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刘渡舟十法辨治胸痹心痛 发表者：周斌 胸痹心痛是指由于正气亏虚，痰浊、气滞、瘀血、寒凝引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中及左胸含糊不清的不适感，重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛，常伴有心悸、气短、呼吸不畅，甚至喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。 胸痹心痛为临床常见症状，可见于西医学中冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、心肌梗死，其他如心包炎等疾病引起的心前区疼痛，临床表现与本证特点相符者，均可参照本病辨证施治。 刘渡舟是北京中医药大学已故终身教授、博士生导师，当代著名的中医学家、中医教育家，刘老行医、执教半个多世纪，力倡仲景之学，上溯岐黄之道，下逮诸家之说，博采众长，学验宏富，形成了鲜明的学术思想和医疗风格。其六经实质论、方证相对论、辨证知机论、古今接轨论、主症论、气机论、火热论、水证论等从不同侧面展现了刘老对《伤寒论》研究的精深造诣，以及对仲景学术的发展和延伸。刘老诊治疾病，胆大心细，高屋建瓴，圆机活法，知守善变。推重经方，不薄时方，倡言“古今接轨”，主张方证相对，有是证用是方，在治疗许多疑难重症时，每能出奇制胜，化险为夷。刘老精于伤寒学说，对经方运用有独到认识，善用桂枝剂、苓桂剂类方，积累了宝贵的临床经验和诊治特色。 1温通心阳法 盖心为君主之官，主血脉，为阳中之太阳，心脏之阳为君火。心脏其所以能不息地搏动，从生到死，无有歇时，主要依赖阳气的运动，心脏主血脉与主神明的功能也依赖于阳气。心脏以阳气为用，故心脏病亦恒多阳气之病，或阳气太过，或阳气不足，然就临床观察所见，在现代医学所称的心脏病中，其证属心阳虚者多而心火旺者少。若心阳不足，阴霾布于胸中，气血为之不利，则胸痹心痛作矣。症见：胸闷、心慌，甚则疼痛，欲得按之，遇寒冷气候则甚，伴有咳嗽气短，舌淡苔白，脉促或脉细等。治宜温养心阳，方用桂枝去芍药汤。方中桂枝配甘草辛甘化阳，以温心胸之阳气；生姜、大枣调和营卫，务使陷入之邪由胸出表，得以外解。去芍药之义，因其酸收，而反掣桂枝之肘，此乃治阳而远阴之义。刘老指出：此方看似简单，药力薄弱，其实如果辨证准确，患者服汤后往往胸闷止，心悸定，有云开雾散之感。如果心阳虚弱较重之胸痹心痛，伴见脉微恶寒，四肢不温等，刘老则用桂枝去芍药加附子汤温心肾之阳而散寒治之。本方即桂枝去芍药汤中再加附子，补阳消阴，力大气雄，方能胜任。本方不仅适用于外感病的误治变证，而且对于胸阳不振、阴寒内盛的“胸痹心痛”诸证也有较好的疗效。另外，若心阳虚衰，坐镇无权，下焦寒邪乘虚上冲，则表现为类似心肌梗死的休克症状：患者发病时感觉从脐腹部有气上冲胸心，胸痛，心悸，面色苍白，甚至上冲咽喉，咽喉窒息，出冷汗，有濒死的恐怖感。舌苔薄白，脉细数无力或弦细等。治宜温阳平冲，方用桂枝加桂汤，送服黑锡丹6g。 2豁痰开结，宣痹通阳法 因痰浊为阴邪，重浊黏滞，阻于心脉，胸阳失展，气机不畅，则胸痹心痛。症见：胸闷疼痛如窒，痛引肩背，或时有胸闷刺痛、灼痛，疲乏气短，肢体沉重，舌质淡或紫黯、苔厚腻，脉弦滑等。