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痛风与高尿酸血症Q&A

 redmoon2015 2017-04-24

有读者反馈说余医生很久没有写痛风与高尿酸血症相关的话题了~怪我咯?可是笔者觉得之前已经几乎把痛风与高尿酸血症讲透了。应读者要求,今天整理总结一下痛风与高尿酸血症相关问题。


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A
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Q&A详解痛风与高尿酸血症

1.什么是痛风?

痛风是嘌呤代谢障碍所致的一组异质性代谢性疾病,其临床特征是:高尿酸血症及由此引起的反复发作的急性关节炎、慢性关节炎、关节畸形、出现痛风石、尿酸性尿路结石和间质性肾炎,严重者可出现肾衰竭。


痛风是一个非常非常古老的疾病。早于西元前2640年,埃及人的身上已经发现有痛风引致大拇趾关节病变。西元三世纪,罗马医师盖伦首次描述痛风石(尿酸盐结晶)。它发病快,来去如风,并伴有剧烈疼痛,因而得名痛风。

2.中国大概有多少痛风患者?

据文献报道,中国高尿酸血症发病率高达13.3%,痛风发病率则为1.1%。按此数据,按14亿的人口基数计算的话,中国人群高尿酸血症1.86亿,其中痛风患者1540万。

3.痛风的病因是什么?

痛风的病因是高尿酸血症,没有高尿酸血症就没有痛风!正常人体血液里尿酸的饱和度大概为400μmol/L左右,当血液尿酸浓度超过了饱和度,就会析出尿酸盐结晶沉积到关节、骨头处。每次有什么原因,比如高嘌呤饮食引起了血尿酸水平再升高,就会有新结晶沉积;或者有什么原因,比如爆发式的剧烈运动、或者不正确的服用别嘌醇、非布司他等降尿酸药物,引起尿酸水平骤降,已经沉积的结晶就会溶解——不管是晶体的新沉积、还是溶解,都会引起已经沉积的尿酸盐结晶的不稳定,趋化释放炎症因子,触发无菌性炎症,于是痛风发作。

4.典型的痛风发作是怎么样的?

神经病学家早有描述,“半夜的时候大脚趾突然肿痛,像被啃咬、被撕裂”,稍有风吹草动就痛得更厉害。

5.痛风不治疗有什么后果?

痛风易复发, 反复发作后, 可累及多个关节,并导致关节畸形。高尿酸血症除了可能引发痛风外,还与肥胖、高血压病、冠心病、高脂血症、脂肪肝和糖尿病等代谢相关疾病有密切的关系。少数患者以肾结石起病, 可有腰痛、血尿等症状, 严重者还可引起肾功能衰竭、肾小球局灶节段硬化、肾间质纤维化等病变。越来越多的证据表明, 高尿酸血症会加速肾功能衰竭的速度。简而言之,如果痛风长期放任不管,那么明天损害的就是身体的重要脏器——心脏病、糖尿病、脂肪肝、肾衰竭不会缺席!

6.痛风治疗的靶点是什么?

前面已经回答了,痛风的病因是高尿酸血症,因此治疗的靶点是控制尿酸。


通过生活方式干预及药物治疗,我们把血尿酸水平长期控制到目标值(根据个体情况为360或300μmol/L)以下,就可以逐渐把关节腔内的尿酸盐结晶溶解,当这些晶体经过降尿酸治疗溶解干净以后,我们继续使血尿酸水平持续达标不产生新的结晶,那么,痛风就可以不再发作了。

7.痛风可以治愈吗?

这个问题看个人对痛风治愈标准的理解。


如果治愈的标准是不再发作,那如上个问题回答的,通过系统控制尿酸长期达标,我们是可以做到痛风不再发作的。


但是,如果治愈的标准是不需要服用降尿酸药物。那很遗憾,临床中仅小部分人最后可以仅通过生活方式干预把尿酸控制在达标范围,大部分人还是需要长期以最小有效剂量维持血尿酸水平的。

8.血尿酸是不是越低越好?

