2017 CCIF｜ACS抗血小板药物这样合理应用！

我国ACS疾病负担日趋严重，ACS发病率和死亡率均呈上升趋势，但ACS管理却存在明显不足，4月22日，在第二十届全国介入心脏病学论坛的“围PCI药物治疗”分论坛上，北京大学第一医院的李建平教授带来了题为《全程管理，全面保护——ACS抗血小板药物的合理应用探讨》的演讲，小编将部分内容整理出来，和大家分享~

讲者 | 北京大学第一医院 李建平

整理 | 医学界会议报道组 L小编

演讲题目 |《全程管理，全面保护——ACS抗血小板药物的合理应用探讨》

来源 | 医学界心血管频道

我国ACS疾病负担日趋严重，ACS发病率和死亡率均呈上升趋势，但ACS管理却存在明显不足：院前救治延迟严重，院中再灌注比例低且ACS患者联合用药不充分；院后ACS二级预防用药依从性差。

ACS的早期管理

初始评估与风险分层：主要目的是识别高危人群，STEMI及高危NSTEMI直接送至配有导管室的医院。

早期药物治疗可精确掌握抗血小板药物、抗凝药物的信息；高发病危险患者疑似出现ACS后可考虑自行服用双抗治疗。

ACS住院与出院管理

院内管理：

• 初始管理：氧气、阿司匹林、硝酸酯、阿片镇痛剂；

• 再灌注治疗：STEMI患者需早期再灌注治疗（PCI+支架或溶栓+补救性PCI）；

• 辅助药物治疗：抗血小板药物、抗凝药物、β受体阻滞剂、ACEI、他汀类；

• 院内照护：监测心电、血流动力学并发症、开始进行改善长期预后的治疗及生命方式调整。

不同类型ACS患者的预防策略相近：

• DAPT治疗至少1年+其他辅助用药长期治疗；

• 重视指南推荐药物治疗依从性；

• 教育患者及家属坚持健康生活方式、如何应对未来缺血事件。

抗血小板治疗贯穿ACS治疗全程：

• 抗血小板治疗是改善ACS患者结局的核心，DAPT适用于所有ACS患者。

• 无论采取哪种治疗策略，若能提前注意，在导管室之前就开始抗血小板治疗将会为所有ACS患者带来获益。

• 抗血小板治疗决策需在ACS管理中的多个时间点进行（如下图）：

ACS全程管理中优化抗血小板治疗仍面临挑战

挑战：抗栓获益与出血风险平衡：更积极的抗拴治疗策略势必带来出血风险，因此风险分层和出血预防是决定患者治疗策略时考虑的关键因素。

院前与急诊、院中、和院后优化抗血小板治疗都面对着不同的挑战，都如何解决呢？

院前：如何选择合适的抗血小板处理方案？

P2Y12抑制剂预处理相关指南推荐

2013ACC/AHA STEMI指南：

• STEMI患者应尽早或在直接PCI时使用负荷剂量的P2Y12抑制剂（ⅠB）。

2015中国STEMI指南和2014AHA&ACC NSTE-ACS指南：均无相关推荐。

2015ESC NSTE-ACS指南：

• 冠脉解剖情况未知的患者不推荐使用普拉格雷（Ⅲ-B）；

• 对于氯吡格雷/替格瑞洛预处理无法给出支持或反对的建议。

抗血小板预处理的选择

YES：

• 延迟治疗可能增加血栓事件风险；

• 早期研究显示氯吡格雷预处理可改善患者结局。

NO：

• 潜在出血风险；

• 缺乏临床获益；

• 患者可能需要进行CABG手术（预处理导致延长住院）。

氯吡格雷预处理最新meta分析，对于进行PCI的ACS患者，氯吡格雷预处理可显著降低30天全因死亡率与主要不良心血管事件风险，同时不增加大出血事件风险。

预处理问题可能存在的问题探讨

NO：

• 潜在出血风险：ACCOAST：普拉格雷增加大出血。

• 缺乏临床获益：ATLANTIC：替格瑞洛无明显获益；Meta分析：氯吡格雷降低ACS患者死亡率和MACE，不增加出血风险。

