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根据最新发布的《2016年普外科围手术期营养指南》，胃肠外科部分客户认为禁食5~7天才推荐营养支持（推荐第5），在广东省、上海市营养年会上有专家提到“EN4天后，NRS大于5份再补充PN”那PN机会就很少了，如何处理这一困境？
首先，需要明确的是无论临床医生是否有意识的在对病人进行营养风险筛查或营养评估，使用营养支持的一个前提是要有营养风险或营养不良。 其次，我们要非常有信心的知道，现代临床营养的发展已不再是讨论EN、PN哪个更优，而是发展到如何优化运用包括EN、PN的临床营养了，因此出2016年的这个指南外，我建议大家仔细阅读一下石汉平教授的《围手术期动态营养支持》一文。 《2016年普外科围手术期营养指南》指出：重度、中度营养不良病人需要术前、术后营养支持。（推荐4A、4B、4C） 诊断营养不良（营养评定）最简易的指标是：3个月内体重减轻超过10%，白蛋白水平低于30~35g/l，血红蛋白低于80g/l。 让我们看一下《2016年普外科围手术期营养指南》4.3手术后营养“术后应该何时开始营养支持，营养支持方式如何？ 推荐9A：无法自主进食的高营养风险患者，应该在术后24小时内开始EN支持（证据级别中，有条件推荐） 推荐9B：术后营养支持首选EN，EN比PN能降低术后并发症发生率，缩短住院时间，但耐受性差（证据级别中，强烈推荐） 推荐9C：具有营养支持指征但不宜或不能耐受EN患者应及早给予PN；如果EN摄入的能量和蛋白质<60%目标需要量，应联合应用PN（证据级别中，强烈推荐）。 推荐9A、9B、9C，指南特别提到的许多范围广、操作复杂的手术后，早期EN难以实施，长时间能量、蛋白质负平衡会增加并发症发生率和病死率，应联合PN可改善临床结局。胰十二指肠切除术患者单独应用EN时中断率较高，可导致能量、蛋白质不足，EN联合PN耐受性好，可提高胰岛素敏感性，从而获得最佳临床治疗效果。 而结合目前我国外科手术的现状，2012年上海中山医院的研究数据表明我国胃癌手术仅7.5%是早起患者，大部分是进展期患者，接受的胃癌根治术或扩大根治术均属于NRS2002营养风险筛查中提到的“腹部大手术患者”，而肝胆胰恶性肿瘤手术等同样会对病人产生较大的创伤应激。 侯任CSPEN主任委员石汉平教授在2016年指南之后发表的综述性文章《围手术期动态营养支持》中提到的：手术后主张早期EN。手术后早期EN的目的是滋养肠道，不一定是能量的主要提供方法。通过EN提供10%～25%的目标需要量，即可维护肠道功能的完整性，维护肠道黏膜屏障，维护肠道免疫功能。补充性PN可能是更重要的能量提供方法。可以看到，在术后营养支持中，提供能量、蛋白质的仍应以PN为主，EN是把维护肠功能作为主要目标的。 石汉平教授同时提出了“营养过渡”这一概念，营养过渡是指从一种营养途径平稳转变到另一种营养途径。基本要求是在符合患者临床病程的前提下保证其必需的营养供应，理想要求是在维持良好营养状态的前提下，最符合生理，花费最少，对身体伤害最小。提倡渐进的方式，反对突变的方式。 几种过渡方式包括： 总之，围手术期营养支持应贯彻个体化原则，根据代谢反应变化特点，适时调整营养支持方案，从而达到营养补充（营养素供给）与营养治疗（代谢调节和免疫调理）的双重目的。 在2013年发表于《中华老年医学杂志》的《老年患者肠外肠内营养中国专家共识》中指出：鉴于EN实施过程中出现的困难，老年患者合并肠功能障碍的能接受早起EN的不足50%，可耐受EN的不足20%。 综上，我的理解是该专家的所谓“EN4天后，NRS2002大于5分再补充PN”仅仅是一种理论上的憧憬，在我国既缺乏大型循症医学证据又不适合目前不能乐观的医患环境。此外NRS2002>5这一概念是由《2016年美国重症营养指南》首先提出的，是对NUTRICA SCORE这一概念未普及而提出的替代性概念；重症营养和围手术期营养显然在对应的病人情况、疾病种类、营养支持持续时间上有极大的不同，在营养支持的运用上也有较大的差异性。
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