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肱骨近端骨折是常见的老年性骨质疏松性骨折[1]。随着人口结构的老龄化，其发病人数呈快速上升趋势[2]，伴随着发病年龄的增高，骨折的严重性加剧：移位骨折占在整个肱骨近端骨折的比例在近三十年内上升了50％[3][4]。保守治疗移位的肱骨近端骨折疗效较差，肱骨近端骨折畸形愈合导致肩关节疼痛和活动受限，生活自理能力下降[5]。近年来对移位的肱骨近端骨折患者进行手术治疗的比例在欧美国家逐年上升[7][8][9]。临床调查结论显示：90% 左右的德国医院，超过一半左右的瑞士和奥地利医院对肱骨近端骨折手术治疗率超过40%[9]。
切开复位内固定治疗肱骨近端骨折的总体疗效要优于人工肩关节置换术，然而迄今为止，选择何种内固定方法治疗移位的肱骨近端骨折的仍缺乏共识[7]。最近的临床研究发现即使在手术时恢复了肱骨内侧距的完整性并予以固定，或局部注射骨水泥部以增强螺钉对骨折疏松骨折的把持力等方法，仍不能完全避免出现术后复位丢失和肱骨头创伤性坏死等并发症[10]。
并发症形成的原因与以下几点有关
外侧偏心固定的锁定钢板难以对抗术后肩袖牵拉作用产生的内翻应力，易出现复位丢失，导致螺钉穿出肱骨头，磨损肩胛盂；
锁定钢板螺钉作用方向与肩袖作用力平行，难以固定大结节，大结节畸形愈合发生率高；
广泛的软组织剥离，加重了创伤后肱骨头血供的损伤，肱骨头创伤性坏死率高等[10][11]。
一旦同时出现肱骨头坏死，大结节畸形愈合及继发性的肩胛盂损伤等并发症（“Unhappy Triad”），处理棘手[12]。
锁定钢板治疗肱骨近端骨折面临的困境恰是髓内钉治疗的优势。髓内钉手术符合微创原则：闭合复位对骨折周围的软组织干扰和破坏小，最大程度上保留了骨折后残存的血供；中心性固定的髓内钉具有更好的抗折弯能力，降低了术后复位丢失的发生率[13]。
近年来以TriGen PHN，MultiLock PHN等为代表的第三代肱骨近端交锁髓内钉开始应用与临床，利用髓内钉治疗肱骨近端骨折成为热门话题。理解肱骨近端髓内钉的设计理念和熟悉产品特点，客观评价髓内钉治疗肱骨近端骨折的利弊值得重视。
（一） 近端直型髓内钉
避免医源性冈上肌肌腱损伤：传统的肱骨近端髓内钉带有 4-6 度外翻角度以便从肱骨头和大结节交界处插入髓内钉，在此部位插入髓内钉会导致冈上肌肌腱损伤和冈上肌止点的骨缺损，其后果相当于肩袖的不可修复性损伤，术后肩关节疼痛发生率高。肱骨近端直型髓内钉的进钉点内移至肱骨头的最高点，相当于肱二头肌长头肌肌腱后方1cm，肱骨头和大结节交界点内侧0.8cm左右。在该部位插钉，髓内钉经过冈上肌肌腹，避免了手术对冈上肌肌腱的医源性损伤[14]。经过肱骨头插入髓内钉损伤部分肱骨头软骨面，但是这部分关节软骨面在肩关节运动时很少会与肩胛盂接触，对术后肩关节功能的恢复影响轻微。随访时病理检查发现髓内钉表面的关节面缺损已被纤维软骨覆盖[15][16]。但是其对盂肱关节长期影响尚未见文献报道。
符合肱骨头骨量分布的特点：肱骨近端骨量稀疏，仅为股骨近端骨量的65%左右[17]，并且分布不均匀，以肱骨近端关节软骨面下方和后内侧最为致密，前外侧最为稀疏，肱骨近端外侧的骨量仅为中央骨量的 11%-57%左右[18]。通过近端压配式方法固定至致密关节软骨下骨的髓内钉初始稳定性好，其作用类似与人工肩关节的假体柄（Strut/Peg）[19]，有学者称被致密软骨下骨包绕的髓内钉近端为固定肱骨近端骨折第五个作用点[14]。
