|
来源：《华西口腔医学杂志》2017年4月第35卷第2期 作者：郑黎薇1，邹静1，游泳2，赵玉梅3，刘鹤4，梅予锋5，赵玮6，段小红7 作者单位：1.口腔疾病研究国家重点实验室，国家口腔疾病临床研究中心，四川大学华西口腔医院，成都 610041；2.四川大学华西第二医院·华西妇产儿童医院，成都 610041；3.同济大学口腔医学院附属口腔医院，上海 200072；4.北京大学口腔医院，北京 100081；5.南京医科大学附属口腔医院·江苏省口腔医院，南京 210029；6.中山大学光华口腔医学院附属口腔医院，广州 510055；7.口腔医学院，西安 710032
我国《2004—2010年中国口腔卫生保健工作规划》中口腔保健具体目标的第一条内容是农村孕妇接受口腔护理培训率达到50%，城市孕妇达到80%；2016年全国爱牙日的主题为“口腔健康，全身健康”，倡导在全生命周期关注口腔健康，其第一条口号为“妈妈远离牙病，孕育健康宝宝”。为什么把关注孕妇口腔保健提高到这么重要的位置呢？是因为孕期存在饮食习惯的改变和激素分泌及代谢水平的变化，更容易罹患某些口腔疾患。此外，由于治疗时机和手段的限制，孕期口腔疾病的治疗难度增加。孕期口腔疾病的管理，贯穿了孕前期、孕期和哺乳期，不仅要关注母亲的口腔健康，同时需注重胎儿的牙齿发育及全身健康，因为这会直接影响到婴幼儿以及儿童的终身口腔健康保健。 妊娠性龈炎是孕期最常见的口腔疾病（图1）。因地域差异，各地流行病学统计结果不一。据统计，受累孕妇占30%~100%，且相较于非孕期妇女更易受累。妊娠性龈炎最易受累的区域为前牙区。临床症状包括：牙龈呈深红或黑红色，易出现探诊出血，龈缘增厚，牙间乳头肿胀增生，龈沟液增加，形成假性牙周袋[1]。组织学上，妊娠性龈炎与非妊娠性龈炎无明显差异，表现为非特异性的血管性、增生性炎症反应，伴随着大量的炎症细胞浸润。牙龈炎症常始于孕后第2个月，在孕中期（3~6个月）最为严重，可持续至第8个月，之后炎症呈消退趋势。研究[2]证实，这种规律与孕期激素的分泌规律相关。孕前就患有龈炎的妇女，孕期龈炎加重的比例达50%[3]。 妊娠时体内的雌激素和孕酮水平明显升高，而牙龈是女性激素的重要靶器官。研究[4]发现，雌性激素，尤其是孕酮水平的增高可使牙龈毛细血管扩张、增生、淤血，炎症细胞和渗出增加，牙周局部的酶活性升高，牙周组织对微生物菌斑的易感性增加，加剧了妊娠性牙龈炎的表现。通过口腔卫生常识的宣传和菌斑控制措施的训练可有效地预防妊娠性龈炎。对患有妊娠性龈炎的患者可选择妊娠中期进行口腔基础治疗，清除积聚的牙周结石和菌斑，尽量避免使用抗生素等全身药物来控制炎症，以免影响胎儿发育。若能在孕前进行口腔保健，控制菌斑，治疗已有的龈缘炎，可有效预防妊娠性龈炎。 牙周炎是牙周支持组织破坏性的炎症疾病，主要表现为牙槽骨吸收和牙周膜附着丧失。据报道[5]，超过30%的孕妇患有牙周炎（图1）。孕期牙周炎的危险因素报道较多，较集中的因素包括孕妇社会经济因素、孕期饮食和口腔卫生习惯[6]。单纯孕期激素水平改变可能导致牙龈炎症的指标升高，牙周附着水平未见明显影响，但是全身疾病或已有的牙周炎会导致或加剧孕期牙周炎的发生[7]，如孕期糖尿病患者的牙周炎症发病率显著高于孕期非糖尿病患者[8]。 