NCCN膀胱癌临床实践指南2017.2版（3）

好消息：

目前指南解读已经完成32个癌种最新NCCN临床实践指南的编译，计划在5月1日之前完成NCCN官方网站所有其他癌种临床实践指南以及部分姑息支持治疗指南的编译，同时我们将长期坚持更新！有意获取中文指南电子版的同行，可加黄医生个人微信号30842121，我们将以PDF格式通过电子邮箱发送。考虑编译者团队在工作之余付出的大量辛苦工作，我们将向每位订制者收取360元（32个已编 18 个在编，合计50个指南），敬请大家理解和支持！

已编32个（马上推送）

在编18个（5月1日推送）

目录

---

膀胱/尿路上皮癌成像原则

（BL-A） 

没有适用于所有患者的单独随访计划。随访频率和持续时间应根据患者要求进行个性化，在患者和医师共同决策后，随访时间可延长5年以上。

非肌层浸润膀胱癌（NMIBC,Non-Muscle Invasive Bladder Cancer)

胸部成像

●分期：

非侵袭性病变的初始分期可能无需进行胸部成像检查。

●NMIBC的随访：

不推荐常规进行胸部成像检查。⁷

腹部和盆腔成像：

●分期：

CT尿路造影(CTU，CT urography ) (使用或不使用静脉对比剂排泄性造影的腹部和盆腔CT)。

MR尿路造影(MRU，MR urography )可用于肾功能不良或碘对比剂过敏但GFR> 30且无急性肾功能衰竭的患者。可通过不使用钆对比剂的初始图像和T2图像评估上尿路。对斑块状或非阻塞性病变和转移性病变的敏感性降低。

可结合肾脏超声(US)或非增强CT用于不能使用碘或钆对比剂的患者的逆行评估。

输尿管镜检查

考虑：对于无蒂或高级别病变肿瘤，可行使用或不使用静脉对比剂的盆腔MR进行局部分期。

除CTU外，可行盆腔MR。

有早期数据表明T2和弥散加权图像可能有助于局部分期，如果肾功能不允许使用对比剂，可行盆腔非增强MR。^8,9

●NMIBC的随访：(见BL-E)

基线时行上尿路（CTU、MRU、或CT或超声逆行尿路造影）和腹部/盆腔成像检查。对于高风险患者，在12个月后复查上尿路影像检查，以后每隔1-2年复查直至10年。

可疑骨转移的评估

●对于骨转移可能行不大的患者，一般不推荐行骨成像检查。

神经/脑成像^1,11

●分期

一般不推荐行脑MRI。

肌层浸润性膀胱癌

胸部影像检查

●对于早期病变可行胸部正位和侧位平片。如果发现异常行胸部CT。

●分期：¹

胸部正位和侧位X线检查，或

对于胸部X线检查不明确或有异常发现或选择性的高危患者，行胸部非增强CT。对于行腹部和盆腔成像检查的患者可考虑同时行胸部增强CT。²

PET/ CT可能对T2（肌层受侵病变）和≥cT3病变的患者有益（2B类推荐）。如果行PET-CT，也应包括腹部和盆腔。^3-6 PET / CT不能用于描述上尿路的解剖。

●膀胱切除术后或未行膀胱切除术后的随访(See BL-E)

胸部正位和侧位X线检查，或

对于胸部X线检查不明确或有异常发现的患者，行使用静脉对比剂的胸部增强CT。

如果不能使用静脉对比剂，可行胸部非增强CT。

对于还需要行腹部和盆腔成像检查的患者，考虑在一次检查的同时行胸部CT检查。

PET/ CT可能对既往没有做过PET-CT或可疑转移的选择性患者有益（2B类推荐）。如果行PET-CT，也应包括腹部和盆腔。PET / CT不能用于描述上尿路的解剖。

●cT4b 的随访(见BL-E) 和转移性病变：

胸部正位和侧位X线检查，或

对于行使用静脉对比剂的胸部增强CT（首选）或当胸部X线检查不明确或有异常发现时行使用静脉对比剂的胸部增强CT。

如果不能使用静脉对比剂，可行胸部非增强CT。

对于还需要行腹部和盆腔成像检查的患者，考虑在一次检查的同时行胸部CT检查

PET/ CT可用于既往没有做过PET-CT或可疑转移的高危患者（2B类推荐）。在某些特定的患者，PET/CT也可用于引导活检。PET / CT不能用于描述上尿路的解剖。