• 患者可能需要进行CABG手术：仅不足10%的ACS患者进行CABG,紧急手术＜1%；较早和较晚进行CABG的患者院内死亡或复合缺血事件风险并无差异。

ACS早期管理-抗血小板药物预处理：

无论是STEMI还是NSTE-ACS，早期使用氯吡格雷预处理均可增加患者获益，因此氯吡格雷预处理是ACS早期管理的可靠选择。

院中：如何根据患者特征选择合适的抗血小板治疗方案？

P2Y12抑制剂的选择：当前指南推荐（ACC、ESC、CSC）

STEMI:并未推荐优先使用哪一种P2Y12抑制剂；

NSTE-ACS：氯吡格雷与替格瑞洛的推荐均为ⅠB级；

特定人群仅推荐氯吡格雷：溶栓治疗的STEMI患者；合并房颤或持续抗凝治疗的患者。

根据患者特征合理选择P2Y12抑制剂

医生根据患者个人的临床特征选择合适的P2Y12抑制剂（出血风险、并发症/合并症、治疗反应多样性、经济条件）。根据现有数据，可对部分人群适合或不适合使用P2Y12抑制剂进行推荐。

出血风险：

研究显示东亚人群治疗窗右移即出血风险更高，缺血风险降低，因此更需要重视抗血小板治疗的出血风险。

并发症/合并症对于P2Y12抑制剂选择的影响：

多数ACS患者伴并发症或合并症，影响总体获益风险，因此抗拴决策前必须考虑这些因素：

氯吡格雷抵抗（HPR）与抗血小板治疗方案的选择：

强化治疗策略改善HPR患者治疗结局：

• 强化策略：氯吡格雷加倍/替格瑞落/普拉格雷；

• 结果：HPR患者接受强化治疗心血管事件风险显著降低（P<>

基因多态性影响P2Y12抑制剂的治疗效果：

• CYP2C19与ABCB1基因多态性与氯吡格雷反应多样性相关，但替格瑞洛或普拉格雷的疗效不受其影响。

• 对于不存在失能基因型的患者，氯吡格雷与替格瑞洛/普拉格雷的疗效并无差异。

根据基因分型选择治疗策略或许是不错的选择。

小结：

院中：综合考虑，合理选用P2Y12抑制剂；

出血风险：东亚人群因出血风险高，或许较适合使用氯吡格雷；

并发症/合并症：合并慢阻肺、高尿酸血症、缓慢性心律失常的患者，因不良反应风险增加，应避免使用替格瑞洛。

治疗反应多样性：氯吡格雷抵抗（HPR）或存在高危基因型的患者，可能更适合强化治疗方案

经济条件：较为廉价的P2Y12抑制剂可降低治疗成本，适合经济条件相对较差的患者。

院后：如何制定/调整治疗策略保证长期治疗依从性？

ACS患者抗血小板治疗依从的重要意义：

患者尽早按照指南推荐的时间持续依从使用医生处方的抗血小板药物十分重要，增加指南依从性是进一步降低ACS患者血管事件发生的有效手段。

影响抗血小板治疗依从性的因素多种多样：不同研究确定的P2Y12抑制剂不依从原因各不相同，治疗副作用/成本是影响治疗依从性的重要原因。

总结：全程管理，全面保护

抗血小板药物为ACS患者提供全面保护。

院前与急诊：P2Y12抑制剂预处理的临床获益存在争议。最新研究显示，STEMI与NSTE-ACS患者均可从氯吡格雷预处理中获益。

院中：没有任何一种P2Y12抑制剂适合所有ACS 患者使用，需根据患者特征选用合适的药物。

院后：长期用药依从性是保证患者获益的重要因素，需根据患者需求适时调整治疗药物，保证依从性。

专家介绍

李建平教授

主任医师，教授，北京大学第一医院心血管病研究所副所长。中华医学会心血管病学分会青年委员，中国介入心脏病学杂志编委、中国医学前沿杂志编委、中国心血管病学研究杂志编委、北京市心血管介入质量控制和改进中心专家委员会委员、冠心病介入诊疗培训基地培训教师。

1992年毕业于北京医科大学，1998年获得北京大学第一医院内科学博士学位，1999年至2003年在哈佛大学公卫学院做博士后工作。

医学界心血管频道将继续为大家带来第二十届全国介入心脏病学论坛的相关报道，敬请期待！