其实,尿酸也不是个十恶不赦的坏家伙,尿酸在人类进化历史中也存在其积极作用。当人还在四肢爬行时尿酸是不高的,进化过程中人类尿酸酶发生突变,突变后人类尿酸酶无法降解尿酸,于是血液中尿酸浓度升高。血液尿酸浓度的升高对血压的维持起到了积极的作用,为人类直立行走做出了贡献。另外,近年来,也有研究表明,尿酸对人类智力也有积极的贡献。2014年的高尿酸血症专家共识也提出了,尿酸并不是越低越好,降尿酸过程尿酸不宜控制低于180μmol/L。

9.控制尿酸有什么药物?

美国风湿病学会(ACR)指南及多国治疗推荐中,首选黄嘌呤氧化酶抑制剂(别嘌醇或非布司他),次选丙磺舒,也可以联合用药。而中国和日本的指南则推荐抑制生成及促尿酸排泄药(苯溴马隆)均是一线用药。

10.别嘌醇有什么优缺点?

别嘌醇是最经典的降尿酸治疗药物,优点是经济实惠,作用效果确切,剂量可调控,根据个体耐受性,从100mg/D到600mg/D调整药物用量。缺点是该药存在一定的肝肾功能损害的风险,但这并不是我们所担心的,只要规律监测,别嘌醇所致的肝肾功能损害属于可控范围。我们更为担心的,是别嘌醇的严重过敏现象,约2%的人对别嘌醇过敏,其中1%属于严重过敏,严重者可出现Stevens-Johnson综合征(SJS),甚至威胁生命。然而,得益于医学的发展,现在欧美、香港及笔者所在的卓正诊所,均要求使用别嘌醇前需检测HLA-B*5801基因,预期判断患者用药可能出现的风险,大大提高了用药的安全性。不过,需要指出的是,HLA-B*5801基因筛查正常也并不能完全排除SJS的风险,有HLA-B*5801基因筛查正常但发生SJS的文献报道。

11.非布司他有什么优缺点?

2013年非布司他在中国上市,其优点是降尿酸治疗疗效确切,优于别嘌醇和苯溴马隆。而且,对肾功能损伤更小,SJS的风险也低于别嘌醇。


说到缺点,现有的研究中,关于非布司他的不良反应,有三方面比较值得我们关注。


首先,是非布司他的肝功能损害,使用非布司他降尿酸治疗导致中止治疗最常见的不良反应是肝功能损害,非布司他治疗出现肝功能损害概率与别嘌醇相当。


笔者分析了非布司他治疗与肝功能损害相关的危险因素,来自痛风门诊的306例患者随诊半年的研究数据表明:年龄、饮酒、他汀类药物的使用、脂肪肝以及基础的肾功能损害是使用非布司他发生肝功能损害的危险因素。据此,研究确立了预测模型,通过对照nomogram我们可初步判断患者用药过程发生肝功能损害的风险,对于风险高的患者,非布司他应选择更低的起始剂量,使用过程加强肝功能的监测以减少发生风险。

非布司他使用的第二个常见不良反应是可能增加痛风急性发作的风险。这个问题通过规范预防性抗炎治疗可避免。


非布司他使用第三个可能存在的不良反应是心血管风险。既往国外研究表明,非布司他80mg每日一次用药可增加心血管风险,而40mg每日一次用药组则与对照组无统计学差异。说明书推荐非布司他的起始剂量为40mg,每日一次。如果2周后,血尿酸水平仍不低于6mg/dl(约357μmol/L),建议剂量增至80mg,每日一次。基于心血管风险的研究数据,病情考虑到对于大部分中国人群使用非布司他40mg每日一次已可以有效控制血尿酸水平,故笔者建议,使用非布司他治疗时,是否急于将非布司他加量至80mg每日一次,确实是值得商榷并且需要进一步研究数据支持的。

12.苯溴马隆有什么优缺点?

