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肝脏损伤的病因有多种，包括病毒、代谢因素、药物、酒精、自身免疫等。不同病因所致肝脏损伤常具有相同的进展和转归，即肝脏炎症反应、肝纤维化、肝硬化、肝癌。针对病因的治疗毫无疑问是有效阻断慢性肝病进展的首要治疗，但是仍有一些慢性肝病尚无有效的病因治疗，同时已有的病因治疗也无法完全控制所有患者的肝脏损伤。因此，在病因治疗的基础上，保肝治疗是慢性肝病的一种重要治疗手段，其发挥的作用不容忽视。 2017年3月19日在“华润三九 全国肝病高峰论坛”上，曾民德（上海交通大学附属仁济医院）、厉有名（浙江大学医学院附属第一医院）、魏来（北京大学人民医院）、段钟平（首都医科大学附属北京佑安医院）、徐小元（北京大学第一医院）、陈成伟（上海南京军医临床肝病中心）、盛吉芳（浙江大学医学院附属第一医院）、王炳元（中国医科大学附属第一医院）等多位教授与我们分享了他们对于肝细胞膜修复保护剂在不同肝病的临床应用原则和经验。 抗炎保肝药物的分类及应用时机 目前临床应用的抗炎保肝药物种类多样，具有不同的机制。徐小元教授介绍说，根据作用机制抗炎保肝药可分为：①修复肝细胞膜类：多烯磷脂酰胆碱等；②抗氧化类：水飞蓟素等；③解毒类：还原型谷胱甘肽等；④抗炎类：甘草酸类制剂等；⑤降酶类：双环醇等；⑥利胆类：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等。徐教授强调临床一般并不提倡预防性使用抗炎保肝类药物，需要先去除肝脏损伤的原因，在肝脏损伤无好转时再使用保肝类药物。 多烯磷脂酰胆碱的临床应用历史悠久，具有多重保肝作用 第一代肝细胞膜修复保护剂--磷脂酰胆碱应用于临床距今已有65年，后经纯化后获得的第二代肝细胞膜修复保护剂--多烯磷脂酰胆碱也已应用了近40年。在中国多烯磷脂酰胆碱进入临床已超过20年。 曾民德教授提到，多烯磷脂酰胆碱不仅具有膜保护作用，还具有抗氧化作用，此外，还可以帮助胆固醇的细胞内代谢。 厉有名教授解释说，多烯磷脂酰胆碱是从大豆里提取的，其与肝细胞膜上的磷脂胆碱成分相同。由于多烯磷脂酰胆碱具有上述多重作用，所以可用于脂肪肝的治疗。 多烯磷脂酰胆碱可广泛应用于多种肝脏疾病 多烯磷脂酰胆碱的主要作用机制是对生物膜的完整性进行维护，可以用于多种肝脏疾病，其有效性经过了临床试验和临床实践应用的验证。 适应证 段钟平教授认为，多烯磷脂酰胆碱不仅可影响肝细胞的完整性和形态，还可从很大程度上影响肝细胞的功能；如果肝脏有炎症，体内有氧化应激和内质网的反应，无论是病毒性、酒精性、非酒精性、药物性还是自身免疫性的肝病，都是多烯磷脂酰胆碱的适应证。 病毒性肝炎 在慢性乙型肝炎的治疗中，所有核苷（酸）类药物治疗1年，仍未达到100%的生化学应答率，魏来教授认为对此类患者护肝药仍有一定的治疗价值。 徐小元教授认为，抗炎保肝药物对于不同类型慢性乙型肝炎患者的治疗价值是不一样的。例如：在慢性乙型肝炎患者中，约80%的患者可以通过单纯的抗病毒治疗达到病毒学应答和生化学应答，此部分人群没有必要应用抗炎保肝药物。但是仍有约20%的患者未能同时达到病毒学应答和生化学应答。如果抗病毒治疗过程中达到病毒学应答而未达到生化学应答，分析原因后，加用抗炎保肝药物对患者的治疗效果是非常好的。对于乙型肝炎相关肝硬化的人群，尤其是失代偿期肝硬化，随着患者病情越来越重，抗病毒、抗炎保肝、对症治疗等综合治疗的价值会越来越大。 盛吉芳教授也认为，对于病毒性肝炎患者是否需要应用保肝护肝药物，需要进行具体分析。如果病毒性肝炎患者的肝炎活动剧烈，或者抗病毒治疗1~2个月之后，仍然存在明显的肝炎活动，则需要适当应用保肝护肝药物治疗。慢性乙型肝炎急性发作、肝损伤严重或者肝衰竭患者需要入院治疗，均需要应用保肝护肝药物治疗。此外，不适合抗病毒治疗的患者，均需要适当应用保肝护肝药物治疗。 段钟平教授谈到，慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎的治疗中，都应先抑制病毒复制或清除病毒，但是在干扰素治疗时会出现转氨酶升高，甚至黄疸等表现；另外已有报道称，新型抗HCV药物--直接抗病毒药物（DAAs）治疗中出现HBV的激活和转氨酶的升高，针对这种状况，临床常会给予多烯磷脂酰胆碱以降低转氨酶，减少肝细胞的坏死和肝脏的炎症。 酒精性肝损伤 在谈到酒精性肝损害时，段钟平教授首先提到我国连续十几年食用酒精的销量持续上涨，这就意味着在我国有一大批长期大量饮酒的人。这部分人群除首先需要戒酒外，也需要解毒药物。目前解毒药物不多，多烯磷脂酰胆碱可以作为一种选择。 王炳元教授强调酒精性脂肪性肝病为饮酒所致，最重要的治疗措施为戒酒，此外，需要给予蛋白质等营养支持治疗，同时患者往往存在转氨酶升高和黄疸，必须应用抗炎保肝治疗。 非酒精性脂肪性肝病 非酒精性脂肪性肝病尚无理想的治疗药物。段钟平教授介绍说，多烯磷脂酰胆碱的作用机制非常符合非酒精性脂肪性肝炎等脂肪性病变的病理生理学过程，所以如果给予足量长疗程的治疗，对于这些非酒精性脂肪性肝病患者将有很大的帮助。 临床上，多烯磷脂酰胆碱常用于脂肪肝的治疗。陈成伟教授提示，在使用中，应该注意适应人群的筛选。多烯磷脂酰胆碱可用于转氨酶轻度增高，炎症状态不重的脂肪性肝病患者，如转氨酶升高小于2倍上限且精神紧张的患者，治疗一段时间后，转氨酶轻度升高的患者肝功能可恢复正常，自觉症状也能改善。而对于转氨酶升高超过上限3倍的患者，一般可使用其他降酶效果明显的抗炎保肝药。对于这类患者，还可以使用维生素E等抗氧化剂。 药物性肝损伤 对于药物性肝损伤而言，不论中药、西药还是中西药物结合应用所致，都需要找到致肝脏损伤的药物，并停用药物。不过，段钟平教授表示，很多老年人可能有合并疾病，不得已必须同时服用多种药物，这就增加了肝脏负担。这些患者可以选择多烯磷脂酰胆碱作为保肝药物，安全性和有效性都很好。 结语 多烯磷脂酰胆碱具有肝细胞膜修复和保护作用，是该药可广泛应用于各种肝脏疾病的基础；该药同时具有的促细胞内脂质代谢的作用，更使其在治疗脂肪肝中具有独特优势。多烯磷脂酰胆碱应用于临床的历史已有半个多世纪，而在未来也必将在慢性肝病个体化治疗中继续发挥作用，在符合精准医学的原则下，将会使患者最大程度地获益。 （来源：《国际肝病》编辑部） |
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