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作者：第三军医大学附属西南医院心内科 朱平主治医师 心房颤动 心房颤动（atrial fibrilation）简称房颤，其主要特征是心房丧失了有效的节律，心房发生极不规律地颤动，失去了正常有效的收缩功能，是最常见的心律失常，约占确诊心律失常事件的1/3。房颤在我国的患病率为0.77%，美国为0.4-1%，并且随着年龄增长，发病率明显增加，有报道称超过80岁的人群，AF发病率＞20%/年。房颤的危害主要表现在其心脏内容易形成血栓，并且容易脱落引起脑梗塞，另外，长期房颤可以引起心力衰竭。正因为房颤对于人类健康的巨大危害，美国（AHA）、欧洲(ESC)医学界不断更新了房颤的治疗指南，极大地提高了房颤的诊治水平，然而明枪易躲，暗箭难防，确诊的房颤可防可治，但无症状性房颤却往往让人无从下手，本文将就这一问题进行相关的讨论。 1、无症状性心房颤动的定义 心房颤动的症状多变且无确定性，常见的症状包括：心悸、眩晕、胸部不适、气短等，此外有些病人可能没有任何症状。Israe等通过植入性Holter对房颤患者进行研究发现，38%的患者在房颤发作时无症状， 40%描述症状的时候却是窦性心律。由此可见，房颤发作可无任何症状，同时，房颤患者主述的症状也不一定是房颤发作。因此，难以根据症状确定有无房颤发作，房颤必须依赖心电学检测证实。 无症状性心房颤动，顾名思义是指无临床症状，但通过心电检测方法证实其存在的房颤，又称为沉默性心房颤动，2010 ESC房颤指南指出其通常是患者因为脑血栓或其他原因住院而被发现。 2、无症状性心房颤动的发生率 无症状性心房颤动的发生率目前尚不清楚，主要是因为无症状性房颤的检出率受到人群选择的差异，以及患者的房颤负荷、检测设备和检测时间的影响，文献报告的无症状性房颤发生率为4.0-70.0%。1980年，Camm等对106例75岁以上健康人进行常规心电图和24h Holter检查，发现无症状性房颤的发生率为10.5%。Frykman等对282例持续性房颤患者进行24h Holter检测发现，68%的患者有心悸、眩晕、胸部不适、气短等症状，32%的患者没有任何症状[4]。复律后房颤预防试验(PAFAC)采用每天1次远程心电监测的方法，评估索他洛尔和奎尼丁维持经电复律成功的持续性房颤患者窦律的效果。经平均随访266天，该研究发现41%患者房颤复发，并且其中70%患者是以无症状性房颤形式复发。Jabaudon等研究发现，对无房颤病史的住院缺血性脑卒中患者,连续7天动态心电图检测，其无症状性房颤的检出率为2.1%-5%。由此可见，不同研究人群以及检测方法所得出的无症状性心房颤动发生率大相庭径。 3、无症状性心房颤动的的危害 无症状性房颤不造成的临床症状，那是否由其引起的临床危害也轻微呢？就目前的相关研究结果而言，恐怕是恰恰相反的。Ciaroni等对门诊心电图筛查出的无症状性房颤患者平均随访4.6年，发现26%患者发生脑血管疾病。AFFIRM（房颤心率控制）研究也显示：窦性心律维持组发生脑卒中患者中，57%与恢复窦性心律而停止抗栓治疗有关；该研究基线水平为无症状性房颤患者（12%）在随访3.5年内的死亡率与症状性房颤患者一样。无症状性心房颤动预后分析研究通过对英国临床实践研究数据库进行查询，建立了一个意外发现无症状性房颤患者队列。根据该队列患者年龄、性别、确诊日期（无症状性房颤），随机与无房颤的患者按照1:5的比例进行为期三年的配对研究，共入选9714例无症状性房颤患者，及44024例配对的非房颤患者，平均年龄70.5±10，男性57%，结果发现意外发现的无症状性房颤并非是良性的，其三年脑卒中、心肌梗死、死亡的风险增加。