妊娠期间，即使孕妇不表现出牙周炎症状，仍可能出现牙齿松动（图1）。其原因可能在于孕酮和雌激素水平上升影响到牙周组织（如牙周膜和牙槽骨）的稳定。这种情况下，牙齿松动一般为暂时性的，分娩后随着机体激素水平的恢复会逐渐缓解。 牙龈瘤是发生在牙间乳头部位的炎症反应性瘤样增生物。它来源于牙周膜及牙龈的结缔组织，因其无肿瘤的生物学特征和结构，故为非真性肿瘤。 孕期妇女龈瘤的发病率高于5%，称为妊娠性龈瘤（图1），这是由于妊娠时孕酮水平升高，牙龈对局部刺激的反应增强而产生的炎症增生性反应。妊娠性龈瘤表现为无痛的外生型肿物，呈红斑样，或者是光滑的小叶状；主要存在于牙龈（占70%），类似病损也可出现在舌头、唇、颊腭侧黏膜；生长迅速，易出血，但直径通常不大于2 cm。妊娠性龈瘤可出现在孕期的任意阶段，最常出现于第一次孕期的孕前期（1~3个月）或孕中期（3~6个月），分娩后自行消退。无症状的患者建议观察为主，若出现破裂出血、干扰咀嚼或者分娩后不消退，则考虑手术切除，但切除后不排除复发的可能[9]。 局部菌斑、创伤刺激或激素水平波动是妊娠性龈瘤的主要促进因素。近1/3的妊娠性龈瘤发生于局部创伤后，特别是症状严重的病例。Yuan等[10]发现，巨噬细胞是雌激素的受体，可以加剧龈瘤的血管化炎症反应。激素在妊娠性龈瘤中的相关性和致病机制仍不明确。由此推测，多因素的联合分析可能帮助了解妊娠性龈瘤的病因。 龋病是孕产妇容易罹患的口腔疾病。妊娠的母体处于特殊的生理变化中，多种因素可造成其口腔环境不洁，影响孕产妇龋病的发生发展。妊娠是特殊的生理时期，孕妇存在代谢与内分泌的改变，进餐次数和餐间零食次数增多，并可能出现偏好甜酸食物等习惯，这些改变可导致孕妇口腔内产酸菌数量升高，菌斑内产酸量大。妊娠早期的呕吐等也使口腔环境pH值有所下降。口腔软组织因激素影响敏感度增高而容易发生炎症，增大了孕产期妇女保持口腔清洁的难度。有孕妇因局部组织的敏感或日常生活不规律而放松甚至中断刷牙，加之对口腔疾病知识的缺乏和对妊娠期间存在流产可能的担忧，使这些孕妇不愿进行口腔治疗。上述微生物、食物和宿主方面的变化均有利于龋病的发生（图1）[11]。预防龋病发生和选择适当的时机进行龋病治疗直接关系到妊娠期妇女的口腔健康和胎儿的安全。建议准备怀孕的妇女在怀孕前6个月进行一次全面的口腔检查，彻底治疗龋齿；加强口腔卫生措施，预防龋病发生。如果在妊娠期发生龋病，则应选择母体处于相对稳定的妊娠中期进行治疗，避免因剧烈牙痛而诱发流产和早产。治疗过程中应重视缓解患者的紧张心理，避免精神紧张可能对胎儿的不利影响。 第三磨牙冠周炎（图1）在孕期的发病率较高，给孕妇带来不少痛苦，易造成孕妇贫血和营养不良。第三磨牙部分或全部为龈瓣覆盖，龈瓣与牙齿之间形成较深的盲袋，食物及细菌极易嵌塞于盲袋内，当全身抵抗能力下降时，更易发生第三磨牙冠周炎，出现进食、咀嚼、吞咽困难，张口受限，严重时可引起邻近组织器官或间隙感染。孕期存在激素变化，口腔卫生状况不佳，尤其是孕后期，胎儿生长发育快，易造成孕妇贫血，营养相对不良，更容易引起第三磨牙冠周炎。 建议妇女在孕前即进行口腔检查，了解第三磨牙的萌出情况，尽早拔除符合拔除适应证的阻生第三磨牙。