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病因病机 肺胀是由于长期慢性咳喘气逆，反复发作，以至引起五脏功能失调，气血津液运行敷布障碍而形成。因此其病位主要在肺，兼及心、脾、肾脏，是一种虚实相兼的复杂证候。禀赋不足，高年体弱，过度吸烟、汹酒、纵欲、劳累、忧伤，又加频繁的外感内伤，肺脾肾心受损，造成肺胀喘满。肺脾肾虚，是本病发生的主要原因。外感侵袭是本病发生、发展的主要因素。痰瘀互结，贯穿着本病的始终，痰既是一种病理产物，又是继发病因。 外邪侵入，首先犯肺，肺失宣降，则发咳嗽、咳痰、喘息等侯。肺病经久不愈，反复发作，形成宿疾，正气必衰，迸而累及脾、肾、心等脏脾主运化，脾失健运则水湿内停，酿湿生痰；肾主水，久病及肾，阳虚不能制水，水湿浸淫肌肤则成水肿。又因肺主呼吸，为气之主，肾主纳气，为气之根，肺肾具虚，摄纳无权，则每见咳逆气促，不能平卧，动则喘甚，自汗易感冒等侯。心主血脉，肺朝百脉而助心行血，肺病日久，气虚则无力推动血行，每致心血瘀阻，出现心悸、胸闷、紫绀、舌暗；水气凌心可使心悸、气短加重；心血瘀阻又使水道进一步壅滞而发生水肿。病久肺、脾、心，肾俱虚，更易为外邪所侵，外邪引动伏痰，反复发病，使正气虚上加虚，造成恶性循环。如病至晚期，痰浊蒙蔽清窍，可引起神昏谵语，烦躁不安等；痰热相兼，热极引动肝风可出现惊厥抽搐；如气滞血瘀，脉道不畅，或火热迫血妄行常引起出血；又如热毒兹盛而致气阴两伤，或出血量多而致气血衰微；或痰涎壅滞而致肺气闭塞者，均可导致阴绝阳脱，而出现大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝之危证。 目前多认为本病病位首先在肺，进而侵及脾、肾、心等脏。本病初期多表现为气虚，可进一步发展为阳虚，病久则气虚血瘀，阳虚水泛，故本病的基本病机为本虚标实。心肺气虚、牌肾阳虚为本，水邪、血瘀为标。 辨证治疗 肺心病心衰临床以心悸、喘促，进而浮肿，肝脏肿痛而散见于中医的心悸怔忡、喘证和水肿病等门内，其主要病机为心肾阳气虚衰，肺气壅滞，痰饮阻肺，水不化气，属于本虚标实，虚实错杂的病证，扶正祛 邪为其治疗大法。 肺心病心衰为肺心病的主要致死原因之一。纠正肺心病心衰在肺心 病治疗中占重要地位。单纯西药治疗肺心病心衰，往往因药物用量及用 法失当，反而造成电解质紊乱及酸碱失衡，加重心衰及肺性脑病的形成。 尤其在基层医院无血气分析等化验设备者更是如此。根据文献报道，运用中药温阳利水，并随证加减治疗肺心病心衰，可明显改善患者的二氧化碳潴留和低氧血症，且无酸碱失衡及电解质紊乱等并发症的发生。 真武汤出自《伤寒论》，系张仲景针对少阴心肾阳虚，气不化水，水气泛滥而设，为温阳利水名方，功用甚广，颇受历代医家重视，后世广为应用。其药物组成为炮附子、茯苓、芍药、生姜、白术。其温阳利水之功，正好切合肺心病心衰阳虚水泛之病机，查看多年的临床治疗验案均获效良好 裘沛然老先生论肺心病基本病机属阳虚水泛，应取意真武汤。裘氏认为肺心病的病机具有以下特点：1．病变由中实变虚，或以虚为主，虚实相夹，其中以阳虚水泛为主要特征。