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案例：2017年1月12日，我的一个老病号介绍了一位中年妇女过来找我看病。病人进门我抬头瞄了一眼，45岁上下，目测身高160CM，体重85斤左右，脸色蜡黄，嘴唇苍白。 患者讲述：病人走进门之后一屁股坐在凳子上，感觉很累的样子，叹了一口气。病人歇了一会，我就问她，有什么不舒服呀？她说，血崩，一个月三十天，大约有二十天是在出血，有时出血量很大，有几次小便结束一起身，整个马桶都是鲜血，这种情况已经持续有三个多月的时间了，打了止血针，吃了中药调理好像都不是太管用，现在因为出血的问题，整个人都特别累，每天靠着吃西洋参水补气，喝过感觉好些，爬楼梯都感觉头晕乏力，走路都不想走。 我说，你等会再说，我先给你把把脉，双脉沉细涩重按无力，看了一下眼睑苍白无血色，这是一个气血双亏的病人，由于长时间的出血导致了全身机体功能下降，这个问题不是太难解决，治疗方案第一就是止血；第二就是补血。 我虽然确定患者是虚证，但是在临床上，我还是会习惯性的询问患者其他症状，以进一步确诊，防止漏诊、误诊。 问诊患者基本情况：口不干、口不苦、大便一天一次，胃口正常，睡眠差，小便正常，不烦躁，没有口腔溃疡，没有牙龈出血，以前有严重的痔疮病史，做过手术之后好了，没有脚气，出汗正常，怕冷，不怕热，冬天手脚冰凉，年轻的时候吃冷的经常胃痛，很多年都不吃冷的东西了，患者一再跟我说她吃很多鹿茸、鱼胶、红参、西洋参等等都不上火的，很能受补，就是老是出血，要不是吃了这么多补品，估计撑不到今天了。 初步诊断：我初步判断患者是气血不足，锁定基本处方为生化汤，这是我临床上常用的治疗气血不足引起的崩漏，处方的关键就是炮姜加大用量，严重者用黄土汤。我想这个病人应该不是太难处理，为什么其他中医生会搞不定了，想想也奇怪。我让她把其他医生的处方给我看看，我翻看了一下，基本思路也没有问题，也是补气补血的思路，我想可能是关键的药物炮姜没有运用好所以效果不佳。 处方：我给患者开了五剂药，当归20炮姜10桃仁5炙甘草10川芎10炙黄芪15炒白术15。患者胃口好，说明脾胃功能还行，只要脾胃消化功能不差，吃药效果会好些。按照以往的临床经验，患者吃三剂药就应该止血了，精神状态会好转，慢慢调理体质会恢复的，这个病人的问题应该不是太严重，就是失血过多了。 患者反馈：第一天患者给我发信息，说吃第一剂药之后出血感觉明显减少了，表示十分感谢。第三天患者又给我发信息，说这两天出血是咖啡色的，血还是有，但是必须用护垫，断不了。我交代患者不用担心，药对路了，继续吃药就行，能好，慢慢吃，血就能止住了。 到了第五天，患者要过来复诊，那天刚好有几个师弟师妹在跟诊，我就提前跟他们分享了一下这个崩漏的医案，让他们都学习一下用药用方的思路，刚好患者要复诊，让他们都看看现场交流诊断，我也顺便吹吹水。 第一次复诊：过了一会，患者来了，她对我说，谢医生，从昨天晚上开始，好像有些不对劲了。我说，怎么回事，你慢慢讲。患者说，从昨天晚上开始血量好像又开始增加了，今天又出现头晕乏力等症状了。我一听，突然心里咯噔了一下，因为当时有师弟师妹在场，我是要做有效医案带教的，一下子变成失败案例了，心里突然间有点压力。我的职业反应告诉我患者有可能是受凉了，我摸摸脉象也没有明显的受寒的感觉。 因为面诊治疗的过程也就半个小时左右，旁边有人盯着跟诊，心里总是有点不安，其实更多的可能应该是因为没有达到预期的治疗效果觉得没面子，有点羞愧感。 我尽量让自己平静下来找原因，我重新翻看了一下患者的病案资料，可能是因为我看病态度比较好，患者也比较信任我，丝毫没有表现出一点质疑的感觉，所以我多少淡定了一些。 