由此可见，无症状性房颤，其危害并不亚于症状性房颤。究其根源，可能在于如何确定患者是否发生房颤或由房颤“真正”恢复窦性心律非常困难，以及由于无症状，这些患者不能得到及时的抗栓治疗，或错误的认为恢复窦性心律而终止抗栓治疗。 4、如何发现无症状性心房颤动 房颤发作具有随机性，并且持续时间不稳定，心电检测时间窗、检测手段势必影响到真实房颤的发生率。无症状性心房颤动常规的心电检测方法包括了常规心电图、24h Holter、远程心电图、心电事件记录仪（EER）、起搏器腔内心电图、院内和家庭心电检测系统、植入性Holter记录仪。Psaty等对5210例65岁以上患者随访3.28年（1次/年心电图检测）发现无症状性房颤发生率为11.8%。Ciaroni等对46例特发性房颤患者随访4.6年（常规心电图检测）发现无症状性房颤发生率为24%。法国的ALFA研究随访了756例心内科门诊房颤患者，采用24h Holter检查定期随访6-12个月，670例有症状(88.6%)，86例(11.4%)为无症状性房颤发作。Pontoppidan等对149例房颤患者射频消融术后随访1年，每3个月进行一次连续7天Holter检测，结果:44%患者存在无症状性房颤发作，而持续性房颤患者无症状性房颤发作达63%。Roche等对65例心悸而24h Holter检测结果为阴性的患者进行连续7d的EER监测发现，31%患者有阵发性房颤发作，其中55%为无症状性房颤发作。滕志涛等研究发现DDD永久心脏起搏器患者术后3个月随访时18例( 38.3%) 出现心房颤动，其中无症状性心房颤动9例，占总心房颤动人数的50%；术后6个月随访时19例( 40.4%) 出现心房颤动，其中无症状性心房颤动10例, 占总心房颤动人数的52.6%。由此，无症状性房颤，患者本身无临床症状提示，不同研究中使用的检测方法、检测时间窗和检测对象不同，造成了其发生率差别很大。总体而言，采用密集的检测频率以及联合多种检测措施可以提高无症状性房颤的检出率。 5、无症状性心房颤动的管理策略 无症状性心房颤动与症状性心房颤动具有类似甚至更高的危害。对房颤高危人群，应积极使用较密集的心电学检测措施和多种心电学检测手段检测，以筛查出潜在的无症状性心房颤动患者。多项研究显示抗心律失常药物维持无症状性房颤患者窦律的效果有限，故仍应强调无症状性心房颤动患者抗凝治疗的重要性，甚至有学者认为“一旦口服华法林即需终身口服华法林”，以降低无症状性房颤引起的栓塞风险。同时，基于DISCERN 房颤研究结果：导管消融治疗使总的心房颤动事件减少，但导管消融使无症状性房颤与症状性房颤间的比值从1.1提高到3.7，对于房颤患者的导管消融术后，在停用抗凝治疗问题上，应三思而后行。另外，长期心室率＞120-130次/分或者每天10%-15%的时间处于快速心室率下的房颤患者会进展为心肌病，无症状性房颤患者因未能及时发现，而长期暴露于快速的心室率之下，发生心动过速性心肌病的危险更高，其控制心室率措施同症状性房颤，即使用地高辛或β-受体阻滞剂控制。 随着AHA、ESC房颤指南的不断更新，在症状性房颤诊疗日趋规范的同时，我们绝不能忽视无症状心房颤动的危害。我们应该首先从观念上认识到无症状性房颤并非良性，具有与症状性房颤相同或更高的栓塞风险，其次从行动上采用更加密集的检测频率以及联合多种检测措施，以筛查潜在的患者，最后从管理上采用甚至比症状性房颤更为严格的节律控制、心率控制和抗凝治疗，从而减少无症状性房颤对人类健康的“暗箭”。 |
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