与肱骨近端的解剖轴线方向一致：肱骨近端类似圆柱型，解剖轴线位于肱骨头和肱骨干的中央[20]。选择从肱骨头最高点进钉，髓内钉在肱骨髓腔内的行径与肱骨解剖轴线基本一致，在插入髓内钉过程中，肱骨头和肱骨干之间的侧方移位会得到部分矫正[14][21]。内固定作用部位的内移使得作用在髓内钉上的内翻应力的力臂缩短，中央固定的髓内钉较外侧偏心固定的钢板具有更好的抗折弯能力。与锁定钢板治疗肱骨近端骨折后屡见钢板断裂的情况相反[11]，迄今尚未见肱骨近端髓内钉发生断裂的报道。
符合肱骨近端骨折的特点：据统计55%接受手术治疗的肱骨近端骨折属于Neer2部分外科颈骨折[22]，外科颈骨折常伴有无移位或轻微移位的大结节骨折。髓内钉插入点内移至肱骨头，可以避免在髓内钉插入过程中出现大结节骨折的分离。
符合血供保留原则：如何避免术时残存的肱骨近端营养血管损伤，降低肱骨头创伤性坏死率一直是治疗中的难题。与Gerber的结论相反[23]，近年来的研究发现与腋神经伴行的旋肱后动脉对肱骨头血供的作用被低估了：Hettrich等发现旋肱后动脉提供肱骨头64%的血供，而旋肱前动脉只提供其余的36%血供[24]。微创髓内钉治疗避免了因手术入路和过多的软组织剥离造成血管尤其是旋肱后动脉的损伤。
（二） 多平面，多方向的近端螺钉锁定固定
重视大结节骨折的固定：治疗肱骨近端骨折时应该优先复位和固定大、小结节骨折。复位和固定大、小结节骨折块后，附着其上的肩袖从前方、后方和上方包围肱骨头，通过软组织合页作用，移位的肱骨头骨折可能会得到间接复位[25]。另外如果大结节骨折愈合良好，即使术后发生肱骨头坏死，患者仍能保留有一定的肩关节活动范围[26]。
新型肱骨近端骨折的髓内钉在设计上重视大小结节的固定，近端螺钉一般为4枚：二枚螺钉由后向前和由外向内固定大结节骨折块；一枚由前向后固定小结节骨折块；另有一枚内侧距螺钉作用于肱骨内侧距。近端螺钉预留有缝线孔，以便术时根据需要使用缝线固定大结节。
基于髓内钉的锁定固定：非锁定型髓内钉治疗肱骨近端骨折时，螺钉松动退出发生率高[14][27]。新型肱骨近端髓内钉在钉体和螺钉结合部内置由高分子聚乙烯等材料制成的衬垫，通过螺钉与内置衬垫之间交锁间接实现了螺钉与髓内钉之间的锁定固定。 “基于髓内钉”的固定方式提高了螺钉对骨质疏松骨折块的把持力[14][27]。应用锁定型髓内钉后，几乎完全避免了螺钉松动退出等并发症发生[28][29]。
近端螺钉固定的新模式：通过髓内钉近端螺钉上预留的螺钉孔来引导附加3.5毫米螺钉作用于肱骨头后内上方骨量致密区的固定方法称为“钉中钉（Screw in Screw，MultiLoc PHN）”固定模式[14]。生物力学试验结论显示：与常规近端固定方法相比，附加了“钉中钉”固定模式后，提高了髓内钉在骨质疏松性骨折固定的牢固度，降低了术后发生继发性内翻移位可能[30]。
远端螺钉固定方式的改变：肱骨近端髓腔较宽（24mm左右），第三代髓内钉近端直径在9.5～12.5mm，远端直径在7～10mm左右。为了克服了较细的髓内钉在宽大的髓腔内发生晃动和抗旋转能力弱的弊端，新型髓内钉借助两枚皮质骨螺钉在不同平面和方向上与髓内钉远端进行交锁固定以增加髓内钉的抗旋转能力。