2．病位由肺累及脾、肾、肝、心、三焦等。其基本病机是：肺心脾肾阳气虚乏，伴见饮停、血瘀等。袭氏在临床上常用真武汤加味治疗肺心病出现心衰者，疗效很好。浙江金氏治疗肺心病合并心衰46例，其中31例经用真武汤为主治疗取得较好疗效，结果显效11例，有效15例，无效5例，总有效率84％。宁波市仇氏等人以真武汤为主，配合复方丹参注射液静脉滴注治疗肺心病伴右心衰竭28例，并与西药对照组13例进行比较分析，两组治疗后P。0：P。cO：、尿ALb，尿IgG 相比较，治疗组明显优于对照组。还有报到江西省江氏应用真武汤加瓜蒌、葶苈子治疗一肺心病心衰患者，服药5剂后胸闷气喘好转，小便量多，口唇紫绀、双下肢浮肿减轻，继服原方月余，病情稳定。北京中医药大学东直门医院刘氏在辨证治疗肺心病心衰上着重于扶正祛邪，应用真武汤加味治疗肾阳虚衰、水气凌心型肺心病心衰病人，取其离照当空、阴霾自救的功效，临床疗效很好。湖南蒋氏 应用真武汤加味治疗肺心病心衰患者，服药8剂后，心悸气短改善，下肢水肿渐消。蒋氏认为肺心病心衰的主症表现在心肺，而病位主要在肾，此上不安者由乎下，心气虚者因于肾精虚亏，故治用真武汤补肾壮阳，火足土健，水得归壑，凌心射肺诸症随解。全国已故名老中医赵锡武教授从事中医临床及教学研究六十余年，在治疗心系疾病方面，积累了丰富的经验。他认为肺心病心衰所表现的脉和证多属中医心肾阳虚，水气上逆，凌心犯肺等辨证范畴，宜选用强心扶阳，宣痹利水的真武汤为主方治疗，取其壮火制水之意，如随症加味，疗效更佳。 根据中医理论，肺心病急性加重期表现为本虚标实，病情多变，其本虚为心肺脾肾亏虚；邪实为痰壅、水停、血瘀，针对邪实，我们查看了多年的临床资料，发现苏葶丸治疗肺心病的咳喘、痰饮有很好的疗效而药物葶苈子能泻肺实壅满，苏子能化痰降气，止咳平喘，另外葶苈子还具有强心作用，能降低肺动脉高压、缓解心衰。所以临床上常用苏葶丸治疗肺心病及心衰获得满意的疗效。有报道曹氏近来年运用白拟三子一芪汤( 苏予、葶苈子、附子、黄芪) 治疗肺心病咳喘数例，获得 满意疗效，此方为苏葶丸加附子和黄芪，方中苏子、葶苈子泻肺止咳平喘而利水湿，附子温阳，黄芪补肺益气，本方配伍合理，如能因证灵活化裁，印能收到良好效果。河南省饶氏采用目拟葶当汤( 葶苈子、当归、云茯苓、杏仁、半夏、炙甘草) 治疗慢性肺心病急性发作112例，取得了较满意的疗效，并设立了西药对照组47例，结果表明其疗效明显优于对照组。此方重用葶苈子其味苦寒下降，其功能下肺气而行水，使气下则喘平，水行则痰去，喘甚加苏子、白芍、蛤蚧疗效很好。有报道王氏以自拟五子陷胸汤为主，配合抗生素治疗慢性支气管病所致肺心病急性加重期30例，获效较好。此方也为苏葶丸加味而成。第一军医大学中医系内科钟氏等人，运用臧垫堂教授创立的经验方治疗咳喘病症疗效很好，此方为苏葶丸加味而成，名为咳喘七子汤。本方融其多年临床实践经验及深厚的中医医药理论知识，并把西医多种病证融会于中医辨证中而创立的，是辨证与辨病、局部与整体相结合的经验结晶。方中紫苏子、葶苈子降气泻肺，止咳平喘。有报道江西省胡氏应用超声雾治疗仪，进行中药雾化吸入，治疗肺心病急性发作期40例次，另以综合疗法的40饲次作为对照组，结果治疗组改善通气效果明显优于对照组。 