|
患者，女性，44岁，既往偏头痛和特发性颅内高压病史，因头痛、恶心1天就诊于急诊。既往体健。查体：体温正常，无颈强直、皮疹及心脏杂音，神经系统查体正常。偏头痛起初用静脉奋乃静、酮咯酸和镁剂治疗。两个小时后，她出现发烧（101.4°F）和思维混乱，不断地说疼，即使对她进行最简单的检查，仍无法回答问题或遵循指令。非增强头颅CT显示乳突小房混浊，脑实质及脑室系统未见异常。 Question for consideration: 1、How should one evaluate and manage the patient?
思考的问题： 1、该患者如何评估和处理？ 患者头痛、发热和思维混乱考虑与脑膜炎或脑炎相关，而且CT表现提示乳突炎可能是感染的潜在来源。当怀疑是脑膜炎时，应该立即开始使用抗生素。在获得培养结果之前，治疗应针对特定患者人群中最可能的病原体。推荐使用万古霉素和第三代头孢菌素（如头孢曲松）治疗肺炎链球菌和奈瑟氏菌脑膜炎。在免疫功能正常的儿童（大于1个月）和50岁以下的成人，这是最常见的两种病原体。免疫功能低下者、婴儿、老年人可以使用氨苄青霉素治疗单核细胞增生性李斯特菌。第三代头孢菌素（即头孢吡肟、头孢他啶）对合并贯通伤，脑室腹腔分流术，或即将行神经外科手术的患者防治抗铜绿假单胞菌感染有效。如果考虑脑炎，在单纯疱疹病毒PCR结果出来之前，应经验性给予阿昔洛韦治疗。同时，腰椎穿刺（LP）之前应给予抗生素，因为在抗生素治疗脑膜炎双球菌2小时和治疗肺炎球菌6小时之前，脑脊液培养结果不会呈阴性，细胞学和生化改变会持续48–68小时。
基于301例患者的随机对照研究的结果，推荐使用地塞米松治疗成人脑膜炎。在首剂应用抗生素之前15-20分钟或者同时给予患者地塞米松（10mg，Q6h，4天）能明显减少患者不良预后和死亡。地塞米松对于肺炎球菌脑膜炎患者有效，对于中重度脑膜炎的患者获益更大，对其他病原菌治疗无明显效果。
该患者开始用头孢曲松，万古霉素和地塞米松治疗。腰穿结果显示脑脊液初压 49厘米，蛋白286mg/dL，葡萄糖低，白细胞 117，200（100%多形核细胞），红细胞 30，中等量的革兰氏阳性双球菌（培养生长出青霉素敏感的肺炎链球菌）。病人被送往内科重症监护病房（ICU）后，可以睁眼发音，视觉追踪，双侧瞳孔光反应阳性，四肢远端均可活动，但不能遵嘱。因持续疼痛，在随后8个多小时给予了不同剂量静脉阿片类药物。约发病后12小时（腰穿后6小时），她的血氧饱和度突然下降到80%，并出现窒息。 思考的问题： 1. 导致她突然呼吸抑制的鉴别诊断是什么？ 脑膜炎并发症可引起病情急性恶化，包括脑水肿、脑积水、脑梗死、脑静脉窦血栓形成和癫痫发作。患者接受阿片类药物后出现意识下降，给予纳洛酮治疗症状无改善，随后行气管插管。非镇静状态下查体，她可以睁眼、发声、视觉追踪，双瞳孔等大，光反应存在，眼外肌可遵嘱运动，各个方向注视时均可诱发眼震，双侧角膜反射存在，有自发对称的口唇运动。不能伸舌，咽反射阴性，肢体无任何自发活动，对伤害性刺激无躲避。无自主呼吸。 思考的问题： 1. 根据患者的体格检查，定位在哪里？ 病人可遵嘱证明大脑皮层和从中脑、丘脑投射的的网状激活系统功能保存。她的眼部和口部运动保留表明脑桥尾端以上的脑干功能无受损。各方向注视时出现明显的眼球震颤表明前庭小脑功能障碍。咽反射消失，伸舌不能，呼吸暂停，弛缓性麻痹也表明延髓功能受损。头颅CT未见异常。头MRI（在她病情急性恶化后12小时检查）表明扩散受限符合双侧小脑半球、延髓及颈髓交界处急性梗死（图）。之后行CT血管造影，没有发现动脉闭塞，夹层，或静脉窦血栓形成。超声心动图正常，无瓣膜异常或赘生物。 思考的问题： 1. 