CBCT ▍牙体牙髓中的临床应用

flxmflxm 2017-04-20

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【前言】通过上篇【CBCT┃如何使用传统根尖片】对传统X片使用的讨论，以及中篇【CBCT┃基本原理】为CBCT工作原理进行阐述，相信各位已经在影像学检查上已经有更全面的理解。所以本推送直入主题，探讨CBCT的临床应用和局限性。最后，希望经过这次横跨3篇推文的专题讨论，能为关注李亨利的你们带来实际操作的指导意义

根尖周炎的探测

a- 11和21根尖影像无异常，但患者主诉该区有间歇的钝痛； b-CBCT显示21腭侧有透射影，根管治疗后患者症状消失

前文中已经讨论了能显示在传统X片上根尖周暗影，其范围一定侵犯到皮质骨。然而CBCT却能精准探测只局限于松质骨中的病损，让临床医生能早诊断、早处理，提高现代牙体牙髓治疗的成功率。

Lofthag-Hansen et al. (2007) 在后牙区进行CBCT和双角度根尖片的对比，当以牙齿为单位，CBCT比根尖片多探测24%的根尖暗影；若计算牙根的话，则能多观察38%的暗影，尤其对于下颌第二磨牙，其二维图像容易被外斜嵴和下颌神经管等解剖噪点的影响(anatomical noise) 。

Low et al.(2008) 比较根尖片和CBCT对于上颌磨牙根尖周炎的诊断，发现CBCT能多探测34% 的根尖暗影。尤其当根尖位置靠近上颌窦 (<1mm> et al. (2008) 报告根尖片和全景片对于探测根尖周透射影的敏感度 (sensitivity，即真阳性的比率) 为0.55和0.28，而CBCT的敏感度和特异度都 (specificity，真阴性的比率) 则高达到1。

类似的实验也同样证实了CBCT拥有100%的sensitivity 和 specificity (Patel et al. 2008)。换言之，CBCT扫描基本等同于真实患病情况，能够作为除病理学检查以外的，无创性诊断金标准。

用于研究根管治疗临床疗效

PAI index by ?rstavik et al. 1986

成功的根管治疗被定义为临床症状的消失和根尖周炎症的愈合。过去大部分临床实验都使用根尖周指数(periapical index, PAI)，就是通过比较X片上透射影大小的改变来判断愈合情况 (?rstavik et al. 1986)。但是正如我们在CBCT┃如何使用传统根尖片所讨论的，根尖片难以标准化拍摄角度，导致重现性 (reproduction) 较差；另外，已经有文献报导其低估根尖周炎的发生率，容易出现假阴性 (Estrela et al. 2008)，这些缺点都影响了以往文献的说服力。

(a)36术前X片，无根尖暗影；(b) 1年回访X片，根尖周无异常，诊断为成功的根管治疗；(c) CBCT对同一个36进行术前扫描，无根尖暗影；(d) 1年回访使用CBCT，发现新出现的根尖暗影，诊断为和X片完全相反的根管治疗失败

CBCT扫描不受解剖噪点影响，对根尖周组织还原度高，而且还能做出精确的线性和容积测量，这些特点都十分有利于对骨损愈合的监控。其中最具影响力的文献当属由 Patel 在2012年发表的根管治疗术后1年回访临床实验，是第一篇应用CBCT进行术前及术后后扫描比较的研究

1.根管治疗1年后总的愈合率 (完全愈合+正在愈合) 分别是85% (CBCT)和95% (X片)

2. 对于感染根管 (有术前根尖暗影)，由CBCT确诊的根尖周愈合率是86%，低于X片得出的90%；而对于非感染根管 (没有术前暗影)，CBCT的愈合率仅为82%，X片为99%

3. 无论以牙根或牙作为计算单位，CBCT所发现未愈合的根尖周透射影都要比X片多，有统计学意义

4. CBCT探查到新出现的根尖暗影是X片的14倍

5. 在CBCT分组中，非感染根管的愈合率 (82%) 反而低于感染根管 (86%)，作者归因于治疗过程中由术者引起的交叉感染，例如非无菌手套触碰器械、渗漏的橡皮障隔湿、根充的牙胶尖未消毒等。

上述的结论颠覆了过去对牙体牙髓病学一直以来的认知，让我们重新对X片评估的疗效保持批判的态度。另外，若要提高现代根管治疗的成功率，各位必须遵循更加严谨的无菌操作理念，其中橡皮障的使用已经是最低线的要求。最后，CBCT的高精确度，对于治疗方案的选择也带来巨大的变化，譬如根管再治疗的时机、一次性根管治疗的选择等。

