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国医经典解读第十讲 气血水同调之剂淤血神药—桂枝茯苓丸

 lijin315 2017-04-24

 气血水同调之剂淤血神药 桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸最早见于东汉张仲景的《金匮要略》一书,最初用于治疗因包块引起的妊娠胎动不安,是古代的下死胎方,它的的经典方证比较简略:“妇人素有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者”。(《金匮要略·第二十篇·二条》)主治妇人症病而漏下不止者,这应该是指流产。桂枝茯苓丸是后世妇科下死胎方。遵循古法,后世也大多用桂枝茯苓丸下死胎、消癥瘕、止漏下,范围大多局限在妇产科临床。

后世的应用范围非常广,常用于妇女月经不调、闭经、痛经、子宫内膜炎、附件炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕等多种淤血阻滞症。特别是日本汉方,将桂枝茯苓丸作为活血化瘀的基本方用于各科临床。

 

这个经典的活血化瘀方,由桂枝、牡丹皮、茯苓、桃仁、白芍组成。进一步分析,不难发现,这也是一首气、血、水同调之剂。站在气、血、水同调的角度理解本方,其临床应用范围会更广泛。试分析如下:

        

解方:

——《本经》谓:主上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节。温经通脉,其用之道有六曰通阳,:曰和营,曰利水,曰行瘀,曰下气,曰补中。其功最大,施之最广,无如桂枝汤,则和营其首功也。所谓桂枝能温通经脉,即是和营、通阳、行瘀等功能的体现。    

——《本经》谓:除血痹,破坚积,寒热疝气,止痛,利小便。现多用于“结实而拘挛”之疾且桂枝配芍药调理阴与阳方中芍药有赤白两种,按传统用药习惯,白芍以养血柔肝为主,用于肌肉痉挛性疾病为主。赤芍以活血化瘀为主,用于舌质暗紫,或血液粘稠者较多。有瘀血者,一般用赤芍。        

——《本经》谓:胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,咳逆,利小便。          

桃仁——《本经》谓:淤血,血闭瘕邪。溶化血块可消瘀血于有形实验证明,桃仁有阻止血液凝固的作用。          

丹皮——《本经》谓:丹皮性味辛寒,本善通血脉中热结,除癥坚,瘀血留舍肠胃。可消瘀血于无形。桂枝配丹皮,寒温相济,性较平和茯苓配丹皮调理气与血。丹皮桃仁组合,消散瘀血于有形或无形。        

 

其中的药对组合,甚是精彩桂芍相配,调营卫即桂调动脉,芍调静脉,动脉病变必加桂,静脉病变必加芍。人体血液循环,动脉导血离心,静脉导血回心,此两味药,从大的框架上调节着血运。    

    

桂苓相配,调整着由于血运不利引起的水代谢障碍。  

    

桂苓芍三者配伍的参与,更是加强了水液代谢功能。

      

总之,一方五药,涉及气、血、水三方面。 是气血水同调之剂,临床应用广泛,用之得当,效不凡响。

 

据现代药理学研究,桂枝有缓解血管平滑肌痉挛的作用。可见,调和气血就是通过桂枝扩张血管、调整血液循环的功能,以促进炎症的消散吸收。所谓通阳,即宣通阳气,因阴血有赖于阳气的推动功能得以运行,亦即调整血液循环的作用。

 

桂枝茯苓丸不是治一个病、一个症状的,它是治人的方,治疗“桂枝茯苓丸人”的方。

 

适用人群:桂枝茯苓丸人

    桂枝茯苓丸证是一种体内有瘀血的实性体质。以面色暗红、皮肤粗糙干燥,少腹部充实疼痛为客观指征,与许多疾病交叉。面证、腹证、腿证、精神证四大证,但见一证即可,不必悉具。

 

1、面证:

面色潮红或暗红,或发青、眼圈发黑。

面部皮肤粗糙发硬,皮下毛细血管扩展,或痤疮紫红,或鼻翼口唇周围暗红。

唇舌暗紫,或舌底静脉曲张迂曲等。

 

2、腿证:

下肢皮肤干燥起鳞屑,尤其是秋、冬天是最明显的。这种干燥的皮肤,你轻轻一抓就有抓痕,毛裤上有很多皮屑,有的皮肤甚至像蛇皮一样,伸手一摸像触到了刺一样或静脉曲张,或下肢浮肿或皮肤发黑创口不易愈合,皮肤发暗,甚至溃烂,不收口或易生冻疮,或足底龟裂,或多鸡眼。小腿抽筋疼痛,不能久行,或下肢发冷麻木。