治宜豁痰开结，宣痹通阳，刘老常用瓜蒌薤白白酒汤治之。方中瓜蒌开散胸中痰结，通行经络血脉之滞；薤白辛温通阳，散结化痰，行气止痛；白酒轻扬温通，消阴散寒，载药上行。以上诸药合用，使胸中阳气宣畅，寒浊消散，胸痹则愈。如果痰浊偏盛，则用瓜蒌薤白半夏汤，通心胸之阳而化痰安神。如果胸阳不振，痰浊中阻，气结胸中，症见：胸满闷而痛，甚或胸痛彻背，喘息咳唾，短气不得安卧，苔白腻，脉沉弦或紧者，治当通阳散结，行气祛痰，刘老则用枳实薤白桂枝汤加味：桂枝12g，薤白、枳实各10g，厚朴12g，瓜蒌30g，川楝子、元胡、五灵脂、红花各10g，片姜黄12g。本方以枳实薤白桂枝汤通阳散结，下气祛寒，消痞除满；金铃子散行气止痛；片姜黄、五灵脂、红花活血止痛，临床用治胸闷痛剧者，往往获效。 3温阳利水消阴法 若心阳虚衰，坐镇无权，不能降伏下阴，下焦水寒之气即可能乘虚上冲心胸，尤其是在脾肾阳气同时虚弱的情况下，下焦水寒之气上冲更成为一种必然的趋势，所以心脏病又多见水气上冲之证，刘老名之为“水心病”，临床多见：胸闷、胸痛，心悸，心下逆满，气上冲胸，舌质淡、苔水滑，脉弦或动而中止等。治宜温养心脏之阳以治其本，而降逆下气、利水消阴以治其标，刘老常用苓桂术甘汤治之。本方在《伤寒论》中用治“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”；《金匮要略》中则用治“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”等水气凌心射肺的病证。方中茯苓作用有四：一是甘淡利水，二是养心安神，三是助肺之治节之令，四是补脾厚土，为本方之主药；桂枝作用有三：一是温复心阳，二是下气降冲，三是通阳消阴，亦为本方之主药；桂枝与茯苓相配，则温阳之中以制水阴，利水之中以复心阳。二者相得益彰，缺一不可。 白术补脾，助茯苓以制水，炙甘草温中助桂枝以扶心阳。药仅四味，配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人，尤治“水心病”一证，可谓独树一帜。 临床常用加减法：若头晕较甚，舌胖大者，是为水湿阻碍清阳，则在本方基础上加泽泻，取法《金匮》泽泻汤之意；若胸闷脘痞、呕恶、苔腻，此属痰湿内阻，加半夏、橘红，则二陈汤已寓其中；若肝气激扬，气冲作嗳，头晕目胀，可加白芥子、夏枯草疏肝下气；若血压偏高，头目胀痛，此为肝阳引血上逆，加夏枯草、益母草、龙胆草（此为“三草降压汤”，刘老临床习用此汤治疗高血压具有肝火之特征者）以降气血之逆；若胸闷较重，舌苔白润，此为寒凝突出，当加重桂枝用量，甚者加附子以温通阳气；若心悸明显，胸闷短气，入夜尤甚，则加炮附子、人参；烦躁者，加龙骨、牡蛎重镇安神；冲气突出者，亦须加重桂枝降逆平冲；少气明显者，加用党参（或太子参），如果同时见有血瘀征象，则再加入沙参、丹参，这便成为“苓桂三参汤”，此方对于水气上冲性心脏病合并有明显气虚血瘀病机者，效果甚佳。 总之，刘老治疗上述之“水心病”，积累了丰富的临床经验和诊治特色，他将“水气上冲”的特征归纳如下（1）水舌：舌质淡嫩，舌苔水滑。这是由于阳气虚弱，水饮从下而上，津液不化在舌象上的反映。（2）水色：即面色黧黑或面见“水斑”。所谓“水斑”，即见于额部或面颊、目下、颧部、下颌部位的褐色斑点，其色黯滞。