美国胸科协会官方指南——支气管肺泡灌洗液的细胞学分析在间质性肺疾病中的临床应用(摘译本)

本文原载于《中华结核和呼吸杂志》2012年第9期

　　正确的支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)操作过程和规范化处理支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)是获得确切的BALF细胞学结果的前提，这对提高间质性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)的诊断和鉴别诊断水平有重要作用。但目前世界各地的呼吸病学专家和各医学中心BAL操作和BALF的处理流程不尽相同，美国胸科协会(American thoracic society，ATS)的专家们希望通过本指南的颁布来进一步规范化BAL的操作过程、BALF的处理以及BALF细胞学结果的解读，进一步明确BALF细胞学分析在ILD诊断评价中的作用。

　　一、研究方法

　　世界范围内的部分ILD和BAL方面的专家参与了此次指南制定，他们有多年ILD临床和基础研究经验。由ATS指定委员会主席，再由各个主席来确定多个中心的委员会专家成员。专家们主要通过对已有相关文献的复习、解答已发表文献中的相关问题以及通过专家们的讨论来制定本指南。

　　通过PubMed检索自1970年至2011年3月的相关英文文献(包括论著和综述)，以'间质性肺疾病(interstitial lung disease)'并'支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage)'为关键词，其他的检索词包括'淋巴细胞为主型(lymphocyte subsets)'等。委员会成员根据预定的方案筛选相关文献，并对选中文献的参考文献作进一步复习、分析，剔除没有描述BAL的操作过程或BALF细胞亚型计数的文献。

　　与BAL的操作规范有关的问题，委员们结合已有的文献，通过讨论后得出推荐意见；对于一些分歧点，通过委员们的多次讨论来达成共识。但总的来说，临床对照研究资料很少。本指南基于临床实践，大多数推荐建议来源于横断面研究、前瞻性和回顾性的队列研究以及委员们的一些临床经验；采用GRADE分级法来评价证据的质量等级和评价推荐意见的级别。

　　二、BALF细胞学分析已成为ILD诊断流程的重要环节

　　近20年来，高分辨率CT(HRCT)的应用大大缩小了ILD的鉴别诊断范围，通过HRCT检查，大部分患者能得到初步的诊断印象；对于一些有特征性表现的ILD患者，则可以通过典型的HRCT表现来确诊或提示可能的诊断，但有些ILD患者还是需要通过有创检查来确诊。BAL就是有创取样的方法之一，通过BAL可以取到远端小气道和气血交换部位的细胞和非细胞成分。一般情况下，不能单凭BALF的分析结果来确诊某一疾病，但结合临床资料(职业及环境暴露、药物、放疗病史等)、体格检查(如某些肺外的体征)和影像学资料(如HRCT的表现)，BALF的细胞学分析结果可以支持某些诊断，大大缩小ILD的鉴别诊断范围。但是，鉴于BALF细胞学分析结果的敏感度和特异度都不高，其广泛应用还有待进一步探讨，有时即使BALF细胞学分析结果正常也不能完全除外肺内病变。

　　BAL检查简单易行、耐受性好且安全性高，也适用于ARDS等急性期的患者，罕见有导致ILD急性加重或进展的报道，若按规范化流程进行BAL操作安全性会更高。严重的心肺疾病或有明显的出血倾向是BAL的相对禁忌证。

　　除了BAL外，经支气管肺活检(TBLB)、外科肺活检(SLB)也都是有创取样的方法。虽然可以通过TBLB来诊断某些ILD(如肉芽肿性肺病)，但TBLB有许多局限性，如取得的组织样本小，不足以起到辅助诊断的作用，并且TBLB的风险明显高于BAL。对于ILD患者来说，外科肺活检的诊断阳性率高，但其风险更大，部分可以导致死亡。

　　迄今为止，虽然尚无对照性研究结果来证实BAL能改善ILD患者的预后，但是从专家们的临床经验看，BALF的检查结果(包括细胞学分析、某些特殊染色、病原学培养及肿瘤细胞学检查等)可以为ILD的诊断提供强有力的支持或线索，缩小鉴别诊断范围。此外，目前尚没有足够的研究结果来全面评价BAL操作的获益/风险比。鉴于此，专家们认为是否给患者安排BAL及BALF细胞学的分析，需要根据患者的病情个体化评估。BALF细胞学分析数据的可靠性有赖于当地医院BAL和ILD方面专家的经验、水平以及相关实验室的水平。