 

3、腹证:

下腹部疼痛不适,或腰痛,或腹股沟疼痛。伴随着易腰腿痛、便秘、痔疮、阑尾炎、盆腔炎、前列腺肥大。

按压下腹部充实或疼痛,脐两侧尤以左侧下腹有压痛。往往有压痛,特别是左少腹。就是没有压痛,少腹部也是充实有力的,绝不会像有些人肚子那样软软的。有一些老年男性,肚子很大,摸上去软软的,像棉花枕头一样,这样的人用桂枝茯苓丸的效果不好。

 

4、精神证:

其人如狂这些人脾气比较急,在外面排队挂号都等不急,进来以后讲话也比较快,但有时候呢,讲着讲着就讲不下去了。这些人容易失眠,容易头痛,容易烦燥,发怒、情绪易激动其人善忘,记忆力下降,思维迟钝,语言蹇涩。这个就是张仲景所讲的“少腹急结,其人如狂”。瘀血证有一个非常明显的精神症状,那就是“如狂”像这种精神症状往往会被我们所忽略。我们老是想到瘀血就是紫或者是血黏度高,其实瘀血症有很多是精神症状。所以在使用桂枝茯苓丸的时候,我们应该掌握人的精神心理特征。

 

桂枝茯苓丸用于女性的机会比较多,常用桂枝茯苓丸加大黄、牛膝治疗子宫肌瘤、附件囊肿、乳腺囊肿、甲状腺囊肿等;合大柴胡汤也能用于支气管哮喘,还能治疗高血压、脑梗塞等。

 

临床应用:

1血栓性疾病 少腹腰腿瘀血

桂枝茯苓丸可明显降低血液黏度,降血脂,抑制动脉粥样硬化的形成。“东方的复方阿司匹林”。用来治疗一些血栓性疾病。现在的血栓性疾病非常多。有的人长时间坐飞机,十几个小时都屈曲在那里,如果他下肢循环不好,就会形成血栓,酿成大患。我想,这些患者如果预先服用桂枝茯苓丸,可能会有好处。桂枝茯苓丸的作用要比阿司匹林好,我说它是“东方的阿司匹林”。它的作用不仅仅是稀释血液,它还有更多的作用,包括扩张血管,加强对心脏的保护等等,这些都是值得我们研究的。对于那些支架术后病人可以配合桂枝茯苓丸使用。

 

桂枝茯苓丸善于消解少腹腰腿瘀血。女人痛经、漏下、闭经、不孕者,男人便秘、腰痛、前列腺增生、下肢浮肿、脚痛等,都可用此方。加大黄、怀牛膝更佳。大黄、桂枝、桃仁,为活血化瘀的经典组合,犹如桃园三结义,能通调血脉,清除淤积。牛膝利腰膝,能通经活血,并治少腹痛。牛膝的作用部位在下肢,倒是明显的。而且,牛膝能治大肚子。先前治疗一中年男子,腹大如怀八月胎儿,外号大肚子。用大量牛膝后明显松快缩小。

 

2慢性血栓栓塞性的肺动脉高压

肺动脉高压是血栓性疾病,一动就气喘,甚至还要晕厥,死亡率非常高。现代西医没有好办法的,用桂枝茯苓丸加上川芎,病情能够稳定。还有用来治疗间质性肺病的肺纤维化。有的经常胸痛,一查出来肺纤维化,后来就用桂枝茯苓丸加川芎,吃了很长时间以后,症状很快消失了。

 

3痤疮

用桂枝茯苓丸治疗的痤疮,往往是“桂枝茯苓丸人”容易生长的。这类人往往皮肤比较粗糙干燥,嘴唇暗紫暗红的,这种痤疮就像赤豆一样,嵌在皮肤下面,且痘印不易消失,就像锅巴一样板结在脸上。对付这种痤疮清热药可不行,就得用桂枝茯苓丸!有大便干结者加大黄,或者是加川芎。 

 

4肾功能不全及男性病

用桂枝茯苓丸加大黄加牛膝治疗好多例,肾功能不全亦有效,但是一定要让病人泻,泻了以后情况就会好转了。称之为“经方透析法”。如果是糖尿病肾病引起的肾功能不全,一般用桂枝茯苓丸加怀牛膝、石斛,配上黄芪桂枝五物汤。

