 萌妹子：大汉，你说我那个脑出血病人频发TIA是不是应该抗栓？ 大汉：是啊。 萌妹子：可是他是脑出血的患者啊？ 大汉：是啊，那还是不要用了。 萌妹子：如果变成脑梗死怎么办呢？ 大汉：那，这样啊，那还是用吧。 萌妹子：说人话！ 大汉说：嘿嘿看你纠结的那样，别急，我马上查资料告诉你……
脑出血患者通常同时存在缺血性卒中危险因素，因此在对这些患者进行卒中二级预防时，又需要给予抗栓治疗。这将使医生面临治疗的尴尬境地，当脑出血遇上脑缺血，我们该向左走，还是向右走？ 一、正在服用抗栓、抗凝药物的患者发生ICH怎么办？ 美国怎么说？（停抗栓药，必要时应用拮抗剂） 欧洲怎么说？（等于没说，可以略过） 中国怎么说？（和美国相似，具有本土特色，着重介绍） 2014年中国脑出血诊治指南： 1、对于华法林钠片等引发脑出血，应立即停药，并快速纠正国INR，如补充维生素K、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物等。2、对新型口服抗凝药物相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物。3、对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗。4、对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。 二、脑出血又同时具有抗栓、抗凝指征者到底给不给治疗？ 美国怎么说？（总结：脑叶出血不建议长期抗栓抗凝，非脑叶出血有明确指征者可以考虑抗栓抗凝） 2015年7月AHA/ASA ICH管理临床指南：（1）非脑叶性ICH患者具有明确抗栓指征时，可以应用抗血小板药物或抗凝药物；（2）症状发生1-4天内且缺乏活动的患者，出血停止后，可皮下给予小剂量低分子量肝素或普通肝素以预防DVT形成；（3）对于症状性DVT或PE（肺栓塞）的ICH患者，可考虑全身性给予抗凝药物或下腔静脉滤器放置；（4）非瓣膜性房颤患者脑叶ICH后，由于复发风险高，建议避免长期服用口服抗凝药物；（5）伴有房颤的患者ICH后，使用新型抗凝剂减少复发风险的有效性尚不清楚； 欧洲怎么说？（无法给出明确建议，研究证据不充足，等于没说） 中国怎么说？（脑叶出血不建议抗栓，非脑叶出血高血栓风险者可以考虑抗栓或抗凝） 2013年华法林抗凝治疗中国专家共识如下： （1）如果患者有原发性颅内出血史不建议长期应用抗栓预防缺血性卒中；（那意思是不给喽？）（2）某些患者如果颅内出血风险低（如深部出血）而血栓风险高，如机械瓣植入术后或房颤CHADS2＞4分患者，可考虑抗凝。应严密监测，降低出血风险。 2014年中国脑出血诊治指南：对易发生深静脉血栓的高危患者（排除凝血功能障碍所致的脑出血患者），证实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险。 三、如果给予抗栓、抗凝，应该出血后多久开始？ 美国怎么说？（建议出血后抗栓1周后；抗凝4周后） 1、2014年AHA缺血性卒中二级预防指南（颅内出血后的抗凝建议） （1）对于发生急性颅内出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后需要恢复或开始接受抗血栓治疗的患者，应用这些治疗的最佳时间尚不明确。但对于大多数患者，于≥1周后开始可能合适。（2）对于出血性脑梗死患者，依据具体临床表现，及进行抗凝治疗的潜在指征，可考虑连续应用抗凝治疗。 2、2015年7月AHA/ASA ICH管理临床指南：抗凝药物相关性ICH患者重新开始口服抗凝药物的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜患者中，至少在4周内避免口服抗凝药物。如果有使用指征，ICH发生后数天可开始阿司匹林单药治疗，但其最佳使用时间尚不清楚。 欧洲怎么说：（何时抗栓无定论；控制出血风险因素后，建议4-8周后抗凝） 2015欧洲心律学会（EHRA）指南：对于颅内出血房颤患者合并卒中、TIA重启抗凝时机，出血及相关风险因素可被治疗者，建议4-8周后优先抗凝；出血及相关风险因素不可被治疗者，不优先抗凝，建议考虑左心耳闭塞。 中国怎么说？（建议出血后抗栓1周后；脑叶出血不建议抗凝；血栓风险高者可以考虑抗凝，何时启动未提及） 2014中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见：在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗栓治疗，建议在发病1周后开始(Ⅱ，B)。 最后，我们来个总结，发现欧洲人最严谨，说了和没说一个niao样，中国人最聪明，大多是抄美国人的： 1、抗血小板聚集治疗与ICH复发。目前尚仅有观察性临床研究，纳入对象为ICH后因缺血性心脑血管病而需行抗血小板聚集治疗的患者；结果显示抗血小板聚集治疗并未增加ICH复发率；仅有个别研究显示脑叶出血后使用阿司匹林后可能增加再次出血风险；抗血小板聚集治疗可降低总体血管事件的发生率；抗血小板聚集治疗启动时机应个体化。 2、抗凝治疗与ICH复发。抗凝治疗出现ICH的风险约为0.2%/年；而停用抗凝治疗的房颤患者中发生缺血性卒中的风险约为4%~18%/年；是否重新启动抗凝治疗取决于随后发生动脉或静脉血栓栓塞的风险、ICH复发风险及患者整体状况，须个体化；房颤致缺血和出血卒中的风险评估可以根据CHADS2和HAS-BLED评分来进一步确定；新型抗凝药物（达比加群、利伐他班或阿哌沙班）比华法林具有更低ICH的风险，但其在ICH后作为华法林替代用药的效果尚需进一步观察。 3、抗栓治疗、微出血（CMBs）和 ICH。缺血性卒中/TIA的患者出现CMBs的比例较高：18%~68%；抗栓治疗是否加重CMBs仍有争议，总体倾向于CMBs的出现增加抗栓相关性ICH的发生风险，尤其当出血位于脑叶和CMBs ≥ 5 时；最近的荟萃分析发现CMBs增加了亚裔人群ICH的风险；CMBs似乎增加了溶栓后症状性ICH的风险。
大汉：萌妹子，我讲了这么多，你到底听懂了没，你跟我说说脑出血后怎么抗栓抗凝？ 萌妹子：靠近点，我有绝招告诉你。 大汉：啥绝招？快说。 萌妹子：听主任的…… |
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