《娄绍昆经方医话》“方证和治法”

《经方》杂志

       第20170413期

                             

娄 绍 昆 经 方 医 话

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作者/ 娄绍昆（整理：娄莘杉）

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在原始人那里，治法不是一个抽象的概念，而是具体可见的，如汗、吐、下、利等等。在最初的药证方证出现的同时，就已经包含有治疗方法。因此，古人有“方者法也”一说。

上古先人是群居的，一般50~70人生活在一起，形成自然的部落，他们在采集果实，块茎等野生植物充饥的时候，如果吃了大黄的根茎，就会发生集体腹泻，因此知道大黄具有泻下的作用是不必言喻的事。在这误食出现腹泻的过程中，某人的发热、腹痛、腹胀、便秘却歪打正着，因祸得福而得以治愈，这也是时常会发生的事情。开始的时候可能不在意，久而久之部落中的人们都就会形成经验。一、大黄不可食用；二、大黄可以治疗发热、腹痛、腹胀、便秘等症状。我想这就是药证形成的原生态。

桂枝、肉桂是香料，也有误食过多而发汗不止的机会，因此知道群居的上古先人很容易知道，桂枝具有发汗的作用。当然也会有人因为多食桂枝发汗而治愈了发热、恶寒、头痛或心悸、心慌的病痛的可能。久而久之部落中的人们都就会形成经验。一、桂枝不可多食；二、桂枝可以治愈发热、恶寒、头痛或心悸心慌等症状。

吐法和催吐药的发现，以及催吐药证的形成也可以如此类推。

因此“汗吐下”与“可与不可”是伴随着大黄、桂枝等药物与药证的发现而同时被先人所接受。由于汗吐下的治疗效果明显，就自然而然地成为上古先民诊治疾病的普遍使用方法。随着麻黄、芒硝等药物的发现，汗吐下的经验也逐渐得以丰富，疗效也较为明显，譬如金元时代的张子和就以“汗吐下”闻名于世的。一直延续到现在“汗、下”还是中医药学诊治疾病的最为核心的方法。在上古时代，随着“汗吐下”的广泛使用，其误治的机会也大量的增多。于是“汗吐下”与“可与不可”自然成为使用药物诊治时的第一要义。《伤寒论》中大量有关汗吐下不当而误治的记载，就是上古时代医疗生态的真实记录。正如徐灵胎在《伤寒类方·自序》所说的那样：“不知此书非仲景依经立方之书也，乃救误之书也。”

在漫长的历史演变过程中，先人们在觅食中发现甘草的甜味。这就揭开了单味药迈向两味以及两味以上药物组合使用的契机。因为甘草的加入可以减轻大黄、桂枝、麻黄等药物的苦味、辣味、涩味。总之，甘草在《伤寒论》从药到方的过程中的作用是不可低估的。用甘草配合成汤方，它在不改变治疗目标的基础上使人容易下咽，同时又能缓和主药的烈性，使服药更为安全。如桂枝甘草汤、甘草麻黄汤、大黄甘草汤由于甘草与诸药的拮抗作用，因此其发汗、泻下作用，比起单味的桂枝、麻黄、大黄的发汗与泻下作用就变得可以控制了。正像远田裕正所说的那样：甘草的使用“可以说是汤方形成过程的第一原则”。

由此可见，最初发现的几味药物与它们之间的简单组合，以及伴随出现的“汗吐下”与“可与不可”的治法，基本形成前经方时代诊治体系的雏形。

不可汗吐下的病症，可能开始的时候只知道禁止，不知道如何诊治。经过长期的摸索，渐渐地寻找到利尿的方法来治疗，这就是后来的“和”法。“利尿”具体可见，如被日本汉方家远田裕正认为具有中度利尿作用的小柴胡汤，曾经命名为“三禁汤”，三禁汤，是因为它所主的证候，一禁发汗，二禁泻下，三禁催吐而得名，我们可以从中可以窥见其端倪。

