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（湿温 邪居膜原，湿遏热伏） 【诊治实录】 何某，女，55岁，四川省巴中市巴州区农民，2013年12月20日来诊。 患者半月前因头痛发热3天，于2013年12月9日在巴中市某医院住院治疗，住院号83553。有糖尿病史，入院后经完善各项理化检查已排除风湿、免疫、血液系统疾病，诊断为上呼吸道感染、糖尿病继发感染。做全血图，血象不高，考虑为病毒性感染，经使用多种抗生素、抗病毒及降糖药物治疗后发热不退，尤以夜间为甚，体温常波动在39.2℃～40.5℃之间，曾请有关临床科室包括呼吸内科、内分泌科、妇科、消化内科、放射科、检验科及中医专家会诊，最终采取中西医结合治疗。除继续使用抗菌、抗病毒药物外，先后服中药荆防败毒散及小柴胡汤等加减治疗，热势不减。患者于2013年12月17日自动出院，返家后又在当地用西药输液3天，高热不退，遂来我工作室就诊。 刻诊：神疲懒言，面色暗黄不泽，肌肤灼热，体温39.5℃，头身困重，胸闷不饥，气短心悸，大便溏而黏滞，溺色黄，舌边红，苔白厚腻如积粉，脉濡数无力。此为湿遏热伏，邪居膜原。予达原饮加减： 厚朴20g，槟榔20g，草果（去壳）20g，青蒿20g，黄芩15g，知母10g，柴胡15g，常山（炒）6g，石菖蒲6g，炙甘草6g。煎取800mL，每服200mL，1日2剂，一剂两服。忌食油腻、生冷之物。 二诊（12月23日）：服上方后，当晚热退。两天来，中药已服2剂，未再发热。精神渐佳，能进糜粥，口苦微腻，胸胁满闷不舒，偶咳有痰，舌苔薄白，脉濡缓。此为余邪留滞三焦，湿热蕴阻少阳。予蒿芩清胆汤加减： 青蒿10g，黄芩10g，枳壳10g，陈皮6g，茯苓10g，杏仁10g，厚朴10g，草果（去壳）10g，青黛（包煎）6g，滑石（包煎）10g，竹茹10g，炙甘草6g，水煎服，2剂。 后家人来告，服中药后未再发热，饮食亦佳，身无其他不适，已能做家务、农活，病愈。 【临证思辨】 本病患者高热，半月不退，西医诊断为上呼吸道感染及糖尿病继发感染，虽经各项理化检查及菌血培养，终未找出感染源，且血象不高，疑为病毒性感染。已用多种抗菌、抗病毒药物及中药荆防败毒散、小柴胡汤等方治疗，病势不减。来我处就诊时，因其有神疲懒言、面色暗黄、肌肤灼热、头身困重、大便黏滞不爽、溺色黄、舌边红、苔白厚腻如积粉诸症，为湿遏热伏、邪居膜原之候。膜原乃半表半里，邪居于此，表气不通，里气不达，发表攻里皆非所宜。只能和解表里，透达膜原，辟湿热之秽浊，逐邪气之溃散，冀能速离膜原，故用吴又可之达原饮加减与服。方中厚朴除湿散满破戾气，草果辛香辟秽透邪气，槟榔能消能磨行滞气，三药相伍，直达膜原，逐秽浊之气。菖蒲辟秽除湿，柴胡、黄芩清少阳气分之热，青蒿入阴分以透血分之邪，芍药敛阴，知母滋阴，甘草和中。诸药相伍，共奏清热化湿、辟秽逐邪之功，故服之当晚高热即退。再诊时，高热虽退，能进糜粥，但胸满胁痛未已，口苦便溏未减，且见偶咳有痰，苔薄白，脉濡缓，此为邪在少阳兼痰湿之征。秽浊之邪未净，郁于少阳，留滞三焦。《重订通俗伤寒论》云：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理，若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽。”故予蒿芩清胆汤加减和胃化痰，清泄余热。方中青蒿、黄芩清少阳之郁热为君，内有温胆汤诸药，辛开苦泄、宣展气机、化痰祛湿为佐；杏仁、茯苓、厚朴、陈皮、草果、青黛、滑石相伍，能开上、宣中、导下，使留滞三焦之痰湿为之分消走泄，内郁少阳之余热得以透达，蕴阻中焦之秽浊得以宣化。 本病乃湿温为患，治当湿热兼及，方能取效。清·吴鞠通在《温病条辨》中论及湿温病时说：“发表攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”本例患者发热半月而高热不退，缘于西医病因未明，中医辨证不清，治相乖违，用药岂能取效。中医认为本病系湿遏热伏，邪在膜原；继之余邪未了，郁于少阳，留滞三焦，非表非里，汗下皆非所宜。故其治疗，始终执和解之法，开达膜原，分消走泄，疏理气机，宣上导下。故令邪去正安，诸症悉退而竟全功。《急难重症中医临证思辨录--全国名老中医张玉龙百例典型验案全解析》 |
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