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《名老中医李德新临床经验》★医论医话

 清茶清清 2017-04-21
                                   
五、论引火归原
(一)引火归原的理论基础引火归原,又名导龙入海,是治疗元阳浮越,肾火上升的方法。引火归原的“火”,是指相火而言。相火又称“命门之火”,或“龙雷之火”。
“相火”一词源于《内经》,有“君火以明,相火以位”(《素问·天元纪大论》)之说。君火居于上焦,主宰全身;相火居于下焦,温养脏腑,以潜藏守伏为宜。君火和相火在人体内,一主后天,一主先天,各安其位,共同维持机体的正常活动。命门相火与心之君火相通,君火为神用,相火为根本,故曰:“命门阳气和心阳相通也,只有命门阳气通过心经后才能使全身精神焕发。”刘河间首创命门相火之论“左肾属水……右肾属火,游行于三焦,兴衰之道由此也。故七节之旁,中有小心,是言命门相火也”。张子和则称相火为龙雷之火,“夫君火者,犹人火也;相火者,犹龙火也。人火焚木其势缓,龙火焚木其势速”。朱丹溪承袭刘河间、张子和、李东垣诸家之学,著“相火论”,提出相火既为肝肾两脏专司,复分属于心包络、膀胱、三焦、胆等诸脏腑的观点,“曰君火,人火也。曰相火,天火也。火内阴而外阳,主乎动者也。故凡动属火,以名而言,形气相生,配于五行,故谓之君;以位而言,生于虚无,守位禀命,因其动而可见,故谓之相”。后世言相火者,大都以丹溪之说为其理论基础。不过,丹溪既言“人非此火,不能有生”;又说:“相火元气之贼”。前者言其常,后者言其变。相火虽一,常变迥异。丹溪均称相火,给人以概念混淆不清之感。张景岳则发展了丹溪相火论,谓“相火当在命门”,与“命门居两肾之中,即人身之太极,由太极以生两仪,而水火俱焉,消长系焉,故为受生之初,为性命之根本”,“命门之火,谓之元气;命门之水,谓之元精。五液充,则形体赖而强壮;五气治,则营卫赖以和调。此命门之水火,即十二脏之化源”。总之,丹溪集相火学说之大成,著《相火论》奠定了后世相火学说的基础,而后由景岳完成了命门相火的理论体系。
相火系于命门,命门居于两肾之中。肾藏真阴而寓真阳,为水火之脏,阴阳之宅。若肾的阴阳水火平衡失调,就会出现阴虚阳浮,失制之火上升,或阴寒内盛,无根之火外越的火不归原的病理状态。
综上所述,命门相火学说是引火归原的理论基础。
(二)引火归原的适应证“肾取象乎坎,阳藏于阴之藏也。不独阴盛阳衰,阳畏其阴而不敢附,即阴衰阳盛,阴难藏阳亦无可依,虽同为火不归原,而其为病则异也”(《医宗金鉴·删补名医方论》)。火不归原有阴虚和阳虚之别。其一,阴虚火旺:临床主要表现为腰酸疲乏,头晕耳鸣,遗精早泄,口干咽痛,两颧潮红,或面目升火,五心烦热,或午后潮热,舌红少苔或无苔,脉细数等。系肾阴亏损,虚火上炎所致,所谓“阴虚者能发热,此以真阴亏损,水不制火也”。其二,阴盛格阳:临床主要表现为腰酸腿软,两足发冷或四肢厥逆,头晕耳鸣,大便溏薄或下利清谷,面色浮红,口舌糜烂,牙齿痛,舌质嫩红,脉虚大等。系阴寒内盛,格阳于外,而成阴阳格拒之势。内有真寒,外有假热,故称真寒假热证。所谓“阳虚者亦能发热,此以元阳败竭,火不归原也”。