 

另外,男人的前列腺肥大、痔疮、肛裂包括一些腰部的疾病,如腰痛、椎间盘突出等都可以用桂枝茯苓丸加减。合黄芪桂枝五物汤利水消尿蛋白合滋肾丸治前列腺肥大

 

5银屑病

俗称牛皮癣。古代的中医书上还称为“松皮癣”“风癣”等。本病分寻常型和非寻常型两大类型,上述患者所患的就是寻常型银屑病。寻常型银屑病(Psoriasis Vulgaris)临床上最为常见,大多急性发病,迅速扩延全身。初起损害往往是红色或棕红色的丘疹、或斑丘疹。以后逐渐扩展,成为棕红色的斑块。皮损上覆盖干燥的鳞屑。刮去鳞屑可出现点状出血。有些病人的鳞屑又厚又硬,呈蛎壳状,可以影响皮肤的伸缩。在关节面上的厚硬的鳞屑很容易破裂,使皮肤发生皲裂而感到疼痛。寻常型银屑病可泛发全身各处,但以四肢伸侧最为常见,特别是肘部,膝部,可对称发生。皮损一般冬天重夏天轻,常常容易复发。

 

皮肤位于体表面积最大的器官,也是反映体质状态最清晰的镜子。皮肤的色泽如何?湿润如何?脱屑有无?常常可以判定其该用何方何药。比如本案患者皮肤干燥,头屑多,特别是特别是冬天,情况更严重,两下肢的皮肤会更干燥,如薄薄的鱼鳞片。这种情况,用张仲景的术语表述,叫“肌肤甲错”,这是使用桃仁等活血药的一个指征。瘀血,也称之为“干血”,有瘀血的人,其皮肤绝不可能如凝脂,不是干枯,就是暗红。另外,患者比较结实,面色皮肤偏红,毛孔较粗。这也是内有瘀血在面部的表现。所以说,她属于瘀血型体质。

瘀血型体质应该用何方调理?桂枝茯苓丸。为何可以用于银屑病呢?这是因为这张经方是活血化瘀方,按中医的理论,只要是有瘀血的人,都可以考虑使用桂枝茯苓丸加减。现代北京著名的经方家胡希恕先生曾说:“本方不仅能治妇人癥病下血,且无论男女因瘀血而下血或其它血证,不宜桃核承气汤的攻下者,大多宜本方”。临床中可以合水牛角30g、生地黄24g加强清热解毒,凉血散瘀之效。

 

6糖尿病并发症下肢静脉血栓

多用于糖尿病的并发症瘀血在下。如下肢溃疡、糖尿病足、糖尿病肾病等,也用于下肢静脉血栓等。其人多面色暗红,下肢常有浮肿或疼痛。

 

静脉血栓绝大多部分发生在下肢,而且多为左下肢,患肢肿胀、增粗、疼痛静脉壁损伤、静脉血流滞缓和血液高凝是下肢静脉血栓形成的三大要素。长期卧床、外科手术后、肾病、静脉插管、心肌梗死、恶性肿瘤、吸烟、口服避孕药、粗暴按摩、肥胖、高龄等均可成为诱发因素。本病的治疗,现代医学主要采取抬高患肢,自患肢静脉滴注低分子右旋糖酐、复方丹参及小剂量溶栓剂,上述治疗持续3天后症状仍不缓解并加重者,可考虑行介入治疗。中药治疗一般也使用活血化瘀药。经方由桂枝茯苓丸加四味健步汤对治;

 

四味健步汤。该方由芍药、怀牛膝、丹参、石斛组成。主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病,其作用部位以血管为主。许多糖尿病的并发症,如糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓形成等有应用的机会。

 

本方中的这些药物,大多是古代用于治疗腰腿痛或步履乏力的药物。芍药是经方芍药甘草汤的主要药物,《伤寒论》用芍药甘草汤来治疗“脚挛急”,说药后“其脚即伸”。有趣的是,《朱氏集验方》将此方治疗不能走路,改方名“去杖汤”。《神农本草经》也说芍药“除血痹”,血痹,都是有疼痛。怀牛膝,《神农本草经》说得更清楚,说“主寒湿痿痹,四肢拘挛,膝痛不可屈伸”,唐宋方中多用来治疗腰膝酸软。还有石斛,古代多用来治疗脚弱腰痛的病症。比如《外台秘要》记载的生石斛酒,用生石斛三斤,牛膝一斤,杜仲八两,丹参八两,生地黄三升,泡酒,用于治疗风痹脚弱,腰胯疼冷。《辨证录》有一方,名石斛玄参汤,用石斛一两,玄参二钱,水煎服,治疗胃火上冲,心中烦闷,怔忡惊悸,久则成痿,两足无力,不能步履。

