2017 新版糖尿病指南解读，2型糖尿病患者如何血糖管理？

2017 新版糖尿病指南解读，2型糖尿病患者如何血糖管理？

作者   张征   来源   丁香园

• 目前的糖尿病管理模式突出以患者为中心，建议通过生活方式调整、药物联合治疗。

• 对于新诊断、无并发症发生的年轻患者，建议将 HbA1c 控制 7% 以内；而对于已有合并症的老年患者，应把避免低血糖发生作为治疗重心。

• 在降糖的同时，还要兼顾胆固醇、血压、心血管疾病风险等综合管理。

• 二甲双胍是目前糖尿病治疗的首选、一线药物。

• 作为新近发明的药物，GLP1 和 SGLT-2 抑制剂能够有效降糖、减少体重、降低潜在心血管风险。

• 尽管 GLP1 和 SGLT-2 存在心血管益处，但在降低心血管风险方面，这些药物还不能取代他汀治疗和血压管理。

• 对于非胰岛素药物治疗不佳的糖尿病患者，胰岛素治疗总体上安全有效。

以患者为中心的理念

近年来，ADA 和 EASD 都曾发布指南，强调糖尿病治疗应以患者为中心，要根据不同患者的个体特点，制定适合本人的血糖控制目标和个性化降糖方案。

• 对于新诊断、预期寿命较长、尚无并发症发生的糖尿病患者，推荐进行严格血糖管理，将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在 7.0% 以下。
  

• 而对于糖尿病病程较长、预期寿命较短、合并严重糖尿病并发症或其他合并症，以及治疗依从性较差的患者，治疗方案应相对简单，以确保安全为重点，避免低血糖发生。

首选二甲双胍

当 HbA1c 超过 5.7% 时，就应启动糖尿病教育和生活方式调整。建议患者每周至少运动 150 分钟，将体重在现有基础上减少 3%～5%。

当 HbA1c 超过 6.5% 时，基于降糖效果、安全性、中性体重作用和药物经济学等考虑，建议首选二甲双胍，并逐渐调整剂量，以充分降低药物胃肠道副作用。

也可视实际情况考虑联用第二种降糖药物，选择药物时，应综合考虑药物的疗效和副作用。

联合治疗

医生不应等到患者血糖恶化才加用第二种药物。

通常使用磺脲类药物（格列本脲、格列吡嗪）或胰岛素替代治疗用于纠正胰岛素分泌不足，二者都能够较好地降低血糖，但存在低血糖和体重增加风险。

ADA 和 EASD 的相关指南都曾指出，目前 FDA 所批准的各种降糖药都可以作为二线治疗与二甲双胍联用。

而 AACE 则主要推荐肠促胰素类药物或 SGLT-2 抑制剂。特别值得一提的是，作为用一种有效的降糖药物，吡咯列酮没有得到 AACE 推荐，可能是考虑到药物增加心衰风险、升高体重的副作用。

胰岛素治疗

对于已经应用二甲双胍和非胰岛素类药物、但 HbA1c>9% 的糖尿病患者，建议启动胰岛素治疗。

常用胰岛素治疗方案是在睡前注射小剂量长效胰岛素，并根据空腹血糖水平逐步调整胰岛素剂量，从而实现空腹血糖达标，同时低血糖风险较低。

为实现血糖控制目标，基础胰岛素还可与二甲双胍、GLP1RA、SGLT-2 和吡咯列酮等药物联用。