　　三、BAL操作流程和BALF的处理

　　通过BAL注入生理盐水，可以获得远端细支气管和肺泡上皮表面的一些物质。有许多因素会影响灌洗液的回收量、细胞组分和非细胞成分，故而BAL的操作过程、BALF的处理一定要规范化。

　　1．准备工作：

　　在进行BAL前需要进行常规的临床评估，可以通过问诊和实验室检查等来明确是否存在出血倾向等来减少操作相关的并发症。

　　建议1：对于未确诊的ILD患者，在接受BAL操作前需要通过HRCT来决定BAL的具体部位，而并非在常规部位(右中叶或左舌叶)进行灌洗；建议提供这类患者接受BAL操作前6周内的HRCT资料。

　　通过HRCT定位的BAL获得的标本能大大提高BALF的质量，一般推荐在呈现磨玻璃影、大量结节或细网格影的部位进行操作。鉴于肺内病变会随着时间的推移而变化，建议用以BAL定位的HRCT时间间隔不宜太远。但目前为止，尚没有临床对照研究来比较经HRCT定位所获得的BALF比传统部位的BALF更有辅助诊断意义，但已有一些散在的报道认为HRCT定位下的灌洗液分析结果提示意义更大。为此，本指南建议采用近6周内的HRCT定位进行BAL的部位。不过，这一推荐建议仅是基于专家们的临床经验，有一定的偏倚、主观性。

　　2．BAL的操作过程：

　　将支气管镜嵌顿在适当的支气管树分支后，经支气管镜灌入室温生理盐水100～300 ml，均分为3～5次序贯灌入。每次灌入一份生理盐水后，以低于－100 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)的负压吸引获取BALF(在回吸收过程中的负压以调整到在吸引时支气管腔不塌陷为宜)。每次回吸收量应不低于灌入量的5%(回收率以≥30%为宜)。若每次的回收率均<5%，则要及时停止灌洗以免液体大量潴留于肺内。至少需要提取5 ml BALF用于实验室检查(以10～20 ml为宜)，也可收集所有回收的肺泡灌洗液用于实验室检查。

　　有时候BALF的外观也有一定的提示意义：如BALF呈血性，且颜色逐渐变深则提示急性弥漫性肺泡出血；BALF外观呈云絮状(即牛奶或淘米水样)，放置15～20 min后可见絮状物沉淀则高度提示为肺泡蛋白沉积症。

　　3．BALF的保存和转运：

　　留置BALF的器皿应能防止细胞贴壁现象的发生，如镀硅酮的玻璃器皿、聚丙烯器皿或可用来悬浮组织的塑料器皿等均可用来留置BALF。BALF的转运条件因获取BALF后处理、分析标本的时间不同而不同。若BALF的处理和分析实验室就在支气管镜操作间附近，则可以常温运送；若标本需要在30～60 min后才能处理，则建议需要4 ℃保存BALF；若>1 h才能处理标本，建议把BALF离心(250～300 g，10 min)后悬浮于营养液(MEM＋25 mmol/L HEPES或RPMI 1640＋25 mmol/L HEPES)中并在4 ℃环境中运送；若没有离心设备，可把MEM或RPMI直接加入BALF标本中，这样可在4 ℃环境中保存至少12 h。不过，还是建议尽早处理BALF标本。不建议将标本保存24 h后再应用于检测、分析；不可将BALF保存于干冰中转运。

　　4．BALF的处理：

　　建议尽早处理BALF标本，盛放的器皿应能避免细胞贴壁。可以用纱布把BALF中的大块黏液滤去，或必要时用二硫苏糖醇来化解残存的少量黏液。BALF需要用适当的转速离心、重新悬浮后用于分析。BALF若不能及时处理和检测分析则需要保存于冰箱冷藏，保存在营养基中的BALF细胞成分可以在4 ℃环境中至多保存24 h。