腹部和盆腔成像

●分期：

CT尿路造影 (使用或不使用静脉对比剂排泄性造影的腹部和盆腔CT)。¹⁰

MR尿路造影可用于肾功能不良或碘对比剂过敏但GFR> 30且无急性肾功能衰竭的患者。

肾脏超声(US)或非增强的CT（特别是不能行PET-CT的）可用于不能使用碘或钆对比剂的患者，进行逆行评估。

输尿管镜检查

PET/ CT可能对病变≥cT2和可能改变治疗方案的 ≥cT3病变的选择性患者有益（2B类推荐）。⁷ PET / CT不能用于描述上尿路的解剖。

如果初始评估时未做过，行使用静脉对比剂的腹部和盆腔CT或MRI。

使用或不使用静脉对比剂的盆腔MR用于局部分期

除CTU外，可行盆腔MR。

如果存在使用对比剂的禁忌，也可行非增强的盆腔MRI。⁷

●随访 (见BL-E)：

对于既往做过上尿路和腹部/盆腔成像的，前2年每3-6个月复查一次。然后每年复查一次腹部/盆腔成像直至5年或根据临床指示5年以上。

PET/ CT可用于既往没有做过或可疑转移的高危患者（2B类推荐）。在某些特定的患者，PET/CT也可用于引导活检。PET / CT不能用于描述上尿路的解剖。

可疑骨转移的评估

●对于有症状、高危患者或实验室检查指标有骨转移征象的患者，可行PET/CT（2B类推荐）或骨扫描。PET/CT也可考虑用于可疑或既往提示骨外其它部位转移的患者。

神经/脑成像^1,11

●分期

使用或不使用静脉对比剂的脑MRI仅推荐用于有症状或选择性的“高危”患者。

使用静脉对比剂的增强CT仅考虑用于不能行MRI (非MRI兼容的心脏起搏器、植入物或异物、终末期肾脏疾病)的有症状患者。

上尿路（肾盂和输尿管尿路上皮癌）¹²

●≤T1病变的分期和随访（见非肌层浸润膀胱癌的建议）

●≥T2病变的分期和随访（见肌层浸润性膀胱癌的建议）

前列腺尿路上皮癌/原发性尿道癌

●分期：

胸部正位和侧位X线检查。

对于胸部X线检查不明确或有异常发现或病变≥T1的高危患者，可行胸部CT。

对于有高危因素的T1病变或病变≥T2的患者考虑行腹部CT或MRI。¹³

使用或不使用静脉对比剂的盆腔MR用于局部分期。

●如果是前列腺尿路上皮癌，行额外的分期检查

上尿路和集合系统的成像。

CT尿路造影(使用和不使用静脉对比剂排泄性造影的腹部和盆腔CT)。

MR尿路造影可用于肾功能不良或碘对比剂过敏但GFR> 30且无急性肾功能衰竭的患者。

输尿管镜检查

可结合肾脏超声(US)或非增强CT用于不能使用碘或钆对比剂的患者的逆行评估。

●如果是男性非前列腺的尿道原发癌或女性尿道癌，行额外的分期检查：

可触及肿大的腹股沟淋巴结：

可触及淋巴结的活检。

如果既往没有做过，行胸部、腹部和盆腔CT用于额外分期。

●随访：

低危的T1 或<T1的病变

前1-2年的随访

-使用和不使用静脉对比剂的盆腔MRI或CT。

高危的T1或≥T2：

可根据高危因素考虑更长时间的随访；前2年每3-6个月复查，然后每年1次。

-如先前讨论的，胸部X线检查和/或胸部CT。

-腹部和盆腔增强和非增强的MRI或CT成像。

参考文献

1.Shinagare AB, Ramaiya RH, Jagannathan JP, etal. Metastatic pattern of bladder cancer: correlation with the characteristics of the primary tumor. AJR Am J Roentgenol 2011;196:117–122.

2.Witjes JA, Compérat E, Cowan NC, etal. EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer: summary of the 2013 guidelines. Eur Urol 2014;65:778–792.