 

7、加当归川芎丹参治疗胸痛

适用于桂枝茯苓丸证见慢性咳喘者(胸中瘀血)

如支气管哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺动脉高压、胸膜炎、胸腔积液、间质性肺炎、肺纤维化、反复肺部感染等。临床多见咳喘慢性化,气短或呼吸困难、胸闷,或胸痛如刺。

其人唇紫舌暗、面暗红、皮肤干枯者。脸色晦暗,黑眼圈,面部毛孔粗大。舌暗红苔薄,舌下络脉瘀紫。

处方桂枝15g、茯苓15g捣碎、赤芍15g、牡丹皮15g、桃仁15g捣碎、川芎15g、丹参15g、当归10g

 

8、加葛根川芎清醒头脑

适用于桂枝茯苓丸证见有头痛头晕者(瘀血在上)

临床多见头晕,晨起头晕,晚上清醒阵发性视力模糊或短暂大脑空白,胸闷气短,下蹲或久坐后加重;餐后犯困。高血压、脑梗、冠心病、心梗、高粘血症等多见。其人多面黄暗,眼袋大,嘴唇暗紫。

桂枝茯苓丸 常用于治疗子宫内膜炎、附件炎、月经不调、痛经、流产后阴道出血、子宫肌瘤、宫外孕、卵巢囊肿、不孕症等,疗效非常好,副作用极小。

 

9瘀血肺病

桂枝茯苓丸加味方治疗瘀血肺病屡屡得效。这些肺病,大多是陈年久病,或是咳喘为主的慢性阻塞性肺气肿,或是不明原因的肺动脉高压,或是糖尿病导致的肺部出血,或者是支气管哮喘,或者是间质性肺病等,或是先天性心脏病等。反复肺部感染,经常右胸痛,动则气促,便秘,腰痛腿软,行走困难。病虽不同,瘀血则一。其表现有在上的面色暗红、唇舌紫暗、动则气喘、胸痛等,肺部摄片肺团块状软组织影,占位胸腔积液。在下的便秘、腰痛、下肢浮肿、抽筋、发冷以及两腿皮肤甲错发暗可以加怀牛膝20克、制大黄10克、丹参20枳实10克、葶苈子10

 

这些案例可能让大家大惑不解。因为从《金匮要略》原文来看,确实是很难将桂枝茯苓丸与肺病联系起来的。但是,纵观当今中外临床,桂枝茯苓丸的应用范围确实大大拓展了,呼吸科、心血管科、神经内科、皮肤科、男科、皮肤病、外科均有应用的机会。其实,不仅仅是桂枝茯苓丸,许多经方均是如此。无数经方现代应用的成功事实向我们提示了一个十分重要的规律:经方的应用要读经典原文,但不能拘泥于经典原文。清代医家吕震名说的好:“凡读仲景书,既从有字句处知其定法,又当从无字句处参其活法”。定法,是既有的经验和规矩;活法,是尚待发现的规律和处理问题的原则。在经方家看来,读经典,就是要善于通过经典原文对经方方证进行整体的复原,犹如古生物学家能从一个恐龙的骨骼化石进行全身复原的一样。经典表述的方证是真实的,但是不完全的。如果说方证是冰山,那经典方证就是那浮出水面的一角。

 

10痴呆老人服用的有效经方

老年性痴呆是难病,柴胡加龙骨牡蛎汤与桂枝茯苓丸栀子厚朴汤合方对老年性痴呆有效,柴胡加龙骨牡蛎汤是方证的经典表述为:“胸满,烦、惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者”。这都是精神神经系统疾病的部分常见症状,所以,此方经常用于抑郁症、恐惧症、神经症以及脑萎缩、痴呆等。桂枝茯苓丸是活血化瘀的名方,老年人瘀血多,尤其是脑血管梗塞患者,多用此方。栀子厚朴汤只有三味药,栀子、厚朴、枳实,经典方证是“心烦腹满,卧起不安”,这正是焦虑症、抑郁症患者常见的表现,栀子厚朴汤除胀满,抗焦虑,效果好。三方相合,作用面更宽,改善睡眠的效果尤其明显。对于许多老年性痴呆等老年脑病患者来说,睡眠的改善就是其生活质量的提高,不可小视啊。