阴盛格阳证又有格阳和戴阳之分,二者病机相同。但格阳证系阴盛于内,格阳于外,故以身反不恶寒为其特征,即“阳浮于外而发于皮肤肌肉者,此其外虽热而内真寒,所谓格阳之火也”。戴阳证系阴盛于内,格阳于上,故以面赤为主。即“戴于上而见头面咽喉之间,此其上虽热而下则寒,所谓无根之火也”。故曰:“格阳者,外热如火;戴阳者,面赤如朱。”阴虚火旺和阴盛格阳之证,其“火”与“阳”,虽同属“浮阳”、“浮火”,且均为肾的阴阳水火失调所致。但病机不同,治法各异。前者宜滋阴降火,后者当温肾回阳。
(三)引火归原常用方药析义1常用药物析义:①附子:辛温大热,火性迅发,走而不守,无处不到,为通行十二经纯阳之要药,回阳救逆,引火归原之首选。故曰:“诸病真阳不足,虚火上升,咽喉不利,饮食不入,服寒药愈甚者,附子乃命门主药,能入其窟穴而招之,引火归原,则浮越之火自熄矣。凡属阳虚极之候,肺肾无热症,服之有起死回生之殊功”,“大能引火归原,伏虚热,善助参芪成功,尤赞术地建效。无论表证里证,但脉细无神,气虚无热者,所当急用。”②肉桂:辛热,补元阳,暖脾胃,除冷积,通血脉。治命门火衰、亡阳虚脱、虚阳浮越等,亦为引火归原之上品。故曰:“肉桂散寒邪而利气,下行而补肾,能导火归原以通其气,达子宫而破血堕胎,其性剽悍,能走能守之剂也”,“若下焦虚寒,法当引火归原者,则此为要药。”附子、肉桂,同为引火归原之品,皆气味辛热,能补助元阳,祛下焦之阴寒。但“元阳将绝,或浮越脱陷之时,则宜用附子而不宜用肉桂。诚以附子但味厚,肉桂则气味俱厚,补益之中实兼有走散之力,非救危扶颠之大药,观仲景伤寒论少阴诸方,用附子而不用肉桂可知也”。③熟地、五味子:熟地能补五脏之真阴,“阴虚而火升者,非熟地之重,不足以降之……阴虚而真气散失者,舍熟地何以归原”。五味子敛气生津,补元阳不足,收耗散之气。酸以收之,摄气归元。“精元耗竭,阴虚火炎,或元阴元阳,神散脉脱,以五味子治之,咸用其酸敛生津,保固元气而无遗泄也”。因此,引火归原除了用桂附之外,也可配用熟地、五味子等补肾益阴,从阴引阳,使阴平阳秘,虚阳不再飞越。所以说“肉桂、附子引浮火下行归于肾中;熟地、五味子补肾阴而收敛,使肾火不再上行,上热下寒诸证也可消除”。④龙骨、牡蛎:龙骨、牡蛎为气血有情之品,能摄纳飞越之阳气,收敛颠摇之阴气,导龙入海,引火归原。
故曰“龙骨能收敛浮越之正气……为收敛精气之要药”,“疗阴阳乖离之病,如阴之不能守其阳……阳之不能固其阴”,且能“引运上之火,泛泛之水,而归其宅”。⑤知母、黄柏:“知母……泻无根之肾火……肃清龙雷,勿使僭上”,“黄柏走至阴,有泻火补阴之功,非阴中之火,不可用也……得知母滋阴降火”。其“降火能自顶至踵,沦肤彻髓,无不周到,专泻肾与膀胱之火”。
相火寄于肝肾,赖肝肾之阴以滋涵,为水中之火,静而守位则为阳气,炽而无制则为龙雷。
肝肾阴亏,相火妄动者,可用知母、黄柏等以滋水清肝,泻肝即所以泻肾,勿畏用苦寒之品治龙雷之火,则水灭湿伏,火焰愈炽。
