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【摘要】 目的 分析低剂量CT（LDCT）筛查检出肺癌的影像特征。 方法 回顾性分析2007年7 月1 日至2013 年6 月30 日接受LDCT 筛查受检者7 141 例，其中男4 710 例、女2 431 例，年龄40~88 岁，中位年龄47 岁，行9 721 次LDCT 检查。≤39 岁自愿参加筛查者1 071 例。对手术和病理证实的肺癌进行影像学分析，根据肺内病变是否含有磨玻璃密度影（GGO）、是否能够完全遮盖肺实质，将病变分为实性、部分实性和非实性3 类。 结果 LDCT 检出肺癌患者31 例，检出率为0.4%；32 个癌灶中腺癌30 个、类癌和小细胞肺癌各1 个。31 个非小细胞肺癌病灶中，实性结节共18 个，其中实性结节经典型14 个、不规则型2 个、不典型结节型2 个；部分实性结节12 个，其中部分实性结节型8 个、不规则型2 个、囊腔型2 个；非实性型1 个。LDCT 诊断肺癌或肺癌可能性大24 个（77.4%）、不能定性或定性困难3 个（9.7%）、诊断良性或良性可能大3 个（9.7%）、基线筛查漏诊1 个（3.1%）。结论LDCT 筛查检出的肺癌影像表现多样，可为LDCT 肺癌筛查提供借鉴。 【关键词】 肺肿瘤； 体层摄影术，X线计算机； 辐射剂量 在全球范围内，肺癌为患病率和病死率最高的恶性肿瘤，约2/3的患者就诊时就已出现区域或远处转移，5 年生存率仅为15.6%。低剂量CT（low-dose CT，LDCT）筛查是目前唯一可以降低肺癌病死率的筛查方法。作为国际早期肺癌行动计划（International Early Lung Cancer Action Program，I-ELCAP）成员之一，我们按照I-ELCAP筛查方案从2005年开始针对健康人群进行规范的胸部LDCT肺癌筛查。本研究中笔者将2007 年7 月1 日至2013年6月30日LDCT筛查基线CT检出的肺癌进行回顾性分析，总结其影像特征，为今后我国特别是大城市LDCT肺癌筛查工作的开展提供经验和借鉴。 资料与方法 一、临床资料 回顾性分析2007 年7 月1 日至2013 年6 月30 日我院符合筛查入组条件的7141例受检者的LDCT筛查资料。男4 710例、女2 431例；年龄40~88岁，中位年龄47岁；行9 721次LDCT检查。纳入标准为：（1）年龄≥40岁；（2）无临床症状；（3）个人吸烟史不限；（4）受检者5年内无癌症病史（皮肤基底细胞癌和宫颈原位癌除外）；（5）一般身体状况良好，可接受筛查阳性结果所需要的活检、穿刺和手术等有创诊疗方法。所有受检者均签署知情同意书，并填写基本信息表后预约LDCT检查。本研究经中国医学科学院肿瘤医院伦理委员会及临床药品临床试验管理规范批准（伦理审批号为07-09/304）。此外，≤39岁自愿参加筛查者1 071例也纳入分析。 二、CT扫描及图像分析 所有筛查受检者均采用MSCT吸气末单次屏气连续扫描，扫描范围自肺尖至肺底。筛查前期214例受检者采用美国GE LightSpeed Pro 16层CT，其余采用日本Toshiba Aquilion 64 和GELightSpeed 64层CT，根据患者体型的不同，X线剂量为0.3~0.8 mSv。扫描条件：120 kV，30~50 mAs，常规层厚5.00 mm，重建间隔5.00 mm，标准算法，薄层重建图像层厚和间隔分别为1.00、0.80 mm（Toshiba）和1.25、0.80 mm（GE）。图像传入PACS内存档。CT图像评价和筛查方案见参考文献。肺内病变测量采用肺窗最大截面上长径与垂直短径的平均值，用PACS系统自带电子测量尺测量。根据肺内病变是否含有磨玻璃密度影（ground glass opacity，GGO）、是否能够完全遮盖肺实质，将病变分为实性、部分实性和非实性3类。 