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首汉蓉 林代富（指导老师） （绵阳市中医医院 四川绵阳 621000） 【摘要】目的 观察柴胡舒肝散治疗顽固性便秘肝郁气滞型的效果。方法 运用柴胡舒肝散辩证加减治疗顽固性便秘气滞型56例，观察其治疗效果。结果 56例患者中，痊愈31例，有效23例，无效2例，总有效率96%。结论 柴胡舒肝散治疗顽固性便秘肝郁气滞型，治病求本，随证加减，灵活运用，值得推广。 【关键词】柴胡舒肝散 顽固性便秘 肝郁气滞型 【中图分类号】R243 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）05-0312-01 功能性便秘是一种常见的功能性肠病，表现为持续排便费力、排便次数少、排便不尽感、粪便干硬等。患者缺乏能够解释便秘症状的器质性原因，也不符合IBS的诊断标准。我国慢性便秘的患病率为6%-20%，其中大部分为功能性便秘。我们将临床表现大便不畅，便质干硬，或粪质并不干硬，但不能顺利排除，伴排便不尽感，肛门直肠坠胀不适，兼见小腹胀满，胁胀脘痞，嗳气则舒，食少不香，舌红苔腻，脉弦偏快，肠镜检查无器质性病变，且多伴性情急躁易怒或忧郁不舒的病人辩证为肝郁气滞型。目前治疗它的方法虽然很多，但其效果尤其是远期疗效并非满意，因此，寻求一种简便有效的治疗方法就显得尤为重要。笔者跟随绵阳市十大名中医林代富老师在长期的临床工作中发现柴胡舒肝散治疗肝郁气滞型便秘，效果显著，现将其经验介绍如下： 1.临床资料 全部病例均为2007年9月至2012年3月门诊病例，共56例，其中男12例，占21%，女54例，占79%；年龄21—78岁，20—30岁8例，31岁—40岁23例，41岁—60岁19例，61岁—80岁6例，71岁以上2例；病程最短3个月，最长40年。本组中大便次数减少，经常3—5日甚至1周大便1次者17例；每天大便1次，粪质坚硬，排除困难者15例；每天大便2—3次，粪质并不干硬，但不能顺利排除，伴肛门坠胀不适者24例。 2.现代医学对功能性便秘的分类 2.1 结肠型便秘（又称慢传输型便秘）：结肠传输减慢，粪便在结肠中运行缓慢，水分被肠粘膜大量吸收，导致大便干硬而排出困难的便秘。其原因可能与结肠动力功能异常、自主神经功能异常、间质细胞减少以及结肠内分泌细胞减少等有关。常见于年老体弱或久病咳喘、多次妊娠等致结肠无力、排便动力不足而便秘；亦有因饮食结构改变，如食物过于精良、纤维素太少，或精神抑郁、厌食等，致肠壁刺激不足而便秘；尚有见秘即用泻法，或因病常用铁剂、抗抑郁剂、镇静剂等致肠壁蠕动迟缓而便秘。 2.2 功能性排便障碍（又称出口梗阻性便秘）：肛门直肠或盆底肌肉发生病理性改变，在试图排便时盆底肌肉不协调收缩或不能充分松弛或排便推进力不足导致排便困难的便秘。常见于妇女分娩产伤或营养不良、久蹲强努等，致肌肉迟缓、直肠无力而便秘；亦有因情绪不调植物神经功能紊乱、常服泻剂等致盆底肌肉痉挛功能亢进而失迟缓性便秘；尚有因女性后位子宫或男性前列腺病、盆底疝等致直肠前壁受压而成梗阻性便秘。 3.治疗方法及方药 3.1 治疗方法：为方便患者，减轻负担，治疗采用病证结合，一方为主，灵活加减。 3.2 基础方（柴胡舒肝散） 药物组成：柴胡 香附 陈皮 川芎 芍药 枳壳 白术 桔梗 甘草 随症加减：气虚加黄芪、太子参；血虚加熟地、当归；阴虚加女贞子、麦冬；阳虚加肉苁蓉、淫羊藿；便血加地榆、茜草；前列腺病加蜣螂、甲珠（捣细冲服）。 药量视病情、体质而定。2日1剂，水煎早、中、晚各服1次，显效后可酌情减量，7日为一疗程，半年后随访统计疗效。 4.疗效标准及治疗结果 4.1 疗效标准 治愈：临床症状消失，排便正常；显效：临床症状基本消失，便质较前明显改善；无效：服药期间便质改善，停药1周复发者。 