治疗组用胡氏拟定的具有宣肺止咳化痰通窍之三子合剂，其组成为紫苏子、葶苈子等8味药，其中重用葶苈子和紫苏子。本次临床观察，主要是根据病人的咳嗽、气喘、咯痰等症状变化以及听诊两肺罗音消失情况来判断其改善通气之效果，结果说明苏葶丸加味有很好的通气效果即宣肺通窍、化痰止咳之功效。 现代研究 中医病因病机的研究 本病为久病咳喘，引起五脏功能失调，气血津液运行敷布障碍而成，每日感受外邪而引发、加重，发展，故虚实错杂为其特点。其发病与肺肾两脏关系密切，肺肾两虚为发病基础，痰饮为基本病因，淤血是其病理产物。痰瘀互结、肺气壅滞为其致病关键，肺肾两虚，痰瘀互结贯穿于肺胀的整个过程，相互间仅有轻重缓急之别。随着瘀血证研究的深入，瘀血被认为是肺心病发病过程的病理产物，又是本病主要的致病因素，韩氏综合有关文献的基础上提出，气虚运血无力，阳虚鼓动乏力对肺心病血瘀证的形成起主要作用，气虚血瘀是肺心病的基本病机。田氏认为，肺心病的形成不外两种因素，一是起居不慎感受风寒之邪，一是脾胃虚弱，使水饮上泛为喘、为悸，故风寒外感，脾肾阳虚是肺心病在病因上总的概括，上焦阳虚，浊阴之邪上泛，是其病机的重要方面。 因本病有反复发作、缠绵难愈的特点，有人提出了：“ 夙根” 、“ 伏邪”理论。洪氏认为，痰瘀伏肺是其“ 夙根” ，平时只是伏而不动，但影响肺主气及升津布液之作用，遇到外邪侵，“ 夙根” 作，加之素体肺卫阳虚则内外合邪，正虚邪恋，导致肺胀反复发作，不宜治愈；李氏认为痰浊瘀阻为此病的伏邪，本虚是伏邪的重要的前提。伏邪具有固着难除、阻碍气机，屡伤正气的特点，导致了肺胀病的恶性循环，使其成转变危重之证。 一般认为，本病为本虚标实，因虚致实。但其本病初起每以邪实为主，随着正气时耗，发展而成虚实错杂，导致恶性循环，正气愈虚，邪气愈痼。黄氏、冯氏提出自己的见解：本病之所以不同于原发病而作为一个独立的病种，是因为其主要病因为浊气壅积。而浊气壅肺、肺气不利，邪实为主、兼有正虚为认识肺胀病因病机的关键 。 对于肺胀急性期，热证多见的客观事实，韩氏认为，因六气皆从火化，故肺胀临床标实见症中热证多于寒证，且寒证只是暂时的，久之多从热化，故肺胀治标，临床应用清法( 包括温清并用) 多于温法 。黄氏则具体指出，肺为清空之脏，不耐邪侵，若内浊外邪积于肺中，正气极力抗邪，则易于化热，故肺胀急性期多表现为热证。随着淤血证研究的深入，淤血被认为是肺心病发病的病理产物，又是本病主要的致病因素，韩氏综合有关文献的基础上提出，气虚运血无力，阳虚鼓动乏力对肺心病血瘀证的形成起主导作用，血瘀对本病的发生、发展起重要作用，气虚血瘀是肺心病的基础病机 。 临床研究 姚氏将本病分为六型：心肺气虚，肺气壅滞者，予补肺养心，降气定喘；生脉散、保肺汤、葶苈大枣泻肺汤加味治疗；外感风寒、痰饮内停者，予宣肺解表，温化痰饮，治以小青龙汤原方；肾不纳气，心气不足者，予益气养心，摄纳肾气，生脉散和济生丸加减；脾虚饮结，阻遏心肺，予温脾行气，消肿利水，苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤、葶苈大枣泻肺汤加味治疗；肝风内动，痰迷心窍者，予镇肝熄风，降气化痰，镇肝熄风汤加减治疗；脾胃失和，升降失司者，予健脾和胃，降逆止呕，六君子汤合小半夏加茯苓汤加减治疗 。