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【一条财经“医改调查”系列报道之一】 撰文：呆子刀 新医改已经进入“深水区”，目前，一个涉及14亿人用药的重大医保改革政策正在征求意见，这项医保政策改革或许会成为新医改的一个标志性事件。 4月18日，人社部官网发布通知，就建立完善基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录动态调整机制的6大问题向全社会公开征求意见。同一天，国务院批转国家发改委关于2017年深化经济体制改革重点工作意见的通知，其中就包括深化医疗、医保、医药联动改革。 “三医联动”的核心就是医保，医保牵一发而动全身。在这样的背景下，观察医保药品目录的动态调整机制改革，才会体会其深刻意义。 在两个月前的2月21日，人社部刚刚印发2017年版医保药品目录，该目录较之2009版医保药品目录，相隔了八年之久，创医保药品目录调整间隔时间最长的记录，而时隔两个月，人社部又向最新的医保药品目录发动一场“自我革命”，要建立动态调整机制。所以2017年版医保药品目录可能成为史上最短命或者最长命的目录：最短命是因为动态调整将取代现在的没有期限的漫长调整机制，最长命是2017年版医保药品目录可能会作为今后动态调整机制的一个基点，药品进进出出都是一个参照物。 在未来一个月里，“一条财经”将以2017年版医保药品目录为切入点，刊发十余篇“医改调查”系列报道，今天将从人社部的“惊世之问”开始。 【正文】
目前，一个涉及医药行业大洗牌的重磅政策正在公开征求意见——医保药品目录在经历“八年之痛”的巨大争议之后，即将建立动态调整机制。 4月18日，人社部官网发布《关于公开征求建立完善基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录动态调整机制有关意见建议的通知》，就医保药品目录6大问题向全社会公开征求意见，有关意见建议在今年5月30日前发送至dmimohrss@163.com。 人社部问而不答，不持立场，但问题全面，逻辑清晰，其实相当于一个很厉害的记者向全社会发了一个采访提纲，如此方式征求意见，堪称奇迹。 今年2月21日，2017版医保药品目录正式对外公布，而较之2009版的医保药品目录，相隔了八年之久。在这八年里，医保药品目录这块金字招牌，催生了数十个销售额过10亿元的品种，成就一批千亿级的大企业，而一些创新药品，特效药品八年被阻止于门外，患者无法通过医保报销及时享受到科技进步和药品创新的成果。 此次征求意见的通知提出如何平衡兼顾临床需求、支持创新与医保基金承受能力的问题，三者的平衡是医保药品目录的动态调整最基本的原则和目的。 应该说，我国医保药品目录制度建立之初，就提出了动态调整这一问题。1999年《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕15号）第十一条提出：“国家《药品目录》原则上每两年调整一次，各省、自治区、直辖市《药品目录》进行相应调整。国家《药品目录》的新药增补工作每年进行一次，各地不得自行进行新药增补。” 2000年我国首个医保药品目录出台之后，此后每一个版本都提到1999年的15号文件，但“两年一调”的规定从来就没有遵守，到2004年，国家医保药品目录第一次调整等了4年，2009年第二次调整等了5年，今年是国家医保药品目录第三次调整，等了近八年。 2016年9月29日，人社部在《2016年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案（征求意见稿）》中，首次提出“2017年修改完善基本医保用药管理办法，逐步建立规范的药品目录动态调整机制。” 今年2月23日，人社部医疗保险司司长陈金甫接受访谈时承认，“前期由于种种原因，药品目录调整的周期确实较长，这个问题我们也非常重视”，他表示，“将着手研究完善医药用药管理办法，建立常态化、动态化的医保用药准入机制”。 