原则上孕期不建议拔除阻生第三磨牙。特殊情况下，怀孕第4~6个月期间可以在严密的监护下进行拔除。 2.1 激素改变对牙周微生态的影响 大量研究证实，孕期激素水平的变化影响牙周微生态（图2）。 在牙龈菌斑指数不变的情况下，孕期龈下菌斑的成分发生改变，厌氧菌比例升高，代表性的有产黑色素类杆菌、中间普雷沃菌。Jensen等[12]发现，孕期妇女龈下菌斑中产黑色素类杆菌含量上升55倍之多，中间普雷沃菌在孕中期含量明显升高，与龈炎指数的升高一致。Kornman等[13]随访了孕期和产后6个月的妇女，证实中间普雷沃菌的比例升高与妊娠性龈炎具有相关性。中间普雷沃菌能富集雌激素和孕酮，替代维生素K，成为微生物的生长因子。由于龈下厌氧菌的含量与孕期激素水平不完全同步升高，且缺乏直接的证据证明孕期激素水平会改变特异菌种的含量，影响牙龈的炎症反应，所以激素调节牙周微生态的作用仍有待进一步研究[14]。 孕期激素对血管系统的影响，可以解释孕期牙龈红肿、易出血等症状（图2）。在牙龈及口腔黏膜的研究[15]中发现，孕酮可以增加牙龈血管的通透性，导致龈沟液流量升高，通过促进血管的增殖，加速牙龈的增生性反应。孕酮通过降低微血管的血流速率，利于炎症细胞聚集，放大局部的炎症反应。雌激素对口腔血管系统的作用较小[16]。 激素可能通过直接改变局部的炎症反应和免疫应答，增强疾病易患性，加剧疾病症状（图2）。孕酮能激发前列腺素E2的产生，增加多形核白细胞的趋化性，导致其在龈沟液中富集，加剧炎症反应。孕酮也可降低牙龈成纤维细胞白细胞介素-6的产生，下调纤溶酶原抑制物，减少组织蛋白溶解；同时降低细胞免疫和体液免疫，降低牙龈中CD3、CD4和B淋巴细胞的表达，以及外周血细胞中CD4细胞的表达和CD4/CD8细胞的比例[17]。由此可见，激素可以影响牙周局部免疫系统，增加牙龈炎症的易患性。 激素水平能直接或间接地影响牙龈角质细胞和成纤维细胞的增殖分化[18]，改变上皮细胞抵抗细菌侵入的屏障作用（图2）。激素可以影响牙龈细胞外基质成分——糖胺聚糖和胶原的分泌，从而影响牙周组织的支持作用[19]。口腔黏膜中叶酸的代谢速率增加，使得组织修复水平下降[20]。 孕期激素大部分通过牙龈和黏膜的血流影响口腔环境，少部分通过唾液腺进入口腔。在孕晚期可检测到唾液中激素水平的上升，直接或间接地影响了口腔中唾液的微生态系统（图2）。除了牙周致病微生物群的改变，唾液中致龋性微生物的成分也受到影响。研究[21]发现，孕晚期和哺乳期孕妇唾液中变异链球菌、乳杆菌、酵母菌的含量均升高；其中变异链球菌与雌二醇的代谢相关。虽然变异链球菌可以刺激黏膜的免疫系统产生IgA，但由于缺乏特异性的IgA，对变异链球菌的免疫能力有限。 孕期妇女饮食习惯的改变直接影响口腔唾液微环境。由于机体生理的巨大改变和代谢需求的急剧升高，妊娠期妇女的进餐次数明显增加，且有喜爱酸甜食物的偏好，为口腔致龋性微生物提供了充足的营养，提高了妊娠期龋病的风险。纵向研究[22]发现，孕期唾液流速不变，而唾液的成分发生改变；其中pH值、缓冲指数（buffer effect，BE）和钙磷含量在孕晚期下降，分娩后恢复正常水平。