火氏等将慢性肺心病急性发作期分为五型，寒痰壅肺型，宣肺定喘，止咳化痰，用小青龙汤加减；热痰壅肺型，清热化痰，宣肺平喘，用银翘散合麻杏石甘汤化裁；痰迷心窍，且豁痰开窍，清热化瘀，通里攻下，用涤痰汤合大承气汤加减，合并热瘀伤络加犀角地黄汤、三七片等，合并阳虚气脱用独参汤、参附汤及生脉散等，昏睡加至宝丹，躁动抽搐加安宫牛黄丸等 。周氏认为支饮上泛指饮邪由胃上逆，上乘胸肺及胸膈以上一类饮证。虽不离于咳喘，但不限于咳喘，其治疗有解毒蠲饮，敛肺化痰，苦降辛开，泻肺逐饮，泻浊升清，和胃散饮，补脾化饮七法 。李氏认为痰热阻肺是肺心病急性期发作期主要病机，宜从气论治，分为五法：清气宣肺，祛痰平喘法，予清气化痰丸合定喘汤加减；降气平喘，宽胸止咳法，予苏子降气汤合三子养亲汤加减；行气活血，涤痰开窍法，予菖蒲郁金汤合涤痰汤加减；益气养阴，敛肺平喘法，予以生脉散合九仙散加减；纳气固本，止咳定喘法，予以人参蛤蚧散合苓桂术甘汤加减。郭氏将本病分为五证：肺寒，治以温肺散寒，方如金沸散加减；肺燥，治以清燥滋润，方以清燥救肺汤加减；肺实热，治以理气行痰，方如清气化痰丸、导痰汤之类；肺脾两虚，治以宣补益肺，方如参苓白术散或六君子汤加减；肺肾两虚，治以滋阴降火，方如知柏地黄丸或右归饮、丸之类。亦有人认为肺心病急性发作期可以按热病辨治，如杨氏对( 85例次) 慢性肺心病 急性发作期患者按卫气营血分型，并与全国统一辨证分型比较后表明：卫分，邪犯肺卫型6例次，并与肺肾气虚外感风寒证侯相同，但尚有发热、尿黄等热象；气分单纯痰热壅肺型15例次及热痰永停型50例次，本组病例心衰水肿者，其痰热证候明显而阳虚证极少，故认为将心衰水肿者一概归为心脾肾阳虚水泛型不妥；营分，包括痰热闭窍，阴虚动风，元阳欲绝共30例次；血分，热瘀伤络型7例次。认为肺心病急发期以久病体虚感受外邪为主，属于中医温热病范畴，其主要病机为痰热壅肺，具有温热病热入营血的各种表现，病情演变又具有卫气营血转变的特点，因而可以用卫气营血指导辨证分型及治疗。但其又有本虚表实及血瘀贯穿始终而有不同于温热病的特点，在治疗上应适当配合益气养阴，扶正固本、活血化瘀等法。喻氏亦支持此观点，认为本病急性期为正虚感邪，病因有新感、伏邪引发之不同，在伤寒可参六经辨证，于温病可按少阴伏邪理论，据此分为扶正托邪、攻下热结、清心开窍、清肝熄风、回阳救逆等法 。邓氏等认为肺心病缓解期可分为四型：寒痰郁肺，治以温肺化痰，活血化瘀，用苓甘五味姜辛汤后小青龙汤加减；痰热阻肺，治以清热化痰，活血化瘀，用泻白散或苇茎汤合生脉散加减；脾虚痰湿，，治以健脾化痰，活血化瘀，用陈夏六君汤合导痰汤加减；脾肾两虚，治以健脾补肾，活血化瘀，用四君子汤加味，并服蛤蚧定喘丸。 本文转载自http://user.qzone.qq.com/1716202114 |
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