引起患者疾病的原因是什么？如何治疗? 图 MRI (A)轴位DWI和（B）ADC序列显示双侧小脑半球及延髓梗死。（C）冠状位和（D）矢状位T1磁化快速梯度回波序列显示小脑扁桃体下降到枕骨大孔，脑干受压。 患者可能是逐渐增高的颅内压（ICP）引起的小脑扁桃体疝。从而导致枕骨大孔附近的结构供血动脉受压，引起小脑和延髓梗死。为减轻高颅压和预防进一步脑水肿并发症，给予患者高渗性药物治疗（高渗盐水及甘露醇），置放脑室外引流管（EVD）分流CSF，及枕骨下开颅减压。尽管采取了这些措施，并治愈了感染，但她的四肢瘫痪，构音障碍，或呼吸机依赖仍然没有改善。 急性细菌性脑膜炎形成的脑疝已在许多病例报告和文献中被描述过，它的发生率约为 5%。严重炎症可引起脑水肿及脑脊液回流受损。由此导致的ICP升高可能会在颅骨内容物和脊柱之间产生压力梯度。LP可能加剧这种压力梯度，从而促发脑疝形成，但二者因果关系仍有争议。在对98例急性细菌性脑膜炎的脑疝患者回顾性报道中，11%的脑疝发生在LP之前，38%发生在LP后3小时之内，41%发生在LP后4到12小时之间。而中线移位和第四脑室或脑池消失的影像表现是LP明显禁忌症，CT对于预测脑膜炎患者的ICP升高不敏感，因为炎性脑膜和脑室壁的顺应性下降可能抵消了脑水肿的作用，产生一个脑室外观正常的假象。
影像学检查正常的急性脑膜炎患者，癫痫，局灶性神经功能缺损、视乳头水肿和意识改变都能够预示ICP的升高。一些专家建议应在LP之前出现这些临床症状应行CT检查，而其他人认为，如果有这些症状，LP应延期。如果推迟LP导致的诊断不明确可以通过实验室检测弥补，如血培养（脑膜炎球菌性脑膜炎患者阳性率40%–50%，肺炎链球菌或嗜血杆菌脑膜炎患者阳性率80%–90%）。与所有脑膜炎脑疝的发生率（5%）相比，对未明确的、且对典型药物不敏感病原菌不适当的治疗理论风险可能很小（0.3%），无LP数据的误诊风险能够被其他的替代手段采集到的数据来弥补（可采取其中一种措施处理增高的ICP，如肺结核影像学，疟疾血涂片，或通过EVD行脑脊液培养）。
该患者初始格拉斯哥昏迷量表评分（GCS）13分，无局灶性神经功能缺损或癫痫发作，头部CT正常，LP没有明显的禁忌症。尽管她的眼底没有直接表现，早期评估特发性颅内高压时可见视乳头水肿。这使得眼底检查的结果复杂化。患者CSF初压是49厘米。患者会有即将发生脑疝的相关临床体征（例如，GCS评分下降，瞳孔扩大，局部查体体征），这时需要紧急处理增高的ICP。
在没有临床表现或影像学征象时，我们如何避免出现像该例病人即将发生的脑疝？尽管LP常规用于诊断和评估意识障碍，她急性精神状态的变化也可能是颅内高压的线索。急性细菌性脑膜炎的ICP升高与生存率降低有关。本患者LP初压的升高反映了一个急性过程，需要紧急干预以降低脑疝的风险。假定是急性细菌性脑膜炎，如果LP提示初压升高，建议立即停止脑脊液释放，给予高渗治疗，考虑ICP监测及脑脊液分流，并在重症监护病房密切监测。
一项随机对照试验研究显示对脑膜炎患儿使用渗透剂（甘油果糖）高渗治疗后，死亡率明显下降，严重的神经系统后遗症显著降低。高渗治疗被认为是安全和有效的，其并发症的风险（例如，肾功能衰竭和容量负荷过重或脱水）会被其防止或逆转脑疝的作用所均衡。在监测ICP情况下可以精确的给予高渗性治疗和脑脊液分流（如果使用EVD），ICP监测在ICP升高的急性细菌性脑膜炎患者获益可能大于风险（比如脑出血及在感染活动期时异物置入）。 （全文终） 词句赏析 He who seizes the right moment, is the right man. 把握机遇的人，才能心想事成。--歌德 编辑：李会琪 |
|
|