苯溴马隆的降尿酸治疗作用力度其实一点也并不逊色,尤其中国人群中,部分患者起病是由于尿酸排出的减少,对这部分患者,使用苯溴马隆效果相当好。苯溴马隆50mg-100mg/D一般即可取得较好的降尿酸治疗作用,达标后缓慢减量,多数病人可减量至25-50mg/D维持。

13.什么是预防性抗炎治疗?

如前面说的,开始降尿酸治疗后,尿酸急剧下降的时候,也会诱发急性发作。因此,目前国际指南推荐,开始使用降尿酸治疗药物,建议同时服用小剂量秋水仙碱预防性抗炎(如有禁忌,也可以选择NSAID或激素),这样可以大大减少降尿酸治疗过程中痛风的急性发作,大大减少患者的痛苦,提高幸福感从而提高依从性。秋水仙碱预防性抗炎0.5-1mg/D用量,安全性较高,预防性抗炎应维持至降尿酸达标后3-6个月(预防性抗炎总疗程6个月)方可停药。

14.秋水仙碱是不是很毒?

秋水仙碱是痛风常用药物,在痛风急性期,秋水仙碱是“救火队员”,然而由于一些错误认识,此经济实惠的好药,却长期被妖魔化了,中国人普遍觉得该药“很毒”。


误会,首先来自药品说明书。秋水仙碱的药物说明书的用法用量说明:口服。急性期:成人常用量1.一次1mg,一日3次,症状缓解过后酌情减量或2.每1-2小时服0.5-1mg,直到关节症状缓解,或出现腹泻或呕吐。治疗量24小时内不宜超过6mg,并在48小时内不需服本品。以后每日量为0.5-1.5mg,分次服用,共7-14天。


这里问题就来了,以上用法,是过去十几二十年前的用法了,很可惜,循证医学高度发达的今天,以上用法由于副作用太大,已经被风湿免疫科医生遗弃近10年了,但是,药物说明书竟然一直没有修改!


那么,服用秋水仙碱正确的“姿势”应该是怎么样的?其实,循证医学已证实,痛风急性发作期,可以这样用药:1.一次给予负荷量1mg,1小时后加用0.5mg,此后,每12小时0.5mg用药;2.0.5mg,一日3次用药;症状缓解后减药停药。


按照正确的使用“姿势”,跟药物说明书用法相比,对痛风的抗炎治疗作用是一样的,但是,副作用却大大减小了。


综上所述,国内,很多患者担心秋水仙碱使用的安全问题,其实,小剂量预防性抗炎是相对安全的。在美国,对于许多患者及其临床医生来说,预防性使用秋水仙碱的最大问题是经济成本。在美国只有一个生产商的品牌获批使用,据报告FDA批准的产品的成本为每片4.30美元。

15.怎么样使用秋水仙碱更有效?

秋水仙碱是痛风急性期的“特效”用药,但是一般在发作24小时内,最迟不超过48小时内用药作用比较好,超过了72小时用药效果可能就没那么好了。

16.痛风急性期有什么药物可以选择?

如上所述,秋水仙碱是急性期治疗可以选择的药物,此外,还可以选择非甾体类抗炎药和糖皮质激素。治疗药物的选择取决于患者现在存在的共患病、过去治疗的疗效以及患者的选择,可在医生指导下共同决定用药。

17.生活方式干预手段有哪些?

一起实践以下口诀,让痛风无所遁形吧——“管住嘴、迈开腿、降体重、多喝水、规律生活、适量用药”。


一、管住嘴


①限酒与忌口同样重要:

关于饮酒,我们的建议是:啤酒和烈酒,禁止;红酒,限制,如果真的想喝一点点,那就浅尝辄止吧!