18日，人社部官网发布医保药品目录动态调整机制征求意见的通知，6大重点问题应该说直面了社会热点。 医保药品目录的动态调整最核心的问题是实现各方诉求充分表达，关键就是要在公开透明的原则下“能进也能出”。 人社部征求意见的通知提出实现各方诉求充分表达以及建立“能进能出”机制，这意味着打破以前一切的管理，不再是“两年四年一调，或者五年八年一调。对进入目录的药品来说，是打破铁饭碗，进入目录不再是保证书，这次没有进入完全可以下次进入，不用等个五年八年。总之医保药品目录渠道窗口打开，随时可以调整。如果说医保药品目录是一个水池，以前的目录调整机制是一潭死水，缺少流动，而动态调整机制就成了活水。 当然必须要保证公开透明、专业公平的评价机制，符合药物经济学原则、优胜劣汰的竞争机制。
以下对征求意见的通知提出的6大重点问题进行简单解读： 一、动态调整医保药品目录时如何平衡兼顾临床需求、支持创新与医保基金承受能力。 这是动态调整医保药品目录的最基本的原则和目的，就是要兼顾三方诉求：第一，临床需求，这包括医院和患者对药品安全性和有效性药的需求；第二、支持创新，这既是药品生产企业的利益保证，也是国家创新战略的需求；第三、医保基金承受能力，基金毕竟有一定极限，作为支付方，不可能无限度对所有药品买单，所有对一些高价药品，无效药品必须限制。 二、医保药品目录动态调整的范围，新批准的药品、专利药、非独家品种、目录外已上市品种应分别采取怎样的办法和规则。 这四种分类几乎涵盖了所有药品，所以规则的制订涉及每一家药品生产企业的利益和诉求。 三、医保药品目录动态调整中如何实现各方诉求充分表达，如何充分运用药物经济学等评价手段，怎样运用客观数据支持专家评审机制。 如何实现各方诉求充分表达，这可能是医保药品目录动态调整机制中最核心的问题，药物经济学最核心的是性价比，要达到比较高的性价比非常重要的一点征求意见稿提到“客观数据”问题，人社部自然有自己的数据库，但是主要涉及支付的数据，过于单一，医改不仅仅要考虑绝对支出和绝对价格，还要考虑疗效、收益、公益等整合效益，因此需要各方数据，比如医院数据，食药监数据，企业数据，是涉及各个部门的大数据系统，这就涉及部门协调问题。 四、医保药品目录的谈判准入机制怎样建立，谈判结果的有效周期如何确定，如何与支付标准相衔接。 这涉及药品目录的进入机制，是以后所有新进药品都采取谈判准入机制？还是谈判准入只是其中一种方式？这也涉及一个基准目录问题，以2017年医保药品目录为基准？药品目录的谈判准入机制应该说在2009年人保部印发国家医保目录的通知中就提到了。2017年版医保目录专家同步评审确定了45种拟谈判药品，经人社部与其生产企业沟通谈判意向后,确定44个品种纳入谈判范围。征求意见通知提到“谈判结果的有效周期如何确定”，这是一个很好的问题，可以分解为三个问题：第一，如何确定周期？一年？两年？还是五年？第二，期限到了如何续期？第三，如何退出？ 五、如何实现药品注册审批、生产流通、临床应用、医保支付等环节的有效衔接。 这其实是各部门、各机构如何协调的问题，比如药品注册审批是食药监总局监管，生产是工信部监管，流通是商务部监管，临床应用是卫计委监管，医保支付是人社部监管，征求意见通知提到只提到4个环节，后面涉及的部委可能十个以上，比如价格是发改委监管，说明改革难度是很大的。所以，征求意见的通知提到“欢迎研究机构、学术团体、专家学者以及社会各界人士参与”，更重要的还要“欢迎其他部委参与”。 六、如何建立医保药品目录内药品的退出机制。 建立退出机制也许比进入机制更加让药品企业震撼，这意味着目录中的企业不再有铁饭碗，不再是保证书，不再是金字招牌。当有更好的疗效，更优的价格时，原有的药品就可能要退出目录，新的药品就要进入目录。有明确期限、公开透明、专业评价，公平公正，符合药物经济学原则基础上的退出与准入，共同形成优胜劣汰的动态调整机制。
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