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高血压、血尿、浮肿、肾结石多证混杂时，重要的是抓其主因，对症治疗。徒弟小庞与一个四十开外的男子来到诊室：“周老，今天我给你带来一位疑难病例，这是我的老乡。他患慢性肾炎、肾结石已经多年，跑了许多地方，中药、西药用了一大堆，效果不理想。今天我把他带来，你给想想办法。”病人在我旁边坐下，顺手从书包里取出一叠病历资料。我从这些资料中了解到：黄姓，男，47岁，主诉：双下肢水肿半年。现病史：双下肢水肿，偶有尿痛，腰酸痛，于2003年2月体检时发现“双肾结石”，“双输尿管结石”。行“体外超声波碎石手术”。术后仍遗留部分结石，尿蛋白与隐血持续不断，诊断为“慢性肾小球肾炎”。既往史：高血压病史十余年，血压最高220/130mmHg；有“下肢丹毒”史。现症：双下肢水肿，偶有尿痛，腰酸痛，下肢沉重，乏力，眩晕，口干。舌尖边红，舌质紫暗，舌苔淡黄，脉沉弦缓。辅助检查：测血压150/90mmHg。尿常规：蛋白（+），红细胞。看过资料，我让小庞做以下记录。西医诊断：（1）泌尿系结石；（2）高血压；（3）慢性肾小球肾炎。中医辨证：湿热内蕴，外溢肌肤，下注膀胱，热迫血溢，肝失条达，肝火上逆。治法：清热利湿，利尿消肿，利湿化石，凉血止血，平肝降逆。处方：萹蓄10g，瞿麦10g，石韦10g，海金沙15g；车前子10g，泽泻10g，苍术10g，黄柏10g；延胡索10g，金钱草30g，桃仁10g，红花10g；茜草10g，路路通10g，抽葫芦10g，连翘15g；赤小豆10g，大腹皮10g，鸡内金10g，玳瑁粉3g，（冲服）水煎服，7剂。并加用西药降压药贝那普利10毫克每日2次。二诊时下肢水肿已减轻，血压下降，低于140/90mmHg。但仍感疲乏无力，口干，胸闷，善太息，急躁易怒。舌边尖红，舌前少苔，舌根部淡黄腻苔，咽红。脉沉弦缓。查尿常规：蛋白（+），红细胞，上方加减继服。事后对此病例进行讨论。“周老，这一病例病情复杂，真有点错综复杂之感，起初我感到不知该从何下手治疗。从治法与方药上看，你是主抓湿热。但我还不太明白”。“本例患者临床症状复杂，除有肾炎外，同时有高血压、泌尿系结石等多种慢性病。根据其主要表现：双下肢水肿，偶有尿痛，腰酸痛，下肢沉重，乏力，眩晕，口干等来看，患者虽有慢性肾炎，但可能是在泌尿系结石基础上发生。临床肾虚证并不明显，而是以下焦湿热表现为著。这从脉象与舌诊上可以得到证明：患者体质偏于壮实，舌尖边红，舌质紫暗，舌苔淡黄，脉沉弦缓。患者的症状多与湿热有密切联系，湿热外溢肌肤则水肿，属于阳水性质；湿热下注膀胱，凝结为石，则成泌尿系结石；湿热伤于阴络则尿血；肝喜条达，现湿热阻于气分，肝失条达，以致肝郁化火，肝火上炎而致血压升高。故治疗当以清热利湿为主轴，辅以利尿消肿，利湿化石，凉血止血，平肝潜降。方中萹蓄、瞿麦、石韦、海金沙、连翘清热利湿，与鸡内金、金钱草相配能化石；苍术、黄柏清热燥湿，偏于去除下焦湿热；车前子、泽泻、抽葫芦、赤小豆、大腹皮清热利湿，利水消肿；玳瑁粉镇肝熄风，潜阳降压；桃仁、红花、茜草、路路通活血通络；延胡索理气止痛。”“周老，你的思路清晰，辨证明确，处方药物搭配有序，科学严谨，肯定会取得好的效果。”“这就需要病人来回答了。因为疗效是检验我们治疗正确性的标尺。”我说。“我还感到你西药降压药也加得恰当好处。通过对这一病例的处理，我觉得适当的中西医结合也是很重要的。”结果：以上方为基本方，随证加减治疗半年，病情基本控制，临床症状消除，血压仍有波动，化验指标接近正常。周耀庭临证解惑 |
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