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胸腹主动脉瘤是一种同时涉及到胸主动脉和腹主动脉的动脉瘤样扩张性疾病，以累及多个内脏动脉为特点。胸腹主动脉瘤的发病率约占全部主动脉瘤样扩张病变的7-15％。胸腹主动脉瘤最初的分型是由Crawford和Coselli在1986年提出的，分型具体如下：Ⅰ型：始于左锁骨下动脉开口远端，累及至肾动脉以上的主动脉。Ⅱ型：胸腹主动脉均已累及，始于左锁骨下动脉开口远端，向下侵及腹主动脉分叉以上。Ⅲ型:包括降主动脉远端以及全部腹主动脉至主动脉分叉处。Ⅳ型：膈下（T12）大部分或全部腹主动脉受累。Crawford 分型对于“降主动脉远端”未予以明确义。Safi5等在1999细化了Crawford分型，将T6作为降主动脉上部与下部的解剖标记，增加了第Ⅴ型，V型胸腹主动脉瘤起自T6肋间水平，累及至肾动脉以上的主动脉。在1955年有Etheredge第一次报道了外科手术治疗胸腹主动脉瘤以后40年，传统开放手术治疗胸腹主动脉瘤一直作为一种主流和经典的治疗方式在临床应用。尽管在大型医疗中心传统开放手术治疗胸腹主动脉瘤的结果与保守治疗动脉瘤破裂的风险相比有明显的优势，但是其围手术期死亡率以及术后并发症，尤其是脊髓缺血、肾功能衰竭、呼吸功能障碍等发生率仍然较高。随着腔内技术和器械的发展，加利福尼亚大学洛杉矶分校的Quinones-Baldrich和他的同事在1999年第一次报道了IV型胸腹主动脉瘤的杂交技术。杂交技术的应用在治疗胸腹主动脉瘤方面无论对于外科医生还是对于患者，都提供了另一个种选择。 胸腹主动脉瘤的杂交技术主要分为内脏动脉的去分支化以及腔内修补两个步骤。对于第一阶段内脏动脉去分支化，目前通常采用腹部正中切口暴露主要内脏动脉（腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉）以及可能作为流入道血管的髂动脉。目前常见的内脏动脉去分支化技术是以髂总动脉或者髂外动脉作为流入道，通过人工血管吻合后逆向灌注内脏动脉，同时在内脏动脉吻合完成后，需要结扎内脏动脉起始部，避免腔内治疗释放支架后出现II型内漏。需要注意的是，将髂总动脉作为重建内脏动脉的流入道时，需要给腔内治疗髂动脉腿支的释放预留足够的锚定区。如果髂总动脉甚至髂外动脉均受累后，可先肾动脉下腹主动脉-髂动脉分叉型人工血管置换后，将人工血管作为内脏动脉重建的流入道血管。暴露了内脏动脉以及确定了流入道血管后，需要对于内脏动脉进行旁路搭桥。通常使用倒置的分叉绦纶人工血管作为搭桥移植动脉（１４ｍｍ×７ｍｍ 或１６ｍｍ×８ｍｍ），根据主动脉瘤病变范围先行人工血管主干与腹主动脉或髂动脉端－侧吻合作为流入道，对于腹腔干动脉，由于腹腔干起始部到三分支的距离较短，不易阻断和吻合，可以通过网膜囊或小网膜暴露肝总动脉，将肝总动脉与人工血管进行端-侧吻合后，结扎腹腔干动脉起始部，脾动脉和胃左动脉的血供通过肝总动脉的逆向血流灌注。对于肠系膜动脉，同样通过网膜囊暴露后，在胰腺后下方与人工血管行端-侧吻合。对于肾动脉的重建，需要注意的是，如果有副肾动脉或肾动脉分支，必须要保证同时重建副肾动脉或者在肾动脉分支的近端进行吻合，避免肾脏部分缺血梗死。行端－侧吻合有利于人工血管和内脏血管口径匹配，也方便吻合血管时一侧固定容易操作，有利于固定吻合口不至于因肠管或内脏活动影响吻合口稳定性。 