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胃手术后淋巴漏和乳糜漏原因及防治
曹 晖，赵恩昊 中国实用外科杂志2017,37(4):355-358
淋巴漏和乳糜漏是胃手术后的并发症之一，主要由于区域淋巴循环途径被破坏引起淋巴液外漏所引起，术中未能正确地处理离断的淋巴管造成医源性损伤是重要的原因之一，也是预防淋巴漏和乳糜漏的重点。非手术治疗在淋巴漏和乳糜漏的治疗中成为首选，严格的饮食控制、保持引流通畅、纠正贫血和低蛋白血症、给予全肠外营养和生长抑素是治疗的关键。手术治疗则主要用于保守治疗失败的病人，确切地结扎或缝扎淋巴管漏口才能确保手术的成功。介入治疗和腹腔镜手术用于淋巴漏和乳糜漏将成为有益的尝试和探索。
作者单位：上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科，上海200127 通信作者：曹晖，E-mail：caohuishcn@hotmail.com
在严格意义上，淋巴漏和乳糜漏的概念存在一定的差别。前者是由于毛细淋巴管远端破裂或损伤造成的渗漏，淋巴液的性状为浆液性或淡黄色液体，不含乳糜，其甘油三酯含量与血清几乎一致；后者的破裂部位则靠近乳糜池，淋巴液呈乳糜样的白色液体，甘油三酯含量明显升高［1］。对于胃手术，尤其是胃癌根治术中，由于胃周区域淋巴结的部位更加靠近乳糜池，同时手术对于远端血管和淋巴管的结扎更确切，所以乳糜漏的发生率更高。目前，胃手术后淋巴漏和（或）乳糜漏的定义缺乏公认的国际标准，国内大多数学者认为应按文献［2］标准：（1）腹腔引流量>200 mL/d，持续时间>7 d。（2）引流液为非血性且淀粉酶和胆红素测定值正常，同时排除出血、胆瘘、肠瘘或胰瘘等其他并发症。（3）经乳糜定性或甘油三酯测定确定为乳糜液。本文结合文献及笔者经验对此并发症的发生原因、预防和治疗作一阐述。
淋巴漏和（或）乳糜漏的发生是由于局部区域的淋巴液循环途径被破坏或中断，淋巴液压力>组织液压力或体腔内压而引起外漏，受多种因素影响，主要包括原发病灶和淋巴结转移情况、手术操作以及术后处理等。 解剖学研究显示，乳糜池位于降主动脉的右后方和T12～L1椎体的右前方，并被右侧膈肌脚所遮盖，距离腹腔干起始端的距离约为47 mm；肠干多数位于降主动脉左侧、肠系膜下静脉内侧、左肾动脉的上方和腹腔干的下方之间的区域内，以腹腔淋巴结、肠系膜上淋巴结的输出管为主所构成。因此，位于胃中上部后壁的肿瘤压迫或突破浆膜后侵犯该区域的淋巴管而造成阻塞，手术切除后可能引发淋巴漏和（或）乳糜漏。多项研究结果均显示，胃中部癌术后淋巴漏的发生率高于胃下部癌，但是否与肿瘤的分期（尤其是T分期）相关则仍然存在争议；部分研究认为，肿瘤外生性或浸润性生长造成淋巴管外压阻塞，客观上导致清扫范围扩大，切除后梗阻因素解除但同时也造成淋巴漏的发生，因而分期越晚术后漏的发生率越高；然而，Lin等［3］的回顾性分析则显示T1～2期和T3～4期胃癌术后淋巴漏的发生率差异并无统计学意义（3.9% vs. 3.1%）。同时，胃周区域淋巴结尤其是No.8、9、14、16、110、111淋巴结有转移亦可能造成淋巴管阻塞。在这部分较晚期病人的手术中，局部可见肿大的淋巴结和扩张的淋巴管，甚至有时清扫后立即可发现有乳白色或淡黄色的淋巴液流出。 与手术操作相关的因素包括淋巴结清扫范围和电外科、能量平台使用两方面。（1）手术过程中淋巴结清扫范围愈大，对淋巴管网的破坏则愈大，淋巴管损伤风险增高，不易辨别的淋巴管遗漏结扎的可能性增高，尤其在靠近乳糜池区域清扫No.16、110、111淋巴结，或靠近肠干区域清扫No.8、9、12p、14v淋巴结时，从而引发淋巴漏和（或）乳糜漏。多项回顾性研究均显示，胃癌行D2+根治术后淋巴漏和（或）乳糜漏的发生率显著增加。但近年来，D1根治术后发生乳糜漏也有报道，考虑D1手术并不切除上述区域的淋巴结，故认为发生乳糜漏的原因可能与解剖变异有关［4］。（2）与术中使用传统电刀或电刀+局部结扎的方法相比，采用新型的能量平台包括超声刀、百克钳、氩气刀等可以有效地降低淋巴漏和（或）乳糜漏的发生率［5］。后者的主要优势在于对细小淋巴管道的凝固和闭锁效果优于传统电刀。 此外，术后的贫血和低蛋白血症影响手术创面的愈合，也会导致淋巴管闭合时间延长；而过早给予肠内营养易引起淋巴管流量和压力增加，使已闭合的淋巴管重新开放，反而促使淋巴漏和（或）乳糜漏发生。Laterre等［6］研究发现，术后早期肠内营养是术后发生淋巴漏的危险因素之一。