内心独白：自己独立看门诊了，师父不在身边，我也不能当着病人的面给师父打电话，有什么风浪就自己挡着吧，过后再说，瞬时间感觉“”没有师父的徒弟像根草”。看病就继续看呗，脸皮厚一点，表面看起来很淡定，实际心里已经不知道翻滚了多少次。 对于这个患者，是继续用药，还是需要调整思路，我必须重新思考了，因为我上次开的方子一般来说如果对症的话，不应该出现反复的情况。我继续思考着，患者跟我说，谢医生，我以前吃其他医生的药，也是会出现相同的情况，就是前面几剂有效果，后边就没有什么效果了。我回想了一下，那些医生开的处方思路也跟我差不多，如果这个思路正确的话，应该早就拿下来了，有可能真的是思路出了问题了。 思路调整：我继续仔细研究了患者的病案记录，患者上次就诊的时候有提到自己有严重的痔疮病史，后边通过手术之后痔疮没有再出血了。这个点上给了我一定的提示，我就让患者详细讲讲痔疮的病史。患者说，她从生第一个儿子开始就患有严重的痔疮，非常严重，有时马桶一蹲起来，整个马桶都是鲜血，每当痔疮掉出来的时候，都能疼得跳起来，被这个痔疮纠缠了有将近二十年时间，3年前通过朋友介绍在医院做了手术才好的，现在痔疮完全不出血了。 患者说这个病史给我很大很大的提示，我直觉反应，患者应该是个内热病，不是虚病，应该是热入血室导致的出血，而不是中气下陷导致的出血。患者的所有虚弱的症状，都是由于长期出血之后导致的后续的症状，治疗的关键应该就是止血，只要血止住就能缓解其他症状，治疗热入血室的处方一个是小柴胡汤，一个是桃仁承气汤，至于这两个处方的选择，由于患者出血严重，我更倾向于桃仁承气汤。 挣扎与顾虑：这个思路跟之前的诊断是完全相反的，而且除了病史之外，患者身上基本上没有找到支持桃仁承气汤的其他证据，脉象重按无力，声低气弱，头晕乏力，唇色淡白，舌质瘦小淡白，腹部都是扁平的，大便通畅，一切一切都是虚证，一切一切都没有实证的指征。我很纠结，很想很想挑战自己的思维，很想很想证实自己的猜想，但是又很怕很怕患者承受不住泻虚了怎么办？患者日常都头晕乏力，要是桃仁承气汤上去之后受不住又如何？ 我还有另外一个顾虑就是患者是出血不止，我用桃仁、大黄活血会不会加重患者出血的情况，患者的气血这么弱能否驾驭这么凶悍的药吗？我越想越觉得自己太大胆了，万一呢！！我始终有点纠结，但是还是想试一试。 于是我给患者开了3剂桃仁承气汤，桃仁20大黄15炙甘草10桂枝15芒硝15。我从患者的眼神当中可以看出来她很信任我，也许是因为我态度好吧，很多患者都缺医生的关爱，我说什么她都接受，我交代好病人，服药后如果出现拉肚子属于药物的正常作用，不必惊慌！ 患者拿着药回去了，我的心理多少有点不安，对于师弟师妹我也没有进一步讲解我的思路，只是说让患者吃吃看吧，因为我意识到这个患者有难度，起码需要我花些精力去思考这个问题了。 从医心得：医生这个行业确实很考验一个医生的心里素质，先不说能不能治好，就单单患者对医生的那份信任，当自己不能够很好地为患者解决问题的时候，那份愧疚感会笼罩着自己的业余时间。当自己能够为患者解除疾病痛苦的时候，那份喜悦又可以让自己幸福满满，甚至可以让自己幸福得感觉拥有了全世界，我个人也是冲着这份幸福感慢慢成长成为临床医生的。师父常常跟我说，患者就是医生最好的老师，只有在患者身上不断总结，才能提高自己对人体的领悟，才能更好的为其他病人服务，这些教导我一直铭记在心。 上了临床门诊之后，我的临床水平也在不断的上升，很多思想观念都在一步一步地改变，对人体架构的认识也是一点一点在完善。我曾经为患者兴奋地失眠，为患者担心地失眠，有时治疗效果不佳会对自己感到很懊恼，有时治疗效果很好又会觉得自己征服了全世界，我的生活圈子里大概都是中医的影子，它影响着我生活的方方面面。 