除了常规的人工血管重建内脏动脉以外，目前国外临床上还有一款GORE新型的杂交人工血管在应用，这种杂交人工血管由两部分组成，一部分是PTFE材质人工血管，而另一部分是自膨式镍钛合金支架，可以直接将杂交人工血管远端的镍钛合金支架置入所需要重建的内脏血管内后，再将另一部分的PTFE人工血管与流入道进行吻合，这种方式相较于传统的内脏动脉人工血管重建术，将每一根内脏动脉重建的2个吻合口缩减为1个吻合口，从而节约了手术以及内脏动脉的缺血时间。但是目前这种新型的杂交人工血管仅限于小宗病例报道，并没有在临床上广泛应用，且内脏动脉内自膨式支架的远期通畅率仍然需要随访的结果报道。 从理论上而言，对于胸腹主动脉瘤的治疗，与传统开放手术相比，杂交技术的优势主要有三个方面，首先避免了胸腹联合切口暴露胸腔，减少了术后疼痛和肺部并发症的可能性，第二避免了对主动脉的钳夹阻断，降低了靶器官的缺血时间以及缺血再灌注的风险，第三，对于主动脉血流动力学的影响更小。而事实上，目前不同医疗中心对于胸腹主动脉瘤的杂交治疗结果存在较大差异。其主要原因： ①胸腹主动脉瘤患者的术前基础情况存在较大差异，对于患者而言，选择杂交手术还是开放手术治疗胸腹主动脉瘤需要根据患者术前合并症的情况而定。如果存在以下情况的患者，可以考虑首选杂交手术，包括：术前合并严重的慢性阻塞性肺病，无法耐受开胸手术/单肺通气，有胸腔手术史，有心脏手术史、无法耐受主动脉阻断的患者；②杂交手术难度大，外科医生的学习曲线长，在技术层面对胸腹主动脉瘤杂交手术的结果影响也较大。Quinones-Baldrich的团队追踪随访了第一例报道的杂交技术治疗的胸腹主动脉瘤的患者以及该中心的杂交病例，20例高风险的胸腹主动脉瘤杂交手术的患者，其中3例主动脉弓部病变，17例胸腹主动脉瘤病变，30天围手术期死亡率为0％，永久性截瘫率发生率为6.6％，内漏的发生率为30％，随访期间内脏动脉重建人工血管通畅率为100％，2年随访期间总体生存率为76％。由于其较低的围手术期死亡率和并发症发生率，Quinones-Baldrich及其团队肯定了杂交技术相比传统开放手术的优势，特别是对于高风险的患者。而另外一项来自杜克大学的回顾性研究也同样肯定了杂交手术的优势，该中心回顾性分析了58例胸腹主动脉瘤杂交手术的患者，30天围手术期死亡率9％，永久性截瘫率发生率为4％，随访期间没有内漏出现，内脏动脉重建人工血管通畅率为95％。但是最近的一些报道结果却与上述研究持相反的态度。Rossett报道了76例胸腹主动脉瘤行杂交手术的患者，平均随访时间为30个月，30天围手术期死亡率达到了34％，术后截瘫率11％，肠缺血的发生率为17.1％，内漏发生率为3％，4例患者术后需要行终身透析，无论从术后死亡率还是并发症发生率发面，均要明显高于之前的报道。而另外一项来自德国的研究结果对于胸腹主动脉瘤的杂交治疗也持保留态度，其分析了45杂交手术的胸腹主动脉瘤患者，手术成功率为86.6％，30天围手术期死亡率为24％，术后并发症发生率为60％（截瘫率13％，中风率6.7％，肾衰率31.3％，终身透析率4.4％），平均26个月的随访期间内，人工血管通畅率仅为79％，总体生存率为45％。由于其围手术期死亡率、并发症发生率以及人工血管的远期通畅率均不令人满意，该项研究对杂交手术治疗胸腹主动脉瘤呈消极态度。来在麻省总医院的的研究显示，在其治疗的23例不适合传统开放手术的I型-III型胸腹主动脉瘤的患者，报道了其永久截瘫率为4.3％，而住院期间死亡率为26％，要明显高于他们之前报道的传统开放手术治疗胸腹主动脉瘤的结果（永久截瘫率为3.9％，住院期间死亡率为10％）。同时在平均166天的随访期间内，10％的人工血管内出现了血栓形成，22％的患者出现了内漏（3例I型内漏，2例II型内漏），其中3名患者需要再次行介入治疗。