胃癌病人术后一旦发生淋巴漏和（或）乳糜漏，处理困难，易引发严重的营养不良、水电解质紊乱和感染等并发症，治疗时间明显延长，影响预后。因此，努力预防重于治疗。在明确可能发生的原因和影响因素后，预防的策略也应从以下几方面入手：（1）术前精准分期和评估病人全身营养状况。通过术前胃的多排螺旋CT检查，明确肿瘤部位以及胃周淋巴结转移情况，制定合理的手术方式和淋巴结清扫范围，尤其是局部进展期胃癌是否可以采用新辅助治疗实现肿瘤的降期，从而避免不合理的手术损伤而引发淋巴漏和（或）乳糜漏。此外，术前应及时纠正贫血和低蛋白血症，改善病人的一般情况，提高组织愈合能力。（2）选择合理的淋巴结清扫方式。手术方式不必无限扩大，切勿盲目追求手术彻底性而扩大手术范围。采用标准的D2根治术，既可减少术后淋巴漏的发生，使病人术后有较高的生活质量，也可避免术后早期复发并提高根治率。而对于早期胃癌，更应该选择个体化的手术方式，选择D1或D1+的淋巴结清扫方式，避免无谓的淋巴结清扫带来的医源性损伤。（3）手术操作应精细化。淋巴结清扫应遵循整块切除原则，同时建议使用超声刀代替传统电刀，而在腹腔干周围、贲门部和肠系膜上静脉根部淋巴结清扫时，应细致操作，尽量采用逐步结扎的方式。如在术中发现较粗的淋巴管有淋巴液外渗，应及时采用3-0或4-0可吸收线缝扎，确切地封闭淋巴管。尤其应重视位于食管下端和胃食管结合部的肿瘤，与乳糜池和胸导管毗邻，淋巴管网丰富，且常存在异常通路，故在实施贲门食管周围和下纵隔淋巴结清扫、离断食管周围迷走神经和分离食管后壁时，应注意避免损伤淋巴管。（4）充分显露并密切观察手术区域。手术结束时冲洗、拭净术野重要区域以及仔细反复检查有无可疑渗漏同样至关重要。近年来，腹腔镜胃手术后出现淋巴漏和（或）乳糜漏也已有相关报道［7］。由于腹腔镜手术中较高的腹腔内压力能暂时性压迫淋巴管的断端而无法观察到渗漏，因而要求术者进行更仔细的检查，也可降低气腹压力、局部冲洗后进一步探查可疑部位。（5）把握好术后肠内营养应用的时机。对于术中清扫范围较大，术后可能发生淋巴漏的病人，不宜过早给予肠内营养。
目前，临床对于胃手术后淋巴漏和（或）乳糜漏的治疗方法尚无定论，多数学者认为应根据术后腹腔引流量来决定治疗策略［2］。若漏出量≤500 mL/d时，无需特殊处理，通过持续引流常可自愈，但此时应注意饮食的调节，采用高蛋白低脂肪、以中链甘油三酯为主的饮食可明显降低漏出量。Nakayama等［8］曾报道采用仅含1.5%脂肪的口服要素饮食治疗乳糜漏的案例，提示饮食方案的选择对于淋巴漏和（或）乳糜漏的自愈有很大影响，同时针对术后可能发生淋巴漏和（或）乳糜漏的病人，采用要素饮食也不失为合理的方案。 当漏出量为>500～1000 mL/d时，一般采用非手术治疗。主要的治疗措施包括：（1）腹腔引流。尽管腹腔引流并不能减少漏出量，也没有明确证据表明可促进漏口愈合，但如引流不畅，常导致病人出现腹胀、恶心、消化不良等不适症状，严重时甚至引发腹腔感染，故仍须保持通畅的引流，必要时可在超声引导下穿刺重新置管。同时，腹腔引流应避免负压主动吸引而采用低位被动引流，防止由于大量淋巴液丢失造成的重度低蛋白血症和免疫功能损害。（2）营养支持。采用全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）可使肠道获得休息，并补充机体所需的热量和蛋白质，不仅能显著减少淋巴液漏出量，同时也能保持较好的营养状态。