三、临床干预和病理诊断 所有LDCT 筛查出的肺癌患者行常规胸部平扫或增强、PET-CT进一步检查，术前分期行腹部超声或者增强CT检查、脑MRI和骨扫描，分期依据美国癌症联合委员会2009版标准。基线筛查CT距手术时间为2~1 307 d，中位时间为26 d。无手术机会的患者经支气管镜或活检取得组织学证据。病理诊断依据世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准（2004），所有腺癌均按照2011年国际肺癌研究联合会（International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC）、美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS） 和欧洲呼吸协会（European Respiratory Society，ERS）联合发布的肺腺癌多学科分类标准复阅。 结果 一、LDCT筛查检出肺癌患者的临床特点 LDCT 共检出肺癌患者31 例，共32 个癌灶（1 例为双原发癌），占全部筛查者的0.4%。其中男15例、女16例；年龄37~75岁，中位年龄56岁；40岁以下自愿筛查者中检出肺癌1 例（37 岁）。全部32个癌灶中，腺癌30个（93.8%，30/32），其中2个为微浸润腺癌；类癌1个（3.1%，1/32）；上述31个癌灶中除1个肺肿瘤穿刺活检和1个锁骨上淋巴结穿刺活检组织学证实外，其余均行手术切除；局限期小细胞癌1个（3.1%，1/32），经纤维支气管镜活检证实。31个非小细胞肺癌（non-small-cell carcinoma，NSCLC）（30例患者，其中1例2个癌灶，病变分别位于两肺上叶）进行分期，Ⅰ期24 个（77.4%），其中ⅠA期15个、ⅠB期9个；Ⅱ期2个（6.5%），均为ⅡA期；Ⅲ期4个（12.9%），其中Ⅲa期3个、Ⅲb期1个；Ⅳ期1 个（3.2%），经手术病理诊断均为中分化腺癌。 二、LDCT筛查检出肺癌患者的影像特点 1 例小细胞肺癌（1 个病灶）伴纵隔淋巴结转移，影像表现典型。31个NSCLC 表现如下:（1）大小：肿瘤直径6.5~29.5 mm，平均（18.2±6.0）mm。（2）部位：左肺上叶12 个、左肺下叶6 个、右肺上叶7 个、右肺下叶6个。（3）影像分类：①实性结节共18个，其中经典型14个，表现为实性结节状，有分叶、毛刺、胸膜牵拉等影像表现，少部分结节内有空泡或通气支气管（图1）；不规则型2个，病变形态极不规则，非结节样表现，病变内可见通气的支气管，周围可见条索，可有胸膜皱缩或胸膜牵拉等表现（图2～4）；不典型结节型2个，一种表现为仅有浅分叶，边缘较光滑，无分叶及毛刺，另一种为形态不规则，有尖角样改变和粗长条索，内部均无通气支气管表现，即具有良性肿瘤或慢性炎性病变的影像特征。②部分实性结节12个，其中部分实性结节型8个，表现为含GGO成分不等（>25%～<> 三、LDCT影像诊断 31个NSCLC中，LDCT诊断肺癌或肺癌可能性大24 个，占77.4%；不能定性或定性困难3 个，占9.7%；诊断良性或良性可能大3个，误诊率为9.7%；基线筛查漏诊1个（3.2%），此例在随后年度筛查中被诊断，随诊时间为1 307 ｄ。影像诊断结果与影像学分类的关系见表1。 四、LDCT与其他影像的比较 1.与PET-CT比较：NSCLC中6例行18F-脱氧葡萄糖（FDG）PET-CT 扫描，其中实性结节经典型2 例、实性不规则型1例、实性不典型结节型1例、部分实性结节型1例、部分实性囊腔型1例，均表现为轻度放射性摄取增高，仅有1例最大标准化摄取值（SUVmax）超过2.5，为3.4，病理为类癌。 2.与增强CT 或常规CT 的比较：全部31 个NSCLC在LDCT诊断后进入临床干预，行常规增强CT或平扫CT，由于病变均较小，增强信息有限，病变显示视觉质量改善，诊断信心增加，对肺门和纵隔淋巴结的显示优于LDCT。 讨论 本研究结果显示LDCT 检出的肺癌具有体积小、影像表现多样的特点。