2常用方剂析义:①金匮肾气丸(《金匮要略》):“肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也。……虚火不归其原者,亦纳之而归封蛰之本矣。”相火系于命门,火无所附,龙雷不能安其身而出于上,且火从肾出,为水中之火。火可以水折,水中之火不可以水折,“惟八味丸桂附与相火同气,直入肾中,据其窟宅而招之,同气相求,相火安得不引之而归原”,故“附桂八味丸为治肾气虚寒之正药,亦导龙入海之妙法。然虚阳上浮,火无所附者,必于脉象细参,或脉洪大而重按甚弱,或寸关洪大而两尺独虚细者宜之,否则抱薪救火,必成燎原之势矣”。②四逆汤(《伤寒论》):四逆汤是治疗阴寒内盛,格阳于外,虚阳外越,真寒假热证的代表方剂。阴寒内盛,真阳衰微,非纯阳之品,不足以破阴气而振阳气,故姜附在所必用。附子辛甘大热“峻补元阳,阳微欲绝者,回生起死,非此不为功”。干姜辛热专散里寒,助附子以通经散寒,大有回阳之力。“附子以走下,干姜以守中,有姜无附,难收斩将夺旗之功;有附无姜,难取坚壁不动之效”。故姜附并用,温阳救逆,摄纳无根之火。凡用纯热寒之药,必用甘草以缓其势,所以方中又用炙甘草,一以调中补虚,一以缓姜附之燥烈。附子之热,干姜之辛,甘草之甘,合为回阳救逆之要方,可挽垂绝之阳以引火归原。③通脉四逆汤(《伤寒论》):四逆汤治真寒假热证之轻者。若病势严重,出现典型阴盛格阳证,又当用通脉四逆汤治之。本方与四逆汤同治真寒假热之证,但较四逆汤证更为深重,以里寒外热,身反不恶寒为特征。生气已离,危在顷刻,恐四逆汤不足以救欲脱之元阳,故取其方而易其法,加重姜附用量,制大其服,以速破在内之阴寒,急回外越之浮阳。④白通汤(《伤寒论》):阴盛于内,格阳于上之戴阳证,又当用白通汤。本方即四逆汤去甘草加葱白而成,姜附辛热,破阴回阳。但阴阳格拒,姜附之性,虽能益阳,不能通阳,必用通阳之品,通其阳而阴自消。葱白辛温,专主发散,以通上下之阳气,故加葱白宣通上下,一以温之,令阳气得入;一以发之,令阴气易散,而解阴阳格拒之势。阴寒重证,驱寒宜速,姜附辛烈,取其骤发,恐甘草缓姜附之性,故舍甘草而不用。如是,阴阳相通,寒去阳回,火自归原。⑤镇阴煎(《景岳全书》):“阴虚于下,格阳于上……速宜用此,使孤阳有归”。方中用熟地大滋肾阴,填精补髓,壮水之主,以护封蛰之本。泽泻能“泻肾邪,养五脏,益气力,起阴气,补虚损”,“用补药必兼泻邪,邪去则补药得力,一开一合,此乃玄妙”。故又用泽泻泄肾浊,以疏水道之滞,寓泻于补,补而不滞。牛膝,走而能补,性善下行,“走十二经络,助一身元气……补髓填精益阴”,“并能引其浮越之火下行”。所以,配牛膝,一以助熟地补肾益阴,一以引火下行而归原。炙甘草益气健脾,加附子、肉桂温肾助阳,引火归原。既有熟地、牛膝、泽泻、炙甘草滋补肾阴,又有桂附引浮阳以归肾,使阴平阳秘,虚阳不再飞越。⑥潜龙汤(《医醇剩义》):本方为真阴不足,阳无所附,火不归原而设,龟板纯阴,气味厚浊,专入肾脏,有滋阴潜阳之功。“病系肾水虚,致相火无依,非此气柔贞静者,不能息其炎上之火”。故方中以龟板为主,配生地、玄参、龙齿、人参、蛤粉补肾滋阴,益气养血,合知母、黄柏滋阴降火。佐龙骨摄纳潜阳,导龙入海,加肉桂引火归原。收起

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