而对于长时间采用TPN的病人，应密切注意监测包括水电解质、肝肾功能、微量元素等各项指标，防止出现并发症。如存在贫血和低蛋白血症，也应该积极给予补充和纠正。当漏出量降低至500 mL/d后，逐步过渡为低脂或无脂饮食直至停用肠外营养。（3）使用生长抑素。尽管对于发生淋巴漏时使用生长抑素或奥曲肽存在一定争议，但大多数研究仍倾向支持使用。有研究认为，生长抑素不仅能减少消化液的分泌量，而且能显著地减少腹腔内器官的血流量，抑制胃肠道和胰腺肽类激素分泌，减慢胃肠道转运时间，从而使淋巴液产生和肠道吸收减少，进而使流经淋巴管的乳糜液明显减少。同时，还能抑制血管扩张激素的分泌，通过与肠壁的生长抑素受体结合减少脂肪吸收，进而减少淋巴液流量。 当漏出量>1000 mL/d时，非手术治疗仍是首选，但如果长时间的保守治疗仍未能降低漏出量，病人出现严重腹胀甚至呼吸困难等表现时，手术探查也成为或是被迫成为最后的选择。再次手术前应尽量改善病人的全身营养状况，纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症，同时尽可能通过术前淋巴管造影或核素淋巴显像来明确漏口的位置。术中结扎或缝扎漏口均是较确切的方法。对于小肠系膜淋巴漏，如担心结扎或缝扎会影响血供，也可采用部分肠段切除。但有时术中难以辨明漏口，以创面的广泛渗出为主要表现时，可选择可疑处进行缝扎或覆盖网膜后加压缝扎，并在局部喷涂医用蛋白胶。该方法虽有成功的报道，但也不乏失败的个例。笔者单位于2010年曾报道过2例二次手术治疗淋巴漏的病人，其中1例为早期胃癌术后发生的淋巴漏，因最大漏出量达到8200 mL/d被迫行二次手术，术后漏出量虽有减少，但仍然达到平均3900 mL/d（最大漏出量4500 mL/d），于再手术后第24天死于严重腹腔感染及肝肾功能衰 竭［9］。有研究认为，腹腔静脉分流术治疗淋巴漏的效果较为确切，但对于易发生腹膜转移的进展期胃癌，采用该方法存在医源性肿瘤播散的风险，是绝对禁忌。 近年来，随着微创技术的发展，包括经皮淋巴管造影和栓塞、腹腔镜淋巴管结扎等方法也有较成功的报道和探索。Gruber-Rouh等［10］报道单纯采用经足背皮下淋巴管造影的方法治疗淋巴漏的有效率达到70.3%，其主要得益于碘化油造影剂本身可能引起局部肉芽组织增生，并造成局部淋巴管堵塞。但该方法的缺点在于存在局部组织坏死、过敏反应和肺栓塞等并发症。若单纯造影无效或漏出量>1000 mL/d，则可采用栓塞法，栓塞剂是将含有N-丁基氰基丙烯酸酯的混合物的胶水与碘化油按1∶1混合，同时还可以置入弹簧圈以提高栓塞效果［11］。尽管腹腔镜技术在胃手术中的应用已日趋成熟，但采用腹腔镜淋巴管结扎术治疗淋巴漏和（或）乳糜漏却仍鲜有报道。Powell等［12］报告1例腹腔镜胃底折叠术（Nissen术）病例，术后6周出现乳糜漏，保守治疗无效，遂再次行腹腔镜探查，术中探查明确漏口位于右侧膈肌脚顶部的淋巴管，使用金属夹成功夹闭漏口。笔者认为，腹腔镜探查并尝试结扎或缝扎漏口对于经验丰富的术者是可以选择的方法，但绝不应盲目探查。术前漏口的定位尤其重要，否则一旦失败，不仅给病人造成无谓的创伤，而且对于术者也带来莫大的压力。 综上所述，胃手术后淋巴漏和（或）乳糜漏是多种因素造成的区域淋巴循环途径被破坏引起淋巴液外漏所引起，但手术中未能正确地处理离断的淋巴管而造成医源性损伤是重要的原因之一。这也成为预防淋巴漏和（或）乳糜漏发生的重点。非手术治疗在淋巴漏和（或）乳糜漏的治疗中成为首选，保持引流通畅，纠正贫血和低蛋白血症，使用TPN和生长抑素等是治疗的关键。手术治疗则主要用于保守治疗失败的病人，但再次手术应慎重，确切地结扎或缝扎淋巴管漏口才能确保手术的成功。 （参考文献略） （2017-02-09收稿）
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