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患者35岁女性，苏丹人，既往体健，以“新发右侧大脑半球癫痫发作并继发全面发作”为主因就诊。生命体征为：体温37.9℃，血压133/96 mmHg，脉搏83次/分，呼吸18次/分，室内空气条件下呼吸，血氧饱和度为100％。神经系统检查未见明显异常。予以出院并医嘱服用苯妥英和左乙拉西坦。出院后4天患者因反复出现全身强直-阵挛发作和行为异常再次就诊。入院后不久患者逐渐出现意识障碍，同时伴严重失眠、遗忘、认知功能减退和谵妄（包括性欲亢进、宗教狂和幻听）。除了精神状态的变化以外，神经系统检查仍未见明显异常。动态视频脑电图显示出几次亚临床癫痫发作以及3次明显的临床癫痫发作。这些癫痫发作呈双向性发放，左额叶区域出现10Hz棘慢复合波，并扩散到整个左半球演变为4-5Hz波幅为60mV的θ波。 问题思考： 1.脑病的表现包括哪些？ 2.结合患者的治疗此时的鉴别诊断有哪些？ 脑病的典型表现包括注意力、集中力、记忆力、判断力和意识水平的明显异常。这些异常表现可单独出现或以某种组合出现，有时可出现幻听和幻视。患者的精神状态往往具有波动性，常见的是妄想和幻觉。该患者新发颞叶癫痫发作、遗忘症和脑病的表现符合边缘性脑炎的表现，即“快速发展的易怒、抑郁、睡眠障碍、癫痫发作、幻觉和短期记忆丧失”[1]。
鉴别诊断包括各种副肿瘤病因以及CNS肿瘤（表）。目前研究显示，几种特定的边缘脑炎与特定的肿瘤相关[2] ，例如：抗Hu抗体边缘性脑炎常见于小细胞肺癌，抗Ma抗体边缘性脑炎常见于睾丸癌或肺癌，抗amphiphysin抗体边缘性脑炎常见于乳腺癌和小细胞肺癌。另一个需要鉴别诊断的是单纯疱疹病毒性脑炎。使用患者的CSF进行PCR检测单纯疱疹病毒（HSV）的敏感性为94％和特异性为98％[2]。各种常见癌症以及HSV的识别对复杂部分发作、脑病和遗忘症患者的处理尤为重要。 问题思考： 1.该进行哪些实验室检查？ 2.该进行哪些影像检查？ 表 具有复杂部分发作、脑病及遗忘症候群的主要鉴别诊断
该患者的初步检查包括实验室检查、头颅MRI平扫和增强扫描以及脑电图。动态视频脑电图有助于识别亚临床癫痫发作。 入院实验室检查唯一异常的只有血小板计数（422,000/mm3）和血尿素氮（6 mg/dL），全血细胞计数和基础代谢指标均在正常范围内。连续3次腰椎穿刺除了第一次见白细胞升高（23/mm3）和红细胞升高（91/mm3）外未见其他异常：脑脊液蛋白和葡萄糖分别为29 mg/dL和74 mg/dL，培养为阴性（细菌、真菌和抗酸杆菌），水痘带状疱疹病毒、HSV-1和HSV-2的PCR检测为阴性，莱姆抗体滴度低于阈值，性病相关实验室检测阴性，隐球菌抗原测定也是阴性。头颅MRI检查未见明显异常。NMDAR抗体（测试两次）、横纹肌抗体、乙酰胆碱受体结合抗体、乙酰胆碱受体神经节抗体、神经元钾通道抗体、抗人组织转谷氨酰胺酶抗体、脱酰胺麦角蛋白肽抗体、甲状腺过氧化物酶和甲状腺球蛋白抗体等抗体均为阴性，而P/Q型钙通道和N型钙通道抗体为阳性。 问题思考： 1.此时诊断是什么？ 2.这种疾病的常见病因是什么？ 3.应该使用什么药物来治疗？ 4.这种疾病的预后如何？ 此时，患者被诊断为抗电压门控钙通道（VGCC）边缘性脑炎[1]。考虑到抗VGCC边缘性脑炎伴原发恶性肿瘤的可能性很高，为此该患者接受了包括胸部、腹部和骨盆的CT检查、盆腔超声检查（仅可发现子宫肌瘤）、乳房X片和全身PET扫描在内的全面检查，但均未发现肿瘤的证据。与VGCC相关的典型综合征是Lambert-Eaton肌无力综合征（LEMS），而大约半数的LEMS病例与小细胞肺癌相关。P/Q型钙通道抗体是LEMS的致病原因，另外也可能存在其他钙通道抗体相关的综合征未被发现[3]。该患者没有LEMS的表现，全身检查未发现肿瘤的证据而仅仅表现为孤立性边缘性脑炎，实属罕见。
为此，该患者开始接受静脉注射免疫球蛋白（IV Ig）治疗，剂量为2 g/kg，分5次使用。当患者有自身免疫性边缘性脑炎表现时，应尽快开始治疗。除IV Ig外也可使用皮质类固醇和血浆置换[4]。该患者接受IV Ig治疗后症状明显改善，表现为精神状态明显改善和癫痫发作得到控制。随后改为口服泼尼松治疗，开始剂量为80mg/日并逐渐减量致出院时60mg/日。
发病后2个月、4个月及6个月的随访均显示症状在持续改善。发病后2个月，患者进行了第二个疗程的IV Ig治疗（剂量仍为2 g/kg）并得到进一步改善；发病后6个月，泼尼松剂量逐渐减为10 mg/d。激素节制治疗（免疫抑制剂）也可以考虑应用于边缘性脑炎，但该患者出院后怀孕而没有使用。发病后2个月氯硝西泮和拉科酰胺逐渐减量至停药；左乙拉西坦逐渐减量至1,000 mg/次，2次/日；唑尼沙胺逐渐减量至200 mg/日。患者出院后癫痫未再发作，精神状态接近正常；到发病后6个月仍有轻微的执行功能异常，尤其是画钟画得慢且不准；回忆3个物品的记忆测试提示记忆力正常。 该病例给我们提供了边缘性脑炎不常见的一个病因。与VGCC抗体相关的孤立性边缘性脑炎是非常罕见的。IV Ig和泼尼松治疗取得了跟其他抗体相关性脑病一样的效果[5]，表明该疾病的病理生理基础也是自身免疫性。另外，当患者出现边缘性脑炎的症状并且发现肿瘤，应该考虑早期干预和给予可能的经验性治疗[6]。边缘性脑炎是一种可治疗的疾病，而且能快速地恢复，因此早期识别边缘性脑炎的体征和症状尤其重要。行为、情绪、情绪、睡眠和遗忘症的急性或亚急性改变并伴有新发的癫痫发作，均提示边缘性脑炎。 （全文终） 词句赏析 I was not looking for my dreams to interpret my life, but rather for my life to interpret my dreams. 我不想用梦想来注解人生，我要用人生来诠释我的梦想。（美国作家，苏珊·桑塔格） 编辑：李会琪 |
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