由于水之色黑，水邪为患，故面色黧黑；水寒久客，而心不华面，荣卫凝涩，故面生水斑。这种表现在临床上往往被认为是瘀血所致，而多用活血化瘀之法，但刘老认为此是阳虚水气上冲的确切特征，用温阳化饮方法治疗，效果甚佳。（3）水脉：脉沉弦。脉沉主水，弦主饮，二者皆属阴脉，反映水寒为病。（4）水症：水气凌心则悸，阻闭心胸之阳则胸闷短气，伴有咽喉不利，如物梗阻等。因水为阴邪，阳虚则阴病，夜晚属阴而阳气渐退，故胸闷等症有夜间加重的倾向。若水气上冲，则病人有时自觉有一股气从心下上冲胸咽；上冲于头则头晕目眩、咽噎耳鸣、脸面浮肿等。 4活血化瘀法 若瘀血阻于心脉，络脉不通，不通则痛，故见胸部刺痛，固定不移；因血属阴，夜亦属阴，故入夜加重。伴见：胸闷心悸，时作时止，日久不愈，或眩晕，舌质紫黯或有瘀斑，脉沉涩或弦涩等。治宜活血化瘀，理气止痛，方用金铃子散合失笑散加减：生蒲黄10g，五灵脂10g，川楝子10g，延胡索10g，红花10g，赤芍10g，川芎6g。方中失笑散活血止痛，金铃子散平肝理气活血，合用则心肝同治。红花、赤芍、川芎皆有活血理气之功，从而使肝气平而心痛可止。 若气血郁滞，心肺为闭，胸痛而满，舌色紫黯，脉沉而涩者，刘老又用颠倒木金散小方行气开郁，活血止痛治之。本方由木香、郁金两味药组成。其中木香治气，郁金治血，临床可以根据气血症状的表现，来调换木香与郁金的剂量大小，所以叫做“颠倒木金散”。属气郁痛者，倍木香君之；属血郁痛者，倍郁金君之，虚者加人参更效。刘老临床喜用此方合以小柴胡汤治疗气病及血，胸痛连胁，效果良好。 另外，对于瘀血内阻所致的胸痹心痛诸证，刘老亦有自己的独到见解，他认为：近世医者，只知“心主血脉”，“诸脉系于心”所发生的心血管瘀塞、心肌缺血的心绞痛和冠心病一方面，两双眼睛紧紧盯住“心血管”上头。殊不知心的生理特点，第一手资料是以阳气为先，而并非以血脉为先。如《素问·六节脏象论》即言：“心者，生之本，神之变也。??为阳中之太阳，通于夏气。”这段话是说心为生命的根本，主宰神明变化，心有这么大的功能，在于它有强大的阳气所决定。因为心属火脏，而上居于胸，“胸为阳位似天空”，故心有“阳中之太阳”的称号。心主阳气而为先，心主血脉则为后，心主血脉、心主神志等功能必须建立在心阳督守之下而实现，阳生阴长方能完成主宰血脉等作用。所以，刘老认为活血化瘀并非治疗心脏病的根本法则，他更善于在苓桂剂主方的基础上加入活血化瘀之品以治之。如他以苓桂术甘汤为基本方创制的苓桂茜红汤、苓桂三参汤等即属此类。 5开郁行气法 若情志抑郁，气滞上焦，胸阳失展，血脉不和，则胸痹心痛，症见：心胸满闷，隐痛阵阵，痛无定处，善太息，遇情志不畅则诱发、加剧，兼有脘腹胀满，得嗳气、矢气则舒，舌苔薄或白腻，脉弦细等。治宜疏调气机，开郁理气，方用越鞠汤加减：香附12g，神曲、苍术、山栀、川芎各10g。同时因少阳、厥阴为枢，肝胆的疏利有助于心阳的运布、心脉的通畅，若肝胆失于疏利，则有可能影响于心，使心阳内郁，心脉迟涩，治疗宜用小柴胡汤疏利肝胆。刘老临证时更善于将两方合方使用，即小柴胡汤与越 鞠汤接轨而成“柴越合方”。其中，小柴胡汤疏利肝胆之郁，善治两胁苦满，而侧重于“横”；越鞠丸畅气舒胃，善治胸胁痛闷，而侧重于“纵”。两方接轨，则互相支持，而纵横裨阖、舒肝和胃、解郁开结、畅行三焦滞结，无往而不利也。临床用以治疗肝胆气郁，六腑之疏泄不利，新陈代谢凝结之胸痹心痛诸症，则为古今接轨最理想之方也。 