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【骨科康复与评估】周围神经损伤康复进展

2017-04-17  天道酬勤...



周围神经损伤在临床上极为常见。尽管周围神经修复技术已有了长足的进步,如精细的显微外科技术、术中采用组织化学或免疫组化进行运动和感觉功能束定位等,但即使是新鲜、清洁的周围神经断裂伤,及时采用先进的显微外科技术进行修复,通常也不可能获得完全再生,功能也往往不能完全恢复;而长时间的感觉或运动的缺失将引起肌肉萎缩、关节挛缩畸形等。早期有效的综合康复治疗可以促进受损神经再生、保持肌肉质量、迎接神经再支配,促进运动功能与感觉功能的恢复,解除心理障碍等,最终改善患者的生活与工作能力,提高生活质量。

1:神经修复与再生

 

(一)康复分期及目标

1.急性期(伤后或术后0-4周)重点是采取适度的制动措施,减少神经缝接部位的张力或防止神经牵拉导致损伤加重,促进损伤组织愈合,预防各种并发症,为神经损伤修复创造条件。

2.恢复期 (伤后或术后4周以后)此期康复目的在于促进神经再生、防止肌肉萎缩、增强肌力、预防粘连、挛缩和激发畸形、改善感觉功能、提高生活质量,恢复期的长短因损伤的部位、程度不用而异。

3.平台期 指神经恢复已经停止,存留有明显的功能障碍,康复重点是防止畸形,功能训练,功能代偿及功能重建。

2:尺神经损伤后爪形手

 

(二)康复治疗方案

1.固定制动:周围神经损伤急性期,发生肢体感觉运动功能障碍后立即选择适宜的固定方法,以减轻受损神经张力,避免牵拉,预防突然的关节活动而引至神经缝合口断裂。

2.运动训练

急性期不影响受损神经张力的关节(或未被制动的关节)即可开始被动活动。当肿胀、疼痛、炎症反应明显时,在不影响外科治疗效果及不牵拉受损神经的基础上,在早期也可进行从轻运动量开始活动。早期的被动运动,可以预防挛缩导致的功能障碍。

3.增强肌力训练(伤后3-4周后)

1)等长运动:最简单而又有效增强肌力训练方法

2)等张运动:向心性、离心性等张运动

3)肌肉功能的再训练:在麻痹的急性期肌力在0-2级时进行肌肉机能再训练,与被动运动方法相似,但强调下意识地传到中枢里的肌肉训练的感觉

4)辅助的主动运动:当肌力恢复到克服自身重力可行关节活动时,应开始协助下行主动运动,协助力应随着患者肌力变化而变化。

5)主动运动:患者肌力恢复到3级时开始主动运动。

6)抗阻力主动运动:肌力恢复到4-5级时,可利用徒手、滑车、重物等进行锻炼。

3:等长运动


4:作业治疗中的抗阻训练

 

4.物理治疗

温热疗法 (短波、微波透热疗法,消除炎症、促进水肿吸收,有利于神经再生,热敷、蜡疗、红外线照射等改善局部血液循环、缓解疼痛、松解粘连,治疗时注意温度适宜,避免烫伤)

激光疗法(氦-氖激光或半导体激光照烧病损部位或沿神经走向取穴位照射,促进神经再生)

水疗法(温水浴、旋涡浴,可以缓解肌肉紧张、促进局部循环、松解粘连。可以在水中行主动、被动运动,水的阻力可以降低运动速度,防止运动损伤,水的浮力可以有助于瘫痪肌肉的运动)

低频电疗(属于被动运动,在恢复主动运动之前都应该做,选择损伤神经支配区域的肌肉2-3块,顺序进行运动点刺激)

5:低频电治疗         


6:作业治疗


5.中医疗法:针灸、按摩

6.日常生活活动训练

7.作业治疗:比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。

8.感觉功能的康复

周围神经损伤后,由于髓鞘的不成熟,感觉传导减慢,以及神经末梢的排列错误,阻碍了许多新生的轴突芽长入原来的髓鞘内。因而出现了非正常感觉和某些部位的感觉缺失。

1)局部麻木感、灼痛:药物(镇静、镇痛药)、交感神经节封闭、物理治疗(TENS、干扰电疗法、超声波疗法、激光照射等)

2)感觉过敏:脱敏疗法。一是教育病人使用敏感区,二是在敏感区逐渐增加刺激。

3)感觉丧失:在促进神经再生的治疗基础上,采用感觉重建方法治疗。

9.心理康复:采用医学教育、心理咨询、集体治疗、病人师范等方式消除或减轻患者的心理障碍,积极发挥其主观能动性,积极进行康复治疗。

7:集体治疗


10.干细胞治疗: 干细胞移植对于治疗神经系统疾病,尤其是周围神经系统疾病的康复方面,具有潜在的应用前景。

11.高压氧治疗。

12.基因治疗:基因治疗技术是提供神经营养因子的良好工具,它可以将重要的神经再生基因提供给受损部位,促进神经生长。关于神经生长因子(NGF)在周围神经受损后促进再生和修复中的作用已被认可。

 

(三)患者的再教育

首先要病人意识到单靠医师和治疗师不能使受伤的肢体完全恢复功能,病人应积极主动参与治疗。注意保护患者无感觉部位,避免烫伤、刀割伤等。

 

(四)预防并发症

(1)肿胀:由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致,是创伤后必然出现的组织反应。预防措施:抬高患肢、向心性按摩和被动运动、气压疗法、热疗、高频透热疗法、低中频电、弹力绷带压迫等。

(2)挛缩:重点在于预防,可采用下述方法治疗:被动运动和牵伸手法、器械锻炼和牵引、主动运动  用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器或徒手体操、矫形器、关节松动术、物理治疗温热疗法、直流电碘离子、透明质酸酶导入等。



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