再后来先人们发现有的严重脱水的病症，如宋本第111条：“……阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥……。”它们既不可汗吐下，也不宜直接利水。如宋本第59条：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。”开始没有更好的治法是“勿治之”，被动地期待机体自我恢复，自我恢复与否的标志就是小便利和不利，如果“得小便利，必自愈”。后来渐渐地知道还存在全身津液不足的状态，可以使用甘草干姜汤类方（四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤等等）和芍药甘草汤类方（芍药甘草附子汤、桂枝加芍药汤、小建中汤、真武汤、附子汤等等）分别进行截断水液的流失或直接补充水液以达到蓄水的目的，治疗顺利的话，也会出现小便利而愈的间接利水的结果。这些病症后人用四神归类的时候，定为“玄武”，再后来用六经整理的时候把它归属于三阴病。

上叙两种利水的方法，就是应对“不可”汗吐下而渐渐产生的，在前经方时代可能已经在医生群中普遍使用。因此当王叔和整理《伤寒论》的时候，特地加上一个汗、吐、下的“可”与“不可”的章节。这个章节在宋本伤寒论卷7、8、9、10;玉函卷五、六均有“可与不可”王叔和在其前面有一段小序。

“夫以为疾病至急，仓卒寻按，要者难得，故重集诸可与不可方治，比之三阴三阳篇中，此易见也。又时有不止是三阴三阳，出在诸可与不可中也。”钱超尘在《伤寒论文献通考》中认定：这个“可”与“不可”的章节成于王叔和。

我从这一段小序中读出了以下一点感悟：在《伤寒论》成书之前，前经方医学就已经成系统地存在，这就是“汗、吐、下的‘可’与‘不可’”的治法系统，当时所有的条文都是依照这个系统分门序列。医生们临床上也已经习惯这样地去查询条文中的方剂的治疗目标。《伤寒论》成书后，整理者用六经系统代替了原来的“汗、吐、下的‘可’与‘不可’”治法系统，把原有的或新添的条文重新进行了分类。当王叔和整理《伤寒论》的时候，他觉得六经系统虽然不错，但是对于一般医生来讲这个新生事物过于陌生。“疾病至急”之际，经常会出现“仓卒寻按，要者难得”的现象，为了医生们的检索的方便，因此王叔和“重集诸可与不可方治”这一章，作为临床手册放置在《伤寒论》中，以供医生们翻阅和查看。有一些在六经分类中还处于灰色地带的方证条文，反而更容易在‘可’与‘不可’治法系统中寻找到它们。

人类总是不满足于知其然不知其所以然的技术性的东西，往往是用神话，鬼神、图腾等等来进行解释。古代的巫医就是这样，一边从方证辨证办法来治病，一边举行种种祭拜的仪式。这一用神话，鬼神、图腾等等解释方证解释治法的方法，也表现在以青龙、白虎、朱雀、玄武四神的名称分别去命名青龙汤、白虎汤、十枣汤、真武汤这一件事情上。后来整理者用六经分类来构建《伤寒论》的时候，就有意无意地淡化了青龙、白虎、朱雀、玄武四神的定位。在现存的所有《伤寒论》版本中，青龙、白虎、朱雀、玄武四神所命名的方剂，只剩下青龙、白虎、玄武（真武）三个了。这不仅仅是少了一个方剂的问题，而是记录一个已有的治法系统退出经方医学的历史遗迹。

以上汗、吐、下的“可”与“不可”，讲来讲去都讲水液的调节。古人研究《伤寒论》有没有类似的说法呢？大家就很快就会想起了清代伤寒名家陈修园在《医学三字经》讲到了这个问题。他说：“长沙论, 叹高坚；存津液, 是真诠”。《伤寒论浅注》中,陈氏通过注释的方式,委婉陈述对“存津液为治伤寒之要”的发挥。因为他没有更深入把自己的见解进行系统地阐述，如此卓越的医学观点最后也以未完成时存世。

远田裕正认为汗、下（吐）、利，是人类个体的三种基本生体反应，它们之间对于排水的总量方面还存在协同的背反关系。（《日东医会誌》23卷2号51页1972年）这一点《内经》里对于夏天多汗而尿少，冬日少汗而尿多也早已做个论叙。不过远田裕正在进一步研究其协同的背反关系时，明确地指出：发汗可以止泻、缩尿；泻下可以止汗、缩尿；利尿可以止汗、止泻。我们可以在《伤寒杂病论》的条文和临床经验中寻找到大量的佐证。如葛根汤、麻黄汤、桂枝汤可以缩尿，可以止利；五苓散可以止汗、止利；大承气汤、调胃承气汤可以止汗、减尿等等。