6疏肝清热解郁法 盖肝为木脏，喜疏泄条达之气，胆为决断之官，属少阳。若生性内向，闷闷不乐，心情抑郁，则使气血郁滞，久而化火，百病乃由生，可见肝病及心等病证，症见：胸闷或痛，心悸气短，心烦眠差，性情急躁，善太息，伴有头晕耳鸣，舌尖红苔白腻，脉沉弦等。治当疏肝清热解郁，方用加味逍遥散：丹皮10g，山栀10g，当归12g，白芍12g，柴胡10g，茯苓15g，白术10g，炙甘草6g，煨姜3g，薄荷（后下）3g。方中丹皮甘凉，清热凉血而不滋腻；栀子苦寒质轻，屈曲下行，通达三焦；白术、茯苓助土以培本；芍药、当归补血以滋木；薄荷、煨姜均能透达木郁；尤以柴胡善能条达肝胆，升发火郁。诸药相合成剂，符合木郁达之之法。刘老临床应用本方颇为广泛，凡见有心烦起急、眠差、舌尖红、脉沉弦者，无论其为何病，皆用本方施治，疗效颇佳。临证每见心脏病患者经他医百治无效，经刘老据此脉证施用此方而获良效。刘老指出：“逍遥散是一张气血两和的方子，临床当视气病、血病孰轻孰重，用药则随之有所侧重，偏重血分为病者，当归、白芍重用，气分病重者则少用此二味，更加枳壳、木香，或香附、郁金等行气药。” 7清热化痰法 盖肝属刚脏，性喜条达，而忌抑郁；胆喜宁静，而恶烦扰。《千金要方》云：“胆腑者，主肝也。肝合气于胆，胆者中清之腑也”。可见肝与胆为脏腑表里，在生理上互相沟通，习惯上往往肝胆相提并论。因胆属木，为清净之府，喜温和而主升发，失其常则木郁不达，胃气因之不和，进而化热生痰，痰热上扰，痹阻胸阳，心神不安，症见：胸闷、心悸，胆小易惊，口苦，心烦，眠差，或恶心、头晕，舌苔黄腻，脉滑数等。 治宜理气祛痰，清胆和胃，刘老常用温胆汤加减：黄连10g，陈皮10g，半夏、茯苓、竹茹各15g，枳实10g，生姜3片，大枣3枚。若痰浊偏盛，症见：头目眩晕为重，胃中痞满，呕吐痰涎不止，每见各种“幻证”，舌苔厚腻，脉弦滑者，可于温胆汤内加重半夏、竹茹剂量，另加胆星、竹沥、海蛤、青黛、风化硝、海浮石等清化痰热药治之。若热邪偏盛，症见：口苦较重，心烦而躁，小便黄赤，舌质绛而苔黄，脉弦滑数者，可于温胆汤内加入山栀、黄连、黄芩、连翘、竹叶等清心解热药。若兼气机郁滞，症见：心胸憋闷，胁肋胀满，噫气不畅，叹息觉舒，舌红苔腻，脉沉弦者，可于温胆汤内加入柴胡、香附、郁金、佛手、橘叶等舒肝解郁药。另外，如果痰热结于肺中作痛，或咳嗽咳痰胶黏，大便发干，舌红苔黄、脉滑者，则用小陷胸汤清热涤痰开结治之。方中黄连清泄心下之热结，半夏化痰去饮，瓜蒌甘寒滑利，清热涤痰，开结润便。三药合用，使痰去热除，结散痛止，故为治疗胸脘痞痛之良方。刘老尤其指出：方中瓜蒌一药，不仅能清热涤痰，而且还有活血化瘀、通痹止痛的作用。《伤寒论》与《金匮要略》二书中所用瓜蒌之方，如瓜蒌薤白汤类诸方主治胸痹疼痛，皆不用桃仁、红花等活血化瘀之品，而仅用瓜蒌等药便可止痛，可见其确有化瘀止痛之效。 8益气养阴法 若气虚无以运血，阴虚则络脉不利，均可使血行不畅，气血瘀滞，而胸闷隐痛，时作时止。伴见：心悸心烦，疲乏气短，头晕耳鸣，或手足心热，舌质嫩红或有齿痕，苔薄白，脉细弱无力等。治宜益气养阴，活血通络，刘老常用保元汤合生脉散加减：党参、黄芪各15g，炙甘草10g，麦冬、茯苓各20g，五味子10g，丹参12g，桂枝6g。方中党参、黄芪大补元气，以扶心气；甘草炙用，甘温益气、通经脉、利血气而治心悸；桂枝通阳行瘀，可用治心气不足、血滞心脉之证；加丹参以活血行瘀；生脉散则益心气，养心阴，宁心神。