 

11症瘕

祖国医学称症瘕,现代医学称子宫肌瘤、输卵管发炎、卵巢囊肿等。,依据附于胞宫之症顽疾的成因和机理结合病人体质、年龄、临床兼证特征灵活加减变化确实能收到满意的治疗子宫肌瘤效果。

    

医认子宫肌瘤因七情内伤、脏腑功能失调、气滞血瘀而成现代医学研究发现子宫肌瘤确切病因明能与体内雌激素水平过高长期受雌激素刺激有关形成多与正气虚弱、气血失调有关妇人性情人容易伤及七情七情内伤气机畅气血失调气滞血淤淤积日久则症瘕生;桂枝茯苓丸医圣张仲景治疗症瘕方子有定作用腹部寒凉的加附子10-35(先煎)、干姜15克; 气虚的加潞党参10-15克、黄芪10-15克;湿气重的加:白术15克、苍术、薏仁、泽泻10-15克;月经不调的加益母草15克;纳差的三仙10-15克;淤块严重的加三棱、莪术、川牛膝、鬼箭羽、山慈菇、炮甲珠、鳖甲、血竭10-20;生大黄8-15克(后下);

 

子宫肌瘤是激素依赖性疾病,如果人体雌激素很多,肌瘤就会迅速增大,如果没有雌激素就会萎缩。妇女绝经后子宫肌瘤逐渐萎缩、直至消失就是这个道理。故而子宫肌瘤患者对于高脂肪食物最好敬而远之,另外应禁食桂圆、红枣、阿胶、蜂王浆等热性、凝血性和含激素成分的食品。

 

关于合方治病

这个方子需要合方的机会很多,或合血府逐瘀汤、或合黄芪桂枝五物汤,或合大柴胡汤,或合柴胡加龙骨牡蛎汤,或合大黄蛰虫丸,或合桃核承气汤,或合验方四味健步汤,“病”“人”同调,效果要更好些。举几个案例:

 

1合大柴胡汤活血清热除积

适用于桂枝茯苓丸证伴见胃及食管反流以及上半身饱满肥胖者。(瘀血+热结+食积)

多见高血压、脑梗、心梗、高粘血症、肥胖症、支气管哮喘等数病并见的患者。

其人体格壮实,上本身饱满,面色暗红、舌紫唇暗,经常便秘腹痛,胸闷腹胀,进食后症状加剧,中老年患者多见。

 

2、合柴胡加龙骨牡蛎汤通阳活血解郁

适用于桂枝茯苓丸证伴有抑郁失眠者(瘀血+阳郁)

脑梗、抑郁症、躁狂症、失眠症、老年性痴呆、银屑病等病多见。

其人多神情淡漠,疲倦貌,面色黄暗、唇舌紫暗居多。多有失眠、怕冷、便秘等主诉。腹诊多有脐跳。

 

日本学者为此专门进行了丸剂和汤剂的药效对比研究,结果表明丸剂比汤剂有效成分高。从目前临床运用的情况看,汤剂和丸剂都有效,汤剂见效相对快一些;丸剂服用更方便,容易坚持,便于一些慢性病人长期服用。

 

但是有一点需要注意的是,这个药长期服用可能会对胃产生一些不良的影响。如胃脘不适、胃隐痛等,停药后会恢复正常的。

 

另外,桂枝茯苓丸要避免在月经期服用。桂枝茯苓丸不适合怀孕的妇女使用,尤其是怀孕早期的妇女,这是因为方中桃仁,尤能消散凝血,溶化血块,作用较为强烈,孕妇使用,可导致早产。


附:开班信息

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2017年开班时间:



4月7-13日          上海松江雅园(VIP辟谷班)

4月21-27日        广州太乙基地(辟谷)

5月1-7日           浙江杭州(辟谷)

5月19-25日         广州太乙基地(辟谷)

6月9-15日           上海松江雅园(VIP辟谷班)

6月16-22日         广州太乙基地(辟谷)

7月14-20日        浙江杭州(辟谷)

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