心肺复苏后，ICU能做什么？

作者：上海长征医院急救科 林兆奋

从全球各类研究汇总的数据看，院外心搏骤停的患者经过心肺复苏，有约40%的患者能达到自主循环恢复（ROSC），也就是临床上的心肺复苏初步成功。之后有大约10%的患者能存活出院，换句话说，在心肺复苏初步成功的患者中，仍有75%的患者会死在院内。在出院后的1年内，还有约30%的患者死于各种原因，这样总体而言，院外心搏骤停全球平均的出院存活率在7%左右。所以，心脏复跳不代表复苏完全成功，“复苏初步成功，同志尚需努力！”

导致患者后复苏后死亡或病残的是心搏骤停后综合征，2008年发表的专家共识对这一概念做了梳理和统一。心搏骤停后综合征指在心搏骤停心肺复苏后出现的累及多器官系统的脓毒症综合征。其基本病理生理过程据说缺血再灌注损伤。临床上表现为脑损伤，严重的昏迷、脑死亡等，轻微的表现为认知障碍。心肌功能障碍，主要表现为低血压、低心排、频发心律失常。全身性缺血再灌注反应，包括系统炎症反应和多脏器损害等。当然，原发疾病或者诱因仍会继续有自己的临床表现。

一般说来，心搏骤停后综合征患者在复苏后1-2天内多死于循环功能障碍，约占三分之二。之后

SOS-KANTO study group. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study. Lancet 2007; 367:920– 926

随着对心搏骤停后综合征的研究深入和认识提高，心搏骤停后综合征的救治成功率得到显著改善，但各地区、各医疗机构仍存在较大差异。

流行病学调查显示，自主循环恢复后，也就是心肺复苏初步成功后，患者收入各家医院的存活机会也是显著不同的。例如美国的一篇报告调查了39家医疗机构，在校正年龄和疾病严重程度后，各家医院的复苏后死亡率在46%~68%之间，绝对值就差20%多。

斯洛文尼亚大学医疗中心的报告

2004年后，对复苏后患者强化了低温、及时冠脉造影及PCI、IABP、血管活性药物、抗生素等方面的干预治疗，结果复苏后存活率从54%上升至70%，智优存活率从27%上升至47%。有意思的是，这种改善只体现在有可除颤节律患者上。

在2010年的心肺复苏指南之后，也包括2015年最新的心肺复苏指南，都将复苏后强化管理列为改善心搏骤停患者存活率的重要一环。

心肺复苏后的大多数患者是需要收入ICU继续治疗的。那么ICU能为这样的患者做哪些事呢？

概况地说，首先是治疗原发病，纠正诱发呼吸心搏骤停的原因，消除祸根，防止复发。其次是ICU的综合管理，维持内环境及各主要脏器的功能稳定，防治各种并发症，第三，也是很重要的一点，在恰当的时机判断预后，与家属或监护人充分沟通，协助家属为患者安排合理的出路。

在对患者实施高级生命支持以及在自主循环恢复后，应及时厘清诱发心跳呼吸骤停的病因。为了便于记忆，国外学者将常见病因罗列成5个H，5个T。相对而言，临床上心梗/心肌缺血、肺梗、低氧血症、休克等因素常见。

急性冠脉病变是院外心搏骤停最常见的原因。重建心脏血运是让心脏稳定工作的前提，故而在心肺复苏后实施紧急冠脉介入就有了用武之地。1997年，新英格兰医学杂志报告了一组84例无明显非心源性因素的心搏骤停复苏后患者，均实施紧急冠脉造影，发现48%的患者存在急性冠脉闭塞病变，说明此类患者中急性冠脉闭塞病变的比例很高。此外该研究还发现根据临床表现和心电图预判急性冠脉病变漏诊率高，不可靠。

2015年发表在Circulation子刊 Cardiovascular Intervention上一项多中心研究，探讨了心电图发现冠脉病变的能力。研究收入所有明确没有非心源性因素的心肺复苏后患者均实施紧急冠脉造影，共210名患者。根据心电图表现分为三组（1）ST段抬高或新发左束支阻滞；（2）其他心肌缺血表现，（3）无心肌缺血表现。以冠脉造影为金标准，评价心电图发现冠脉病变的能力。结果发现存在90%以上冠脉狭窄的患者分别在三组中占25%，27%和19%。在心电图无任何心肌缺血表现的患者中，有11%存在急性冠脉阻塞病变。这个结果告诉我们，在心搏骤停心肺复苏后患者中，以心电图来确定是否有行冠脉造影的指征是靠不住的。

2012年的一项荟萃分析显示在OHCA复苏后患者中，在没有明显的非心源性因素的情况下，59%~71%的患者存在明显的冠状动脉病变。

心电图变化对发现这些冠脉病变并不可靠。

做冠脉造影患者的存活率是比未做者的2.78倍

作者认为：在院外心搏骤停患者复苏后，只要没有明显的非心源性病因，就应积极行冠脉造影，而不管是否有心电图表现。

在2015年的美国心脏协会（AHA）复苏指南和同年欧洲复苏协会（ERC）的复苏指南中，都着重强调了院外心搏骤停患者实施紧急冠脉造影和冠脉介入的必要性。

目前指南建议对于所有心电图ST段抬高者，以及无ST段抬高，但心电或血流动力学不稳定者，疑似心血管病变的患者，建议紧急冠状动脉血管造影。

对于需要冠脉造影的心脏骤停后患者，无论其是否昏迷，都应当实施冠脉造影。

ICU要做的第二项工作是综合管理，维持内环境及各主要脏器的功能稳定，防治各种并发症。

心肺复苏后的大多数患者是需要收入ICU继续治疗的。那么ICU能为这样的患者做哪些事呢？

概况地说，首先是治疗原发病，纠正诱发呼吸心搏骤停的原因，消除祸根，防止复发。其次是ICU的综合管理，维持内环境及各主要脏器的功能稳定，防治各种并发症，第三，也是很重要的一点，在恰当的时机判断预后，与家属或监护人充分沟通，协助家属为患者安排合理的出路。

在缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象称为缺血-再灌注损伤。

 重要脏器对缺血缺氧得耐受力    脑系人体中最易受缺血侵害得器官,耐缺氧才能最差且各部分耐受力不同：大脑4—6分钟,小脑0～15分钟,延髓20～30分钟,脊髓45分钟,交感神经节60分钟.     正常体温时,心肌和肾小管细胞不可逆缺氧损伤时限为30分钟,肝细胞为1～2小时；肺组织耐受时光较长.   

心肺复苏后的大多数患者是需要收入ICU继续治疗的。那么ICU能为这样的患者做哪些事呢？

概况地说，首先是治疗原发病，纠正诱发呼吸心搏骤停的原因，消除祸根，防止复发。其次是ICU的综合管理，维持内环境及各主要脏器的功能稳定，防治各种并发症，第三，也是很重要的一点，在恰当的时机判断预后，与家属或监护人充分沟通，协助家属为患者安排合理的出路。