两方合用，共奏殊功。若久病或大病之后，心之阴阳均已亏耗，阳虚不能宣通脉气，阴虚不能荣养心血，临床症见：心悸、眠差、便干，舌淡红少苔，脉结代者，刘老则以炙甘草汤益气养血，通阳复脉治之：炙甘草15g，党参12g，桂枝、生姜各6g，麦冬30g，生地15g，阿胶（烊化）10g，大枣12枚，火麻仁15~20g。本方为养心复脉的基础方，其处方用药体现了益心气、补心血、滋心阴、温心阳的四大功用，对气血阴阳不足之冠心病、心律失常等病确有疗效。 9补益心脾，益气养血法 若思虑劳心，暗耗心血，或脾气不足，生化乏源，皆可致心失血养，心神不宁，则发胸痹心痛。症见：胸闷隐痛，时发时止，心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚，伴有神疲乏力，眩晕健忘，面色无华，口唇色淡，纳少腹胀，大便溏薄，舌质淡苔薄白，脉细弱等。治宜补益心脾，益气养血，方用归脾汤加味：党参、白术、炙草各10g，茯苓15g，酸枣仁30g，龙眼肉、当归、黄芪各12g，远志6g，木香4g，生姜6片，大枣7枚。方中黄芪、人参、白术、甘草补心脾之气当归、龙眼肉补心脾之血；茯神、远志而有宁心安神 之妙；炒枣仁补肝安魂，有治失眠之功；所奇者用一味木香，既可补而不滞，又可通脾奉心，以发挥诸药之疗效。诸药合用，共奏其功。 10滋养肝肾，养心定惊法 若素体阴虚，或思虑劳心过度，耗伤营阴，或火热、痰火灼伤心阴，以致心阴亏虚，虚火内炽，营阴涸涩，心脉不畅，兼以水不涵木，风阳内动，则胸痹心痛。症见：胸闷，心悸，心中澹澹大动，甚则心中痛，头摇肢颤，不能自已，舌绛无苔等，刘老治用三甲复脉汤滋阴复脉，潜阳熄风：生牡蛎30g，龟板、鳖甲各20g，生地12g，白芍12g，火麻仁、炙甘草各10g，阿胶（烊化）10g，麦冬15~30g。本方常用于治疗冠心病、心律失常而舌质红绛无苔者，效果颇佳。如果肾水虚于下，心火旺于上，症见：心悸，心烦，眠差，心中灼热，舌红绛少苔，脉细数者，刘老则用黄连阿胶汤清心火、滋肾水、交通心肾以治之：黄连10g，黄芩6g，鸡子黄2枚，阿胶（烊化）10g，白芍12g。 陆某，男，42岁。因患冠心病住院，经治两月余病情未解，其症见：心前区疼痛，憋气，心悸，恐怖欲死。每当心痛发作，自觉有气上冲于喉，则气窒殊甚，周身冷汗，舌淡苔白，脉弦而结。辨证：此系心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，阴来搏阳，而使胸阳痹塞，引起心胸作痛；水气凌心，则心悸而动；心律失调，则脉弦而结；阴霾密布，胸阳不振，故胸中憋气而喉中窒塞；水邪发动，肾阳失于约束，则其人恐怖欲死。治法：通阳下气，利水宁心。 处方：茯苓18g，桂枝10g，炙甘草6g，龙骨、牡蛎各12g。 服三剂，心神得安，气逆得平，但脉仍结代，并伴有明显的畏寒肢冷现象。转方用真武汤加桂枝、甘草而逐渐恢复，因而出院按本案冠心病心痛不用活血化瘀之法，以其证并无瘀血之象也。刘老用苓桂术甘汤去白术，是因其症见胸闷气憋；加龙牡者，旨在安神定志。后转以真武汤与苓桂术甘汤合方，以其畏寒肢冷，阳虚生外寒也。如此加减、转方为法，堪资后学
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