②合理均衡膳食

减少高嘌呤食物的摄入;

鼓励进食乳制品、植物蛋白(豆类和豆制品);

减少富含果糖饮料的摄入;

减少脂类摄入;

增加新鲜蔬菜的摄入。


需要特别指出的是以往认为豆类是高嘌呤食物,但新的研究表明豆类尤其是豆制品不但不会引起血尿酸水平升高,反而可降低血尿酸,它们是痛风的保护因素。其机制主要是由于豆类同时具有增加血尿酸和促进尿酸排泄的作用,且以后者的作用更为显著,而且在豆类加工为豆制品时嘌呤会有一部分流失,所以对豆制品的摄入要鼓励而不是限制。


此外,西方有研究表明樱桃/车厘子有降低血尿酸,减少痛风发作的作用。


二、迈开腿、降体重、多喝水


规律运动不但有利于尿酸的代谢,对减体重、血脂血糖控制多方面均有益处。建议每周3-4次每次30-50分钟的运动,可以是跑步、骑单车、游泳,运动量宜逐步增加,以不觉得过度劳累为最合适。但应注意防止过于剧烈的运动或突然受凉。控制饮食、增加运动有利于体重控制,降体重又可以减少痛风发作的风险,形成正循环,棒棒哒。另外,还应大量饮水,每天2000-2500ml水分的摄入,尿酸排泄妥妥的。


三、规律生活


规律作息饮食、规律生活,避免疲劳,禁止吸烟,可降低痛风/高尿酸血症的风险。

18.各种食物嘌呤含量?

各类食物嘌呤含量一览

①  含嘌呤最高(150-1000mg/100g):

海产及鱼类:凤尾鱼,沙丁鱼,鲭鱼,白鲳鱼,鲢鱼,白带鱼,鲨鱼,草虾等。牡蛎、蚌蛤、扇贝、青口贝等贝类食物。

肉类:部分肉类如小牛肉、羊羔肉、乳猪肉,动物内脏如脑、肝脏、肾脏、心脏等。鹅肉。蔬菜:香菇干,紫菜干等。

②  含嘌呤较高(50-150mg/100g):

海产及鱼类:其他有壳类海鲜如虾、蟹,鳗鱼,鲤鱼,鳝鱼,草鱼,秋刀鱼,乌贼,鲍鱼等。除①所列的其他鱼类。

肉类:肉类如猪肉、牛肉、羊肉,野味如野鸡、兔肉、鹿肉,禽类如鸡肉、鸭肉,肉汤。

蔬菜:芦笋,花菜,茼蒿菜,皇帝菜,四季豆,豌豆,海藻,海带,菇类和菌类,菠菜等。

其他:豆干、豆类,麦芽及麦麸。菌蛋白(素斋)。栗子,莲子,杏仁,枸杞,花生,腰果,芝麻等。

③  含嘌呤较低(0-50mg/100g):

主食:奶类,坚果,蛋类,米饭、面条及河粉,面包和麦片,玉米,马铃薯,甘薯,芋头。

海产及鱼类:海参、海蜇皮。

蔬菜类:白菜、榄菜、芥蓝菜、芹菜、雪里红、韭菜、韭菜花、小黄瓜、冬瓜、丝瓜、茄子、青椒、胡萝卜、萝卜、洋葱、番茄、葱、木耳、豆芽、葡萄干、蒜头、辣椒等。

水果类:橘子、柳丁、柠檬、莲雾、葡萄、苹果、杨桃、芒果、木瓜、枇杷、凤梨、番石榴、桃子、李子、西瓜、番茄、香蕉等水果。

脂类:蛋糕和饼干,巧克力,冰淇淋,奶油、黄油等脂类。

其他:豆腐,豆浆。


备注:需要指出的是,食物嘌呤含量仅供参考,而并非金科玉律,具体饮食注意细节参照上述合理均衡膳食原则。比如:含嘌呤含量高的豆类及豆制品的摄入,目前循证医学要鼓励而不是限制;对于嘌呤含量低的脂类食物,循证医学建议减少摄入。

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