根据影像表现的不同，且为便于筛查医师或影像医师掌握，我们将LDCT分为3个大类和6个亚类，其中实性病变表现最复杂，而且历来是影像诊断和鉴别诊断的难点，本研究结果显示多数病变仅能从形态判断其性质，增强CT或PET-CT增加的诊断信息有限。误诊的2个实性结节中，1个是本组筛查中体积最小的，直径为6.5 mm，虽然属于实性结节经典型，但由于结节太小特征并不突出，诊断良性（纤维化结节）可能大，随后的18F-FDG PET-CT 并未提供更多诊断信息，SUVmax为1.1；另1个为实性不典型结节，表现为仅有浅分叶，边缘较光滑，无分叶及毛刺，诊断错构瘤可能大。不能定性的2个中，1个位于左肺尖部，虽为实性结节经典型，但密度相对较低，特征不突出，与结核较难鉴别；另1个是肺气肿、肺大泡背景下的实性不规则型，形态不规则，有尖角样改变，与慢性炎性结节不易鉴别。 部分实性病变较实性病变诊断相对容易，但需注意特殊表现的病例，如本组1个左肺尖的部分实性不规则病变由于形态极不规则，误诊为陈旧病变；1个部分实性囊腔型不能定性，随诊中发现病变生长后才做出诊断。此外值得重视的是，本组基线筛查漏诊1 个部分实性不规则型病变，为肺气肿、双肺多发陈旧病变背景下的片状不规则病变，因混同于一般陈旧病变而未作为阳性病变检出，漏诊主要原因是由于诊断医生尚缺肺癌筛查经验，未将病变作为阳性结果报告。 非实性结节的表现相对较单一，其密度多数不均匀，需多平面观察有无实性成分，持续存在的非实性结节诊断比较容易，本组1例病理证实为微浸润腺癌。 LDCT筛查者都是健康无症状体检者，按照制定的筛查方案，将实性或部分实性≥5 mm的非钙化结节以及非实性≥8 mm的结节定义为阳性结节，本组共检出968个阳性结节或病变，目前证实恶性的只有32个（3.3%），绝大数都是良性结节，因此无论是临床医师或筛查者对于这些检出的结节都不必过于紧张，主要需要与纤维化结节、肺良性肿瘤、结核球、机化性肺炎等进行鉴别。根据我们的经验，首先需要按照I-ELCAP的随诊方案给予受检者随诊建议，其次也要根据中国国情，在实际工作中尽量减少PET-CT和有创检查的使用，由有丰富经验的高年资医师进一步诊断。本组中所有肺癌均为影像诊断科医师建议直接进行手术治疗，降低了因多次随诊带来的额外花费和射线暴露。 图1 男，46岁，横断面低剂量CT（LDCT）显示左肺上叶尖后段实性结节，大小7 mm×6 mm，边缘略不规则，可见胸膜牵拉表现。影像分类为实性经典型结节，手术病理为中低分化腺癌 图2～4 男，47岁，横断面（图2）、冠状面（图3）和矢状面（图4）LDCT显示病变位于左肺上叶，形态极不规则，周围可见多发条索及胸膜牵拉表现，有肺大泡背景。影像分类为实性不规则型，手术病理为中分化腺癌，主要呈腺泡型，累及脏层胸膜 图5～7 女，50岁，横断面（图5）、冠状面（图6）和矢状面（图7）LDCT显示病变位于右肺上叶，主要呈磨玻璃密度，胸膜侧可见少许实性成分及条索影。影像分类为右肺上叶部分实性结节型，手术病理为中低分化腺癌，部分呈附壁型，累及脏层胸膜 图8～10 女，55岁，横断面（图8）、冠状面（图9）和矢状面（图10）LDCT显示病变位于左肺上叶，中央为实性区，边缘为磨玻璃密度区，形态极不规则，其内可见通气的支气管。影像分类为部分实性不规则型病变，手术病理为中低分化腺癌，主要呈腺管状 图11，12 男，67岁，部分实性囊腔型病变。横断面LDCT基线图像（图11）显示病变位于左肺下叶，以囊腔为主，囊壁不均匀增厚，边缘化少许磨玻璃密度区。26个月后横断面LDCT随诊图像（图12），显示病变实性成分明显增多，囊腔变小。影像分类为部分实性不规则型，手术病理为中分化腺癌，累及脏层胸膜图13 女，54岁，非实性结节。横断面LDCT显示病变位于右肺下叶，表现为纯磨玻璃密度，其内血管清晰可见。手术病理为微浸润腺癌 欢迎转载，请注明“来源：影像学苑”。您的分享就是对我们最大的支持。 |
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