横断面研究[14]同样证实，孕期妇女唾液pH值低于非孕期妇女，可能与釉质的脱矿及再矿化能力相关。 在日常的诊疗工作中，育龄期妇女占有相当多的比例，口腔医师应考虑到其是否处于备孕期、孕期或产期，指导其改善口腔健康状况，提高疾病防治理念，因为这直接关系到下一代的健康发育。 对备孕期妇女应当定期进行孕期口腔卫生保健知识的宣讲和心理卫生的健康教育，在孕前即应当进行专业全面的口腔检查，预防孕期口腔疾病的发生。在怀孕前系统性地治疗原有的牙龈炎和牙周炎，降低孕期激素水平改变诱发妊娠期龈炎或牙周炎导致牙松动脱落的可能性；尽可能治疗口腔内龋齿，改变饮食习惯和不良的口腔卫生习惯，降低患龋风险；及时助萌或拔除符合相关适应证的第三磨牙，因第三磨牙冠周炎易在孕期发生。 孕期及时有效的口腔健康教育可以提高妊娠期妇女的口腔保健意识，而要达到彻底清除菌斑、保持良好口腔卫生的目的，应指导她们掌握正确的刷牙方法，教会她们使用牙线等口腔保健措施，加强多次进餐后的口腔卫生维护。帮助孕期妇女形成定期口腔检查的习惯，以早期发现口腔疾病并及时处理。需特别重视预防妊娠期龈炎的发生，全面促进口腔健康，避免因牙周疾病造成的早产和低体重新生儿。敦促孕产妇建立良好的生活习惯，戒除吸烟、酗酒等不良嗜好，降低胎儿致畸、致愚的风险[23]。 孕妇的产前教育直接关系到婴幼儿的口腔健康。口腔医师应提高孕产妇的口腔健康意识，培养良好的哺乳习惯，防止将母体口腔的致病菌传播给婴幼儿。另外，教育孕产妇学习有效维护儿童的口腔健康的方法，如清洁婴儿口腔和牙齿的方法及体位，使用奶瓶喂养的注意事项，乳恒牙萌出的时间及可能出现的问题，预防乳牙龋病的措施以及儿童首次进行口腔检查的时间等。 由于孕期生理的特殊性，孕期口腔疾病的治疗有局限性，多数口腔医师没有正规的临床路径指导，因此使得孕期妇女常常得不到有效治疗，这不仅影响孕妇的口腔及全身健康，还可能导致不良妊娠。 孕期口腔疾病的治疗首先要注意治疗时机的选择[24]。孕中期（3~6个月）是孕期相对稳定的时段，也是治疗风险相对较低的时期。若急性症状发生在孕早期（1~3个月）或孕晚期（6个月至分娩），结合孕妇的全身情况，可考虑急性症状的处理，例如开髓引流、脓肿切开等，等到孕中期或分娩后再完成治疗。另外，孕期妇女的年龄，口腔健康相关的习惯（如吸烟、饮酒等），以及系统性疾病（如糖尿病、高血压等）也是制定治疗方案的关键。 X线检查是口腔诊疗中常见的辅助诊断措施。美国牙科协会明确了口腔诊断性的X线照射检查在孕期是安全的，单次全口的X线照射使子宫接收的射线剂量小于1 mrem，而孕期9个月的妇女接收到的来自日常生活的射线剂量即有75 mrem。牙科放射检查时加上含有铅的防护衣保护，可以将子宫接收放射的剂量降到最低；但是筛查性的放射性检查建议在分娩后进行[25]。 药物的选择是孕期进行牙科治疗的关键问题，主要是抗生素、镇痛药及麻醉剂的使用。美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）发布了最新的孕期用药指南，按照安全指数将药物分为A、B、C、D、X共五类，其中A类和B类药物在孕期使用相对安全，C类药物安全性不确定，D类和X类药物在孕期应避免使用；笑气（一氧化二氮）在孕期使用的安全性仍存有争议[23]。 