4.2 疗效结果 痊愈31例，占55%；显效23例，占41%；无效2例，占4%。总有效率为96%；服药期间未见腹痛、腹泻等不良反应。无效2例中，1例为前列腺增生，1例为后位子宫直肠前壁严重后突，肠腔明显变小，后转专科治疗。 5.典型病例 患者杨某，女，56岁，退休工人，2007年9月21日就诊。自述40多岁时因工作压力太大，夫妻离异，经常失眠，情绪急躁易怒，胁胀脘痞，大便经常5—6天1次，便如羊屎，排出非常困难。病初未找医生诊治，自行口服三黄片、果导片、减肥茶、牛黄解毒片等协助排便，服药时有效，停药后更甚，多次结肠镜检查未见异常。本次就诊因6天未解大便，伴腹胀、纳差、胁肋疼痛、肛门坠胀急迫，故来专科诊治。视其肛缘水肿，指检肛内干硬颗粒粪团塞满直肠，当即手指抠出部分燥屎，并予清洁灌肠2次，排空后乙状结肠镜检查仍未见异常，诊断为功能性便秘。观其舌红苔腻，脉弦偏快，用柴胡舒肝散治疗，嘱服3剂，养成每天定时蹲厕习惯，同时调畅情志，多吃富含纤维食物，保证睡眠时间。 2007年9月25日复诊，病员喜之曰：“药效很好，现腹已不胀，精神很好，每天可大便1次，但解便仍有点费力，夜间还有点潮热。”此药已中的，效不更方，但考虑到病员年龄偏大，且患病多年，有气阴两虚存在，故将原方去枳壳加太子参、女贞子续服，并嘱其依排便情况掌握服药剂量，务必按规律服药3个疗程。 2007年11月10日病员因胃脘痛来诊，询其便秘，告之上半年连续服药18天，大便已正常，每天都能顺利解便，停药后至今都能正常大便，若有事打乱了生活规律，隔1天也能排便。 6.讨论 6.1 便秘，既是多种疾病的一个症状，也是多个证型的一种疾病。《素问.五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”故六腑宜通是中医学生理病理的共性。其通主要表现在气机的升降出入上，而气在升降出入中居主导地位，气行则血行，气行则津行。大肠的传导变化，有赖于正气的推动和津液的濡润；肝主疏泄，其疏，可使气的运行通而不滞，其泄，可使气散而不郁。肝的疏泄功能正常，则气的运动疏散通畅，血的运行和津液的输布也随之畅通无阻，经络通利，脏腑器官的活动包括脾胃的升降才能正常和调。就病理而言，气升降出入异常是一切疾病的根源，而肝主疏泄，调畅一身气血，为人体气血调控中心。肝失疏泄，气行郁滞，气机不畅，出现胁肋胀痛，太息抑郁等“肝气郁结”的症候。同时，《素问.保命全形论》说：“土得木而达之”。[1]若肝疏泄功能异常，影响于脾胃，脾气不升，胃气不降，腑气不通则出现腹胀便秘，食少不香。综上，只有肝的疏泄功能正常，大肠的传导功能才会正常，又只有大肠的传导功能正常，才不会发生便秘。 6.2 柴胡舒肝散方中柴胡疏肝解郁为君药。香附理气疏肝，助柴胡以解肝郁；川芎行气活血而止痛，助柴胡以解肝经之郁滞，二药相合，增其行气止痛之功，为臣药。陈皮、枳壳理气行滞，白术补养脾阴，生胃肠之津，重用能增加肠动力，可通便而不致泻；白芍甘酸养阴，缓急柔肝，与白术相配能抑木扶土，传输脾津，使津液充足，肠道得润，暗含玄麦“增水行舟”和芍甘“缓急止痛”之功。柴胡配白芍，刚柔相济，一散一敛，疏肝不伤阴，柔养不碍滞，补肝阳而和肝用，体用并调，相反相成，以发挥肝藏血主疏泄的功能；桔梗提壶揭盖，开宣肺气，配枳壳行气解痉、宽肠降浊，调畅气机升降有序，共为方中佐药。甘草调和诸药，为使药。[2]纵观全方有疏肝解郁、柔肝健脾、养阴生津、行气止痛之功，临床用之，既可通便，又无腹泻，不失为便秘良方。 6.3 功能性便秘的治疗应以解除排便困难症状，恢复正常排便规律为目的。服药期间应调畅情志、坚持疗程、禁用峻泻。同时加强锻炼，多食纤维食物，养成定时排便习惯。对严重后位子宫、前列腺疾病所致的便秘，当保守治疗无效时，可转专科手术治疗。 |
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