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咳喘之证，病情极为复杂，重要的是明辨病因病机，处方用药则应切中要害。在教务处安排下，有一组实习学生来到门诊由我带领。那时正值冬天，是呼吸系统疾病的高发期。因此在诊病间隙，我为学生们讲解咳喘病的中医治疗。我对学生们说：“咳嗽与喘，是临床上最常见的症状。这两个症状看似平常，但在实际的辨证治疗时是极为复杂的。因为影响肺而引起咳喘的因素极多，对应的临床证型也很多。所以对咳喘的治疗，重要的是明辨病机，处方用药则应切中要害，这样才能取得好的疗效。我们常见到不少久治不愈的病例，大多是因为病机把握不准，治疗用药针对性不强……”我们正说着，进来一个老年病人，他一步一喘，步履艰难地来到我的跟前。等他坐定，我说：“慢慢来，说说你的病情。”“我今年67岁，我这病有好几十年了，从30多岁就有这病，咳嗽喘反反复复，总去不了根，而且越来越重。现在感觉气短，连走路都困难……”病人边说边喘着气。“有痰吗？什么颜色的？睡觉时能平卧吗？”“有痰，痰还不少呢，白色有泡沫。睡觉倒还能平躺，就是枕头得垫的高一点儿。”我看病人消瘦，面色苍暗，鼻唇周围发青，舌苔白厚腻，舌质淡紫，把脉时脉弦细，重取则无力。听诊呼吸音低，两肺有罗音并散在水泡音。了解完病史，检查过病人，我吩咐学生做以下记录。西医诊断：慢性支气管炎，合并肺气肿。中医辨证：痰饮内伏，外感风寒，久病伤正，脾肺气虚。治法：化痰逐饮，散寒定喘，补益脾肺，敛肺固表。处方：定喘汤合生脉散加减。麻黄1.5g，杏仁10g，紫菀10g，白前10g；细辛1.5g，桑白皮10g，苏子10g，葶苈子10g；法半夏10g，茯苓15g，鱼腥草29g，生晒参10g；五味子10g，白果6g，枇杷叶10g；水煎服，7剂。等病人离开以后，我让学生对这个病例进行讨论：“你们已经学完了临床课程，还通过了临床见习，对理论基础有了一定的感性认识。现在就对这一病例，谈谈你们的认识吧。”学生甲抢先发言：“我认为这是典型的虚喘。因为病人有几十年的病史，而且还气短、脉弱。就是我不理解为什么方中的补药很少，只用了一味人参？”学生乙接着说：“我同意。这个病人不仅病史长，而且消瘦得厉害，虚象特别明显。如果让我开方，我会开六君子汤、补中益气汤，不敢再用麻黄、苏子、葶苈子这么厉害的药。”“你们分析的有道理。这个病人虚象确实很明显。但是大家诊病时必须注意，要掌控全面的病因病机后，才能对病人进行辨证。不能抓住一点不考虑其他方面。针对这个病人，确实给人的第一印象是虚。那我问问你们：既然是虚证，为什么会有如此厚腻的舌苔？为什么会有严重的喘憋？又为什么会有弦脉？”经我这一问，大家都愣住了，过了好一会儿，学生丙才若有所悟地说：“噢，我知道了，有痰饮！所以周老师一开始就辨证为‘痰饮内伏’。”学生丁说：“对了，因为痰饮内伏，所以舌苔厚腻，咳嗽痰多。但我仍不清楚为何说有外感风寒？病人没有恶寒发热，也不是薄白苔。”我发现学生们主要依靠书本上的死知识来诊病，并没有针对临床实际灵活运用已学到的东西。于是我进一步地为他们讲解：“单一外感风寒时，应有发热恶寒、薄白苔、脉浮紧等症状。但当前的这一病例却是一种比较复杂的情况，痰饮、风寒和虚损结合在一起，不可能再出现薄白苔和典型的浮紧脉。这一病例有严重的喘憋而无热象，而且无汗，不能单纯用痰饮来解释，是一种‘外寒内痰’的表现。”“经过上面的讨论分析，可以知道，这个病例是一种虚实夹杂，或者说是一种正虚邪实的现象。治疗就需要扶正与祛邪相结合。方中麻黄、细辛宣肺散寒定喘；紫菀、白前、桑白皮、枇杷叶润肺下气止嗽；苏子、葶苈子泻肺利水，降气下痰，配麻黄、杏仁之宣肺，开降结合，使止咳平喘之功更著；法半夏、茯苓化痰逐饮，鱼腥草解毒（有控制感染之意），生晒参补益脾肺而益气，五味子、白果敛肺固表，与人参之益气起到相辅相成的作用。”患者1周后再来复诊时，病情已有明显的好转。喘憋减轻，精神好转，走路也轻松了。“这7天的治疗，胜过我多少年的医治。”病人说。以后的治疗均在原治法的基础上加减变化，两个月后症状基本消失。周耀庭临证解惑 |
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