3.Kollberg P, Almquist H, Bl?ckberg M, etal [18F]Fluorodeoxyglucose – positron emission tomography/computed tomography improves staging in patients with high-risk muscle-invasive bladder cancer scheduled for radical cystectomy. Scand J Urol 2015;49:1–6.

4.Goodfellow H, Viney Z, Hughes P, etal. Role of fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG PET)-computed tomography (CT) in the staging of bladder cancer. BJU Int 2014;114:389–395.

5.Lu YY, Chen JH, Liang JA, etal. Clinical value of FDG PET or PET/CT in urinary bladder cancer: A systematic review and meta-analysis. Eur J of Radiol 2012;81:2411–2416.

6.Kibel AS, Dehdashti F, Katz MD, etal. Prospective study of [18F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography for staging of muscle-invasive bladder carcinoma. J Clin Oncol 2009;27:4314–4320.

7.Leyendecker JR, Clingan MJ, Eberhardt SC, etal; Expert Panel on Urologic Imaging. ACR Appropriateness Criteria? post-treatment surveillance of bladder cancer [online publication]. Reston, VA: American College of Radiology (ACR); 2014.

8.Tekes A, Kamel I, Imam K, etal. Dynamic MRI of bladder cancer: evaluation of staging accuracy. AJR Am J Roentgenol 2005;184:121–127.

9.Wu LM, Chen XX, Xu JR, etal. Clinical value of T2-weighted imaging combined with diffusion-weighted imaging in preoperative T staging of urinary bladder cancer: a large-scale, multiobserver prospective study on 3.0-T MRI. Acad Radiol 2013;20:939–946.

10.Zhang J, Gerst S, Lefkowitz RA, etal. Imaging of bladder cancer. Radiol Clin North Am 2007;45:183-205.

11.Anderson TS, Regine WF, Kryscio R, etal. Neurologic complications of bladder carcinoma: A review of 359 cases. Cancer 2003;97:2267– 2272.

12.Rouprêt M, Babjuk M, Compérat E, etal. European guidelines on upper tract urothelial carcinomas: 2013 update. Eur Urol 2013;63:1059– 1071.

13.Gakis G, Witjes JA, Compérat E, etal. EAU guidelines on primary urethral carcinoma. Eur Urol 2013;64:823–830.

---

手术治疗原则(BL-B)

用于分期目的的经尿道膀胱肿瘤切除(TURBT,Transurethral Resection of the Bladder Tumor）

●切除标本包含充分的肌层

对于提示低级别的Ta病变，肌层可考虑省略。

疑似或已知为原位癌的病例

乳头样肿瘤附近区域的活检

可以考虑前列腺尿道部位的活检

乳头样肿瘤（可能为非肌层浸润）

如存在下述情况，需早期行重复TURBT（reTUR-Bt，6周以内）

–初次电切肿瘤切除不完全

–高级别肿瘤的初始标本中未包含肌层

–多发或较大肿瘤

–所有T1期肿瘤

–选择性高级别Ta期肿瘤，特别是如果标本中未包含肌层

无蒂或呈侵袭性表现肿瘤的经尿道切除（可能为肌层浸润性肿瘤），重复

如存在下述情况，行重复TURBT

–高级别肿瘤的术后标本中未包含肌层组织

–所有T1期肿瘤

–初次电切结果无法实现准确分期/风险分级可能导致治疗选择误判

–肿瘤切除不完全和考虑采用保留膀胱的三联治疗方案

●蓝光膀胱镜检查可能有助于辨别常规膀胱镜无法识别的病变

●如果是NMIBC并且不考虑膀胱穿孔，在24小时内立即进行术后膀胱灌注化疗。

膀胱灌注化疗最常用的选择是丝裂霉素。

用于治疗目的的TURBT/最大TURBT

●是cT2、 cT3和cT4a期肿瘤的初始治疗选择。

●最大经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)，序贯同步化放疗（保留膀胱的三联治疗方案）通常用于较小的孤立性肿瘤、淋巴结阴性、非原位癌、无肿瘤相关性肾积水和治疗前膀胱功能良好的患者。