焦灼等待后的复诊：在那三天里，我静静地等待着病人的消息，我尽量克制自己不要主动发信息联系病人，因为我怕自己一听到不好的消息就会改动处方，我想无论结果如何，还是让病人坚持喝完三剂药再定夺。三天下来病人也没有联系我，到了第四天，患者过来复诊了，她很平静，说，吃药三天没有出血了，大便一天三次，其他没有感觉不舒服。 喜出望外的反馈：当时我没有从病人的脸上看到太多的喜悦，可能这样的事情上演次数太多，几天不出血，过几天又会反反复复，她也已经麻木了。她不会明白我分析这个思路出来对她病情是有历史转变的意义的，她也不需要明白，因为还得看我接下来的治疗，让病情持续好转才是关键。当时的我心里瞬时间闪出一首诗“昔日龌蹉不足夸，今朝放荡思无涯；春风得意马蹄急，一日看尽长安花”，我突然为自己感到骄傲，因为我知道只要桃仁承气汤能止住血，这个病我就能治好。 临时止血了并不算什么，这个病人治疗的关键是要防止反复出血，接下来的治疗方案更为重要，既然确认患者是血热造成的出血，那这个病的治疗方向就不是在于补血了，而是在于如何更快地疏通血热，我选择了小柴胡汤作为治疗的基础方，因为患者有怕冷的感觉，所以合上桂枝汤，加上桂枝茯苓丸凉血，加上生地、当归。 处方：柴胡、黄芩、天花粉、党参、炙甘草、桂枝、白芍、茯苓、丹皮、桃仁、附子、细辛、生地、当归、生姜、大枣。 柳暗花明：这是基础方，配合桃仁承气汤单方使用，每隔三天吃一剂桃仁承气汤，治疗一个月下来，患者反映从此再也没有出血了，手脚服药一个月之后感觉变暖了，人也没有那么怕冷了，精神都好多了，现在人没有那么乏力了。 后续以原方加强补血药治疗两个月。至今一切都在慢慢的恢复当中。 事后总结：在这个病人的治疗过程中我一次一次的回想，当时一诊的时候，其实还是经验不足导致的误诊，患者长时间的严重痔疮病史，这就是内热的铁证，由于二十年期间多次大量的出血导致了血虚从而出现了头晕、乏力、脉弱、声低等虚弱的症状，这个误导了很多医生。 患者有痔疮病史通过手术做掉了，表现上痔疮好了，但是患者的体质没有进一步治疗，这就好比掩耳盗铃，患者的病情在一步一步的发展，痔疮这个出口被人为堵死了，那血热没地方排泄就另外找了一个出口排泄，就变成子宫出血了，所以才导致了患者崩漏的问题。其实还是旧病遗留下来的一个问题，只不过时间长了增加了血虚的因素，治疗起来更麻烦一些。 患者一再强调自己很受补，鹿茸、阿胶、红参怎么吃都不上火，其实患者很上火，不过是患者对上火的认识有错误，因为患者经常有大量的出血，一上火就出血，血热泻出去了，就没有表现出喉咙疼、口干、口苦的症状，患者以为自己受补，又使劲进补，造成了一个恶性循环，也致使患者病情进一步加重，患者越是觉得自己虚，就越进补，如此恶性循环。 因为患者的血热是比较严重的了，如果单独的运用补血剂，不仅没有疗效反而会加重病情，所以我后边调整治疗方案，以通为补，只要患者出血止住，慢慢的自己就能生血养血。 人体脏腑与经络一体，外感与内伤相交叉，脏腑经气本能抗争，病象千变万化，如若见症治症，难免有病多方少的尴尬。但是仲景老祖爷立足不变的六经大道，抓住万象背后不变的东西。任体质千变，病症万化也难以逃离六经。 一个医生必须熟读伤寒，而后留心人体表里寒热虚实不同的病象，再经过反复印证，才有可能把文字背后的东西吃透。蔡师有感伤寒薪火之难传，恐此脉断绝，遂公开毕生心血，以六经图谱、锦囊开路，把最深的伤寒要旨用最浅显的形式传播仲景老祖爷医道。实践证明，此道一学就会，一用就灵。 2017/4/18 于仲景蔡氏国医馆 |
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