　　四、BALF细胞学分析在ILD诊断中的作用

　　对于疑诊的ILD患者，一般可以进行BALF的细胞学分类、微生物学(筛查分枝杆菌和真菌感染)、细胞病理学等检查。

　　建议2：疑诊ILD的患者接受BAL后，建议对其BALF进行细胞分类检查，包括淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞和肥大细胞计数；剩下的标本还可根据临床情况进行微生物学和(或)找瘤细胞等检测。

　　对疑诊的ILD患者的BALF进行细胞学检查的意义在于明确其主要的炎症细胞类型[淋巴细胞、嗜酸粒细胞和(或)中性粒细胞升高型]，结合临床和影像学表现，可用以支持某种ILD的诊断，或缩小ILD的鉴别诊断范围。已有许多研究结果证实，BALF中某种炎症细胞的升高与某些ILD之间存在关联，如BALF中嗜酸粒细胞明显增高见于嗜酸性肺炎或药物反应，淋巴细胞增高见于结节病、过敏性肺炎、药物反应或富细胞型非特异性间质性肺炎(NSIP)。专家们建议使用图1所示的流程对疑诊的ILD患者进行诊断和鉴别诊断；对急性起病的ILD患者，专家们建议使用图2所示的流程，根据BALF细胞学分析结果进行对应的诊断和鉴别诊断。

　　五、BALF细胞学分析技术

　　为提高BALF细胞学分析结果的可靠性，建议尽早处理标本。若BALF的细胞组分放置在无养分基质(如生理盐水)中，则1 h之内必须处理标本；若放置在营养基质中则2～3 h内处理标本。通常使用血细胞计数器来获得有核细胞总数，使用台盼蓝不相容试验来鉴定细胞活性。细胞离心、染色[瑞氏姬姆萨(Giemsa)染色或迈格姬(MGG)染色]后进行分类计数检测，每次至少需要计数400个细胞。BALF细胞离心涂片的示例见图3，图4，图5，图6，图7，图8，图9，图10。计数时还应注意红细胞和上皮细胞的情况：若出现鳞状上皮细胞，则提示BALF标本被上呼吸道分泌物污染；若出现大量的气道上皮细胞(>5%)，则提示BALF并非来自远端气腔。

　　剩余的BALF可送至微生物实验室进行分枝杆菌和真菌的涂片和培养，还可用来筛查肿瘤细胞。这些附加检查有时也很重要，因为某些感染和肿瘤均可出现类似某些ILD的表现或伴发于某些ILD中。

　　六、解读BALF细胞分类的结果

　　目前已经有许多针对健康志愿者的BALF细胞构成参考范围的单中心临床队列研究(表1)，根据上述文献，专家们界定健康非吸烟者的BALF细胞构成的参考值范围为：巨噬细胞>85%，淋巴细胞10%～15%，中性粒细胞≤3%，嗜酸粒细胞≤1%，鳞状上皮细胞或纤毛柱状上皮细胞均≤5%。

　　在除外感染后，BALF中有核细胞数量的增高以及各种细胞类型的比例异常均可提示或支持某种ILD类型。混合细胞模式可见于任何的ILD，在观察到混合细胞模式时，占优势的细胞类型一般与特定的ILD诊断最为相关。

　　BALF细胞学分析结果中，若淋巴细胞>15%、中性粒细胞>3%、嗜酸粒细胞>1%，或肥大细胞>0.5%，则分别被称为BALF淋巴细胞增多型(即淋巴细胞为主型)、中性粒细胞增多型(即中性粒细胞为主型)、嗜酸粒细胞增多型(即嗜酸粒细胞为主型)和肥大细胞增多型(即肥大细胞为主型)。若淋巴细胞计数≥25%，则提示肉芽肿性肺病[如结节病和过敏性肺泡炎(hypersensitivity pneumonitis, HP)]、NSIP、慢性铍尘肺、药物反应、淋巴细胞性间质性肺炎(lymphocytic interstitial pneumonia，LIP)、隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia，COP)、淋巴瘤。若淋巴细胞计数>50%，则高度提示HP或富细胞型NSIP。嗜酸粒细胞计数≥25%，若临床表现符合则可诊断嗜酸性肺病。中性粒细胞计数≥50%强烈提示急性肺损伤、吸入性肺炎或化脓性感染。若肥大细胞计数>1%，同时淋巴细胞计数>50%及中性粒细胞计数>3%则提示HP。