根尖周手术的术前评估

CBCT一直被倡导用于评估和设计根尖周手术方案 (Rigolone et al. 2003; Tsurumachi & Honda 2007; Kim & Kratchman 2006)。三维重建图像让临床医生能判断根尖与邻近重要解剖结构的关系，如下颌神经管、髁孔和上颌窦等。除外，还能精准测量骨损实际大小、与牙根的关系、皮质骨板厚度、骨开窗情况和牙根的倾斜角度 (Nakata et al. 2006)。

CBCT扫描还能配合3D打印技术，把扫描的术区立体重建并打印出来，得出真实比例的研究模型，有助于术者对手术方案的设计和过程的演练 (Scarfe et la. 2006)

牙外伤的评估

左侧为外伤后11，21的根尖片，仅见21牙周膜间隙增宽；右图为CBCT对21 扫描，清楚看见牙齿的侧向脱位和牙槽骨折

对外伤牙齿进行CBCT扫描，能从多个层面去分析牙槽骨的损伤情况，和牙齿实际移位程度。Cohenca et al. (2007a) 对外伤病人进行研究，发现CBCT能够准确诊断皮质骨骨折

尤其是对于水平根折的病例，过往只能通过多角度根尖片来能确定裂纹的存在，但裂纹还是有可能无法被X线探测。但随着CBCT的发展，已经有文献报道其有效提高对水平根折诊断的敏感度(Terakado et al. 2000)。

根管解剖的评估

上颌侧切牙拥有双根管

在CBCT的扫描中，根管形态能在三维的条件下评估，能准确显示根管数量和多个根管之间的联系。根据Matherne et al. (2008)的间接体外研究 (ex vivo)，牙体牙髓专科医生单凭阅读数码X片，即使一个牙齿进行多个角度拍摄，还是有40%的样本牙齿出现至少一个遗漏根管。

对于最容易被疏忽的上颌磨牙MB2根管，CBCT正确判断其是否存在的几率高达79%，与金标准的牙齿切片(sectioning) 准确率无统计学上的区别 (Blattner et al. 2010)。所以，即使对于非手术性的根管再治疗 (non-surgical retreatment)，CBCT也能提供巨大的治疗价值

a-根尖片显示31牙根吸收；b,c,d-对31的CBCT扫描清楚显示内吸收范围和程度，舌侧牙根已穿通

对于牙根吸收的情况，CBCT能反映病损来源、位置和进展程度，有助于治疗方案的制定。例如外吸收一般只能通过手术进行干预，而内吸收则需要根据程度来判断保留价值。

CBCT的局限性

一部分CBCT的像素还是不如传统X片，前者空间分辨率 (spatial resolution) 仅为2线对/mm^-1，而后者高达15-20线对/mm^-1 (Farman & Farman 2005; Yamamoo et al. 2003)。但是随着技术的发展，这方面的局限性已经被逐渐克服。

a- 右上2的金属充填体导致图像出现散射和射线硬化；b- 当散射影像与牙釉质重叠时，容易被误诊为龋齿的透射影 (黄箭头)

另一个重要的局限性就是由高密度材料 (如金属桩和全冠) 或者邻近组织(如牙釉质)所产生的散射和射线硬化，对CBCT成像质量的影响 (Mora et al. 2007)。尤其当这些影响因素特别靠近检查区域时，那CBCT就不能提供足够的诊断价值，这时候临床医生就要考虑其他影像学检查手段 (Lofthag-Hansen et al. 2007; Estrela et al. 2008)。

最后一个局限性就是扫描时间，因为时间越长，患者越容易在扫描期间晃动，而且即使是轻微的位置改变也足以影响图像的精确性。所以牙体牙髓中CBCT的应用一般建议采取局部视野，缩小扫描区域，缩短时间，降低患者移动的可能性。

总结

传统的口内X片具有高性价比、高分辨率的特点，仍属于第一线的影像学检查手段。然而在某些特定情况，CBCT所提供的3D图像更有助于诊断和治疗。CBCT对于牙体牙髓治疗中的价值是毫无疑问的，但目前为止，仍被视为与X片互补的方法，而非完全替代2D图像。作为临床医生的我们应该有针对性地作出选择，务必将患者暴露在最小辐射的同时获得最大诊断信息。