这样的结果让麻省总医院的治疗团队认为较高的围手术期死亡率和并发症发生率限制了杂交技术的应用，同时认为如果胸腹主动脉瘤的患者不适合做传统开放手术治疗，那同样也不适合进行杂交技术中内脏重建的手术。一项关于杂交手术治疗胸腹主动脉瘤的meta分析，纳入了528例胸腹主动脉瘤的患者（68％的男性，平均年龄70.5岁），平均随访时间为34.2个月。手术成功率和初期的通畅率分别为95.4％和96.5％，内漏的发生率为21.1％，总体的脊髓缺血发生率为7％，不可逆的截瘫发生率为4.4％，永久性的肾功能衰竭率为7.0％，肠缺血的发生率为4.5％，30天围手术期死亡率/住院期间死亡率为14.3％，最终的分析结果认为尽管杂交手术治疗胸腹主动脉瘤的创伤较小，但是其术后死亡率和并发症发生率并不优于传统开放手术，采取杂交技术治疗与否需要根据患者的基础情况进行全面评估。 除了对于围手术期死亡率和并发症发生率的争论，胸腹主动脉瘤的杂交治疗，内脏动脉去分支化和腔内治疗是应该同期完成还是分期完成仍然是一个存在争议的问题。一方面认为，同期手术，造作时间的延长，造影剂的应用均可能增加围手术期并发症发生率，特别是肾衰的可能性；同时对于低体温、低血压以及存在因为长时间手术凝血功能和心功能不稳定的患者，同期腔内治疗导致肋间动脉的直接封闭后，会增加截瘫的风险。另外一方面认为，分期手术，无疑会增加等待期间动脉瘤破裂的风险。一项关于胸腹动脉瘤杂交手术分期还是同期的系统评价显示，在660例报道的胸腹主动脉瘤杂交手术治疗的患者，其中288例患者同期完成，372例患者分期完成，围手术期死亡率为0％-44.4％，术后脊髓缺血的发生率为0％-15.3％，平均26个月的随访期间（6-88.5个月），总体死亡率为20.8％。在其中4项临床研究的meta回归分析显示分期手术的围手术期死亡率要低于同期手术，但是没有统计学差异性。而一项单中心的逻辑回归分析显示分期手术更安全，但是总的结论依然是分期手术和同期手术的差异性缺乏统计学的证据。 尽管目前对于胸腹主动脉瘤不同治疗方式（开放、全腔内和杂交）均有文献报道，但是很少有研究对三种手术方式的效果进行比价。其原因主要包括：大部分报道的传统开放手术治疗的患者都是年龄较小，术前合并症少，能够耐受开放手术的；大部分行全腔内治疗（开窗/分支支架）的患者，其对胸腹主动脉瘤以及内脏动脉的解剖条件均有非常严格的要求，同时，就现有的研究，并没有将胸腹主动脉瘤的临床分型（主动脉受累的范围）纳入到临床结果的评估体系中，因此对三种手术方式的比较难以进行，即使有比较的结果，也存在严重的偏倚。全腔内的治疗方式更常用于单纯膈肌上主动脉受累或者单纯膈肌下主动脉受累的病例，而开放手术和杂交手术治疗的胸腹主动脉瘤患者，其主动脉受累的范围往往更广，比如II型和III型的胸腹主动脉瘤。 总的来说，尽管理论上杂交技术治疗胸腹主动脉瘤和传统手术相比具有较多的优势，但是从实际的术后死亡率和并发症发生率而言，杂交技术并没有优于传统的开放手术。但是对于高风险，无法耐受传统开放手术的患者，杂交手术治疗胸腹主动脉瘤提供了另外一种选择。对于外科医生而言，杂交技术难度大，学习曲线长，外科医生技术层面的因素对胸腹主动脉瘤患者的预后有直接的影响。因此，对于杂交技术，我们除了需要更多的临床证据明确其在胸腹主动脉治疗中的地位，同时也需要外科医生在技术层面进行更全面的优化和提升。 作者：赵纪春 马玉奎 黄斌 袁丁 杨轶 曾国军 熊飞 陈熹阳 吴洲鹏 杜晓炯 王铁皓 郭强 |
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