职业健康检查委托协议书
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委托单位编码：□□□
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委托单位（甲方）：
检查机构（乙方）：体检目的：职业健康体检
根据中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ188—2014《职业健康监护技术规范》的规定，甲乙双方就职业健康检查工作事宜经协商一致，签定本委托协议书：
1.???????乙方具有天津市卫生行政部门批准的职业健康检查资格证书。
2.???????乙方依据有关法规规定，以及甲方提供职业病危害因素及接触人群制定职业健康检查项目；提供职业健康检查人员；提供检查仪器、设备及其他所需材料物品。
3.???????甲方应如实提供职业病危害因素种类和简单工艺以及接触人员名单。
4.???????乙方负责甲方职工的在岗期间的职业健康检查，并依据国家有关法规规定出具在岗期间的职业健康检查的监护意见报告。
5.???????对于职业病法规规定以外甲方自愿增加的额外体检项目，乙方只负责提供体检结果，对体检结果不出具处理意见。
6.???????甲乙双方协商协商确定健康检查的具体地点，甲方负责提前通知本单位职工注意事项（如需空腹、留取标本等）并合理安排好检查工作的进度。
7.????????职业健康检查项目：
毒害种类请详见附表
8.????????甲方收到职业性健康体检报告后三日内应将体检结果通知受检人员本人。
9.?????乙方按照甲方的要求进行岗中职业健康检查后30个工作日内完成职业健康检查监护意见报告并交予甲方。?
10.委托方对本报告书如有异议，请在收到报告书后十五日内以书面的形式向本机构提出复核申请，逾期不予受理。
11.???检查费用按照天津卫生行政部门有关规定收费；岗中体检在乙方向甲方交付报告同时，甲方向乙方交付体检费用。
12．乙方应当为进行职业健康检查（在岗期间检查）的甲方职工的检查结果保密。未经甲方同意，乙方的体检报告应当交付给甲方指定工作人员，乙方不得将检查结果泄露给甲方指定人员及体检员工本人之外的任何第三方。”
13．本委托协议书自双方签字盖章之日起生效，有效期壹年。
14．本委托协议书一式三份，甲方一份，乙方两份。未尽事宜甲乙双方本着友好协商的原则予以解决。
15．拟定体检日期：年月日至年月日
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委托方：体检机构：
地址：地址：
电话：传真：电话：：
负责人签字：负责人签字：
单位盖章单位盖章：
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协议签订日期：年月日
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