4.1 日常口腔健康的维护 虽然孕期激素水平的波动增加了口腔疾病的易患性，但牙菌斑生物膜仍是妊娠期龈炎和牙周炎的始动因素；加上妊娠期饮食习惯的改变，口腔内牙周致病微生物和致龋性微生物的产酸能力增加，使得日常口腔健康的维护更为重要。孕妇应掌握有效的水平颤动刷牙法，去除菌斑、软垢和食物残渣，必要时辅助使用含氟漱口水和牙膏。牙线和牙间刷的使用能有效清理牙间隙和牙列不齐的隐蔽区域。 孕妇不良的生活习惯，如吸烟、饮酒等，可导致不良妊娠。有吸烟习惯的孕产妇的新生儿致死率和致病率均升高，低体重儿、早产儿、妊娠期出血的风险也有增加。虽然饮酒对婴儿的致畸剂量没有明确的规定，但是过量饮酒会导致发生胎儿乙醇综合征，出现胎儿发育障碍[26]。 建议育龄期妇女在孕前即应进行专业的口腔检查，处理已有的口腔问题，降低孕期龋病和牙周病的易患性，避免孕期龋病演变成牙髓炎、牙龈炎、牙周炎导致牙齿松动，或者第三磨牙冠周炎发展至间隙感染等严重情况，此时由于孕期治疗的局限性而得不到及时有效治疗，势必会影响母婴健康。孕期口腔疾病，尤其是牙周疾病的发生，增加了不良妊娠的风险，可影响胎儿牙齿的形成和发育，并且可能导致早产或低体重儿的发生。妊娠期妇女除了日常的口腔卫生维护，可定期咨询专业的口腔医师，做到疾病的早发现和早预防，以制定适宜的治疗计划。当遇到疾病急性发作时，应寻求专业医师的帮助，避免自己服用药物或者拖延病情。 孕期饮食的合理安排对确保母婴健康、减少口腔疾病发生有重要的意义。胎儿的乳牙发育始于孕期第6周，恒牙发育始于孕期第10周，妊娠期的营养不良会影响胎儿的发育。孕期碳水化合物的摄入应适度，补充适量的蛋白质、维生素、微量元素，可防止流产及早产，也有利于胎儿颜面部和牙齿的正常发育。有计划地补充叶酸，可有效预防胎儿唇腭裂的发生。辅助使用无糖口香糖可减轻孕期口干症或流涎症。吃完水果后应漱口，因为水果中一般都含有发酵类能量物质，对牙齿有较强的腐蚀作用，若不及时漱口，会使水果残渣长时间存在于口腔内，易造成孕期龋病或其他口腔疾病的发生。 孕期是妇女的特殊生理过程，生理与心理会出现系列变化，机体各器官需调整以适应新的环境。孕期激素，主要是雌激素和孕酮的水平急剧升高，再加上孕期饮食和卫生习惯的变化，主要通过影响牙周及唾液生态系统，增加了一系列口腔疾病的易患性，进而影响胎儿的生长发育。制定科学规范的孕期口腔疾病管理方案，加强口腔医师和孕期妇女的诊疗沟通，可有效地减少孕期口腔疾病的发生，提高孕期妇女及胎儿的生命质量。孕期口腔疾病管理，分别针对孕前期、孕期、哺乳期妇女和口腔医师提出了口腔保健诊疗方案，建议孕前期妇女积极开展孕前口腔检查，戒除不良的生活习惯；口腔医师应开展针对性的孕期教育，处理已有的口腔疾患。妇女在孕期应根据自身情况，合理安排孕期饮食，加强口腔卫生维护；口腔医师应当遵循科学规范的孕期口腔诊疗路径，加强与妇科医师等学科间的交流合作。哺乳期妇女的口腔健康和保健意识直接关系到婴幼儿的口腔健康，妇女及口腔医师均应提高婴幼儿口腔保健的知识，有效维护儿童的口腔健康。 [参考文献]（略） 详见《华西口腔医学杂志》2017年4月第35卷第2期
|
|
|