　　若细胞分类以含有吸烟相关物质的巨噬细胞为主，其他细胞分类正常或轻度异常，则提示吸烟相关的ILD，如脱屑性间质性肺炎(desquamative interstitial pneumonia，DIP)、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(respiratory bronchiolitis associated interstitial lung disease，RBILD)或肺朗格罕细胞组织细胞增多症(pulmonary Langerhans cell histiocytosis，PLCH)。若临床表现符合，建议进一步追加朗格罕细胞的鉴定和计数，有助于缩小鉴别诊断的范围。若细胞分类主要为含铁血黄素巨噬细胞，则提示慢性或隐匿性肺泡出血性疾病，如肺含铁血黄素沉着症或弥漫性肺泡损伤。BALF细胞类型和相关的ILD疾病类型的总结见表2。

　　建议3：对于疑诊ILD的患者进行BALF细胞学分析时，不建议常规进行淋巴细胞亚群分析。

　　为提高BALF细胞学分析结果的可靠性，需要尽早处理BALF标本并检测。那么，淋巴细胞亚群分析是否需要作为常规检测与BALF细胞学分析同时进行，还是需要在获得细胞分类计数结果后再决定是否进行此项检查？在本指南中，专家们认为淋巴细胞亚群分析(流式细胞分析或免疫组织化学方法)不需要作为常规检查，建议仅在临床怀疑是淋巴细胞相关性疾病或BALF细胞分类的初步结果提示为淋巴细胞增多型时进行。这一建议基于本委员会的临床经验，他们认为淋巴细胞亚群分析的提示价值有限，若在非淋巴细胞相关性疾病或BALF细胞分类结果为非淋巴细胞为主型的患者中进行淋巴细胞亚群分析，可能会误导临床工作。

　　对于ILD患者的BALF的淋巴细胞亚群分析中，一般用T辅助细胞(CD4 )和T抑制细胞(CD8 )的比例来描述结果。以往的研究结果显示，CD4 /CD8 的比值和某些疾病(如结节病和过敏性肺泡炎)相关。例如，在结节病中CD4 /CD8 的比值明显升高，而在HP中CD4 / CD8 的比值倒置。然而，也有一些研究结果显示，CD4 /CD8 的比值在不少结节病患者中并不升高，而在一部分过敏性肺泡炎患者中也不降低，并且随着病程的推移该比值可能发生变化。此外，BALF中的CD4 /CD8 的比值也会随年龄而变化。不过，如果临床及影像学表现均支持结节病的诊断，BALF中淋巴细胞增多同时伴CD4 /CD8 的比值显著升高(如CD4 /CD8  >4)，则高度提示结节病的诊断。

　　对某些患者的BALF还可进行其他一些检查。若脱落细胞学检测到可疑的肿瘤细胞时，BALF应行细胞病理学分析；若疑诊为肺泡蛋白沉积症或吸入性肺炎，可分别进行过碘酸席夫染色(PAS)和油红O染色；若疑诊为肺泡出血或初步的BALF细胞学分析发现疑似含铁血黄素巨噬细胞，可进行含铁血黄素染色；若巨噬细胞中发现无机粉尘颗粒或小体还可行X线能量色散分析。

　　七、结论和展望

　　由于缺乏BALF细胞学分析的临床对照研究方面的资料，本指南中的推荐意见大多基于描述性研究、BAL和ILD领域专家的临床经验。本指南旨在加强临床医生对BALF细胞学分析的临床价值的认识，帮助他们在处理疑诊的ILD患者时作出正确的诊断和鉴别诊断。本指南中的推荐建议有望在全球推广和应用，以建立BAL操作和BALF分析结果解读的标准；希望本指南能激励医学工作者对ILD患者开展进一步的临床和基础研究，尤其是通过BALF中某些生物标记物的检测来评价ILD患者的预后和治疗反应。

　　（收稿日期：2012-06-20）

　　（本文编辑：吕小东 ）

　　0