●单纯TURBT可考虑用于非膀胱切除术候选者。

●肉眼和镜下完全切除的TURBT与改善患者预后相关。

经尿道前列腺切除术（TURP）

●TURP是病理为导管/腺泡或前列腺尿道部的前列腺尿路上皮癌的初始治疗选择。

●推荐术后膀胱灌注卡介苗（见膀胱内治疗原则）。

尿道肿瘤的经尿道切除术（TUR）

●TUR是尿道原发Tis, Ta, T1期肿瘤的初始治疗选择。

●先前接受过根治性膀胱切除术或皮肤转移的患者应考虑行全尿道切除术。

●推荐术后行尿道内治疗（见膀胱内治疗原则）。

部分膀胱切除术

●部分膀胱切除术是位置可通过节段切除获得足够切缘的孤立性cT2期肌层浸润性膀胱癌的一种保留膀胱的治疗方式。

●随机活检未发现原位癌

●应给予顺铂为基础的新辅助联合化疗。

●同期行双侧盆腔淋巴结清扫，且范围至少包含髂总、髂内、髂外、闭孔淋巴结。

根治性膀胱切除术/膀胱前列腺切除术

●根治性膀胱切除术通常用于高级别cT1期非肌层浸润膀胱癌治疗后残留的患者或重新切除的肌层浸润性膀胱癌患者。

●如果没有接受其它治疗，膀胱切除术应在诊断后3个月内完成。

●根治性膀胱切除术是cT2, cT3和cT4a期肿瘤的初始治疗选择。对初始治疗有反应，经严格筛选的cT4b期肿瘤患者可能是膀胱切除术的适应症。

●应给予顺铂为基础的新辅助联合化疗。对于不能接受新辅助化疗的患者，单纯行根治性膀胱切除术是一种选择。

●同期行双侧盆腔淋巴结清扫，且范围至少包含髂总、髂内、髂外和闭孔淋巴结。

根治性肾输尿管切除术联合膀胱切除

●根治性肾输尿管切除术联合膀胱切除是非转移性高级别上生殖泌尿道肿瘤的初始治疗选择。

●上生殖泌尿道尿路上皮癌，强烈建议术后立即考虑给予单剂量膀胱灌注化疗，随机试验显示可以降低膀胱内复发。膀胱灌注化疗最常用的选择是丝裂霉素。

●对于选择性的高级别肿瘤患者应考虑给予新辅助化疗。

尿道切除术

●位于尿道球部的男性T2期原发性尿道癌患者可行联合或不联合膀胱前列腺切除术的尿道切除术。

●位于尿道悬垂部的男性T2期原发性尿道癌患者可行远端尿道切除术。或者，可考虑行阴茎部分切除术。对于复发的患者，可能需要行阴茎全切除。

●女性T2期原发性尿道癌患者可行尿道切除术联合膀胱切除术。

●应考虑给予新辅助化疗（2B类推荐）或化放疗。

●对于某些选择性患者，远端尿道切除术可能还需要联合腹股沟淋巴结清扫。

●对于某些选择性患者，全尿道切除可能还需要联合腹股沟淋巴结清扫。

区域性淋巴结清扫

●对于高级别上GU肿瘤患者建议行区域性淋巴结清扫。

●左侧肾盂、输尿管上段和输尿管中段肿瘤。

腹股沟淋巴结清扫范围至少包含从肾门到主动脉分叉的主动脉旁淋巴结。

对于大部分的输尿管中段肿瘤，淋巴结清扫范围还应包括髂总、髂外、闭孔和下腹淋巴结。

●右侧肾盂、输尿管上段和输尿管中段肿瘤。

腹股沟淋巴结清扫范围至少包含从肾门到主动脉分叉的主动脉旁淋巴结。

对于大部分的输尿管中段肿瘤，淋巴结清扫范围还应包括髂总、髂外、闭孔和下腹淋巴结。

●输尿管远端肿瘤

应进行区域性淋巴结清扫，范围至少包括髂总、髂外、闭孔和下腹淋巴结

盆腔廓清术 (2B类推荐)

●盆腔廓清术是女性≥T2期原发性尿道癌患者的治疗选择。

●对于≥T3期的肿瘤患者可考虑行髂腹股沟淋巴结清扫和/或化放疗。

---

（转载请联系公众号'指南解读'黄医生个人微信号：30842121）