺置管是麻醉科医师必须掌握的一项最基本技能，今天让我们一起来回顾一下相关的基本知识吧！ 适应症： 1、术前存在严重创伤、脱水、休克、失血量较大、急性循环功能衰竭等； 2、行较大手术、手术复杂或时间长、预计术中有体液或血液丢失； 3、手术本身可引起血流动力学的显著改变； 4、术中需施行血液稀释或控制性降压； 5、在难以评估尿量情况下（如肾衰竭患者），需置入； 6、中心静脉导管进行容量评估； 7、建立外周静脉通路困难或患者需要迅速补充血容量，而外周不能满足补液需要； 8、术后需长期输液或静脉抗生素治疗，以及全胃肠外营养治疗； 9、需经中心静脉导管植入心脏临时起搏器； 10、需要反复采取血样或临时行血液透析； 11、其他 如预计术中出现空气栓塞发生率较高或需要抽吸气栓等。 禁忌症： （1) 穿刺部位存在感染； （2) 患有上腔静脉综合征，不能行上肢静脉或颈内静脉穿刺置管； （3) 近期安装过起搏器的患者慎用； （4) 凝血功能障碍患者为相对禁忌证。 穿刺部位和并发症： 1、锁骨下静脉的气胸风险较高，但降低了长时间置管的其他的并发症。 2、右颈内静脉穿刺易成功且安全。颈外静脉同样能穿刺置管，而其与胸部大静脉汇合出呈锐角，与颈内静脉相比，略微增加了穿刺进入中心静脉的失败率。 3、左侧颈内静脉穿刺增加了胸腔积液与乳糜胸的风险。 4、股静脉增加了导管相关脓毒症的发生率。 不同中心静脉穿刺入路的相对排名1 中心静脉置管的风险： 感染，败血症，空气栓塞或血栓栓塞，心律失常（提示导管尖端进入右心房或右心室）、血肿，气胸、血胸、胸腔积液、乳糜胸、心脏穿孔、心脏压塞。静脉周围神经或动脉损伤以及血栓形成。 临床意义： 单独测量CVP对心室容积和充盈情况反应有限。尽管CVP过低可显示患者血容量不足，但正常血压或高血压可能还反应患者血容量过多或者心室顺应性差。CVP的监测应该始终考虑到患者和总体的临床表现。中心静脉的压力波形是我们临床工作中所忽略的，现就CVP波形的临床意义做简要分析。 （一）CVP压力波形的组成 CVP主要反映右心房内压的变化，CVP波形一般由正向波a、c、v和负向波x、y共5个波组成（见图1）。 a波 位于ECG的P波之后，反映右心房收缩功能，右心房收缩形成，，房颤时消失，而交界性节律（大炮波）时此波放大。 c波 位于QRS波之后，是由于右心室收缩早期三尖瓣关闭并向右心房突入，而导致右心房压力一过性增高所致。 x波 在c波之后，随着右心室的继续收缩，右心房开始舒张，使右心房压快速下降所致。 v波 位于x波之后，是由于右心房舒张，快速充盈的结果。 y波 位于v波之后，是由于三尖瓣开放，右心房血快速排空所致。 融合波和额外波： 1、P－R间期缩短使a﹑c波融合。 2、心动过速，舒张期缩短——y段缩短，v﹑a波融合。 3、心动过缓，各个波都更清晰，出现分离的x﹑x’段（Fig1），舒张中晚期平台波——h波*（在y段后，a波前，Fig2）。但不应认为每个压力波都有生理意义（很多时候是导管-换能器系统的人工干扰）。 CVP波形对诊断的作用： 房颤：a波消失；c波明显（舒张末期和收缩早期，心房容量更大）仍有v波和y降支。这种心律失常也会导致心电图上R-R间期和左室每搏量改变，心电图和动脉压波形上可见这些改变。（Fig3） 房室分离或结性心律：高大的大炮波（高大的a波），不同于正常舒张摸a波。心室充盈减少会降低动脉压（Fig4）。 室性起搏：心室起搏期间可见到明显的收缩期大炮（1）。房室顺序起搏可使静脉波形恢复正常，并增加动脉压（2）。（Fig5） 三尖瓣返流：三尖瓣返流增加平均CVP，波形出现c-v波宽大而导致x降支减弱，此例中，因为房颤原因看不到a波；取对应心电图R波峰评估右室舒张末压，此时该压力值低于平均CVP（Fig6）。 三尖瓣狭窄：增加平均CVP，舒张期末a波突出，舒张期y段变缓；（图7）。 右室缺血或梗塞： BP低，CVP高于PAWP，a-v波明显。当合并右房梗塞时，舒张末期a波变钝，心排量降低。 心包缩窄：a﹑v波突出，x﹑y段变陡，呈M或W形（Fig8）。舒张早期y段变短，出现舒张中期平台或h波。这种凹陷和平台（也称方根征，见Fig9）是心包缩窄时心室压力波的特征，也可在CVP波形中看到。
心包填塞： CVP波形呈单相，x段明显且变陡，y段缩短甚至消失（Fig10，11）。
临床上是参照大气压来测量和记录压力，因此要准确估计CVP值就必须考虑到呼吸周期中胸腔内或近心脏处压力的改变。 呼吸的影响： 自主呼吸的吸气使胸膜腔，心包腔的压力下降，导致CVP和其它中心血管的压力下降（Fig12）
无论自主呼吸或控制呼吸，在呼末期胸膜腔和心包腔的压力都接近于大气压；应从CVP波形或记录图上读取呼吸末期值（Fig13）。
CVP与左房压（LAP）： 1.正常情况下，平均左房压高于平均右房压，但可以有短暂的逆反，如在a波的波峰（Fig14）。 2.左右房的压力波形有细微的差别。 3.左房a波比右房a波晚20ms。左室等容收缩和二尖瓣关闭（c波）比右心早，所以左房a波和c波趋于融合，没右房清楚。左房压a波明显，右房压v波明显。
CVP与PAWP的关系： PAWP是LAP滞后的（150－200ms）、减弱的反应（Fig15，16）。
参考资料 1， 围术期中心静脉监测专家共识（2014） 2， 摩根临床麻醉学（5版） 3， 米勒麻醉学（七版） 作者：苏文良 中南大学湘雅医学院附属海口医院麻醉科 |
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