骨质疏松性肱骨近端骨折内固定的难题之一是术后容易出现垂直方向不稳定，表现为肱骨头沉降至肱骨干，与肱骨干之间互相嵌插而导致复位丢失（“Sintering effect”或“Uncontrolled impaction”）[31]。Hatzidakis认为术时能对骨折端进行有控制的轴向加压以达到垂直方向的即时稳定是髓内钉治疗肱骨近端骨折的独特优势[28]。比如：
把髓内钉插入至较深位置,先行远端螺钉交锁固定后，借助轻度回敲髓内钉来达到肱骨头和肱骨干之间嵌插；
有些髓内钉设计有远端动力加压孔，先行螺钉近端交锁固定后，选择远端动力加压模式使肱骨头与肱骨干进行嵌插，骨折间断端加压距离最大可达6mm左右。
通过引进了近端多平面锁定螺钉设计后，髓内钉治疗骨折的范围扩展至干骺端[32]。利用第三代肱骨近端髓内钉治疗肱骨近端骨折的报道逐年增加，临床疗效满意[13,21,25,28,29,33]。
比较锁定钢板和髓内钉治疗肱骨近端骨折疗效的临床研究较少。现有的文献结论显示肱骨近端髓内钉治疗Neer二、三部分肱骨近端骨折的总体疗效与锁定钢板相似[33,34,35]，但是接受锁定钢板治疗的患者手术时间较长和失血量较高[33,36]，康复过程更长[35]。
与锁定钢板相比：髓内钉手术并发症的发生率较低，并发症的发生原因主要与手术技术和复位不佳有关[34,35,36]。一项多中心配对研究比较了经三角胸大肌切口锁定钢板和经前外侧三角肌切口髓内钉治疗肱骨近端骨折的疗效[35]。
随访一年二者之间的 Constant 评分以及总体并发症发生率均无显著差异。但是术后出现继发性复位丢失均发生在钢板治疗组，据此作者认为在治疗骨质疏松肱骨近端骨折上，髓内钉固定具有生物力学优势。
（一）与手术操作不当有关
掌握使用髓内钉治疗肱骨近端骨折的手术技术难度大，学习曲线较长，大多数的并发症形成与手术操作不当有关并且发生在开展这项工作的早期。
适应症掌握错误：肱骨近端骨折累及肱骨头是髓内钉治疗的禁忌症。髓内钉近端需要有完整的软骨环包绕，髓内钉的外侧缘与肱骨头边缘之间至少存在0.8cm 的距离，才能使近端压配式固定的髓内钉获得初始稳定[14,21]。术前CT检查是避免选择内固定方法不当的关键。
髓内钉插入点错误：肱骨近端骨折髓内钉治疗的关键步骤是“复位和开口”，总结我们经验可以归纳为：“复位不满意，不开口；开口点不正确，不插钉”。借助手法复位或通过克氏针撬拨等方法纠正移位的肱骨头，恢复接近正常的肱骨头和肱骨干之间关系后，选择开口点。插髓内钉前必须通过肩关节正位和肩胛骨Y位透视，确认导针位于肱骨头中央并与肱骨近端解剖轴线相吻合。常见的错误是肱骨头内翻和后倾移位尚未纠正，就匆忙插入髓内钉导致髓内钉偏外偏前。
髓内钉插入的深度
①髓内钉插入过深：理想的髓内钉深度应位于关节软骨面下5mm之内，在此范围内肱骨头骨量致密，能对髓内钉提供良好的力学支撑[18,21]。髓内钉插入过深易导致髓内钉失去周围致密骨量的支撑，并且容易在近端螺钉交锁固定过程中损伤腋神经。
②髓内钉插入深度过浅：与锁定钢板相似，髓内钉高出肱骨头的原因可以分为
原发性：术中没能及时发现髓内钉尾部高于肱骨头；
继发性：与某些严重骨质疏松患者接受髓内钉固定后出现垂直方向复位丢失有关(telescopic effect)，表现为术后肱骨头下沉，导致髓内钉上移，髓内钉尾部高出肱骨头[37]。
高出肱骨头关节面的髓内钉尾部对肩关节造成的损伤严重：除了在肩关节上举时与肩峰发生撞击外，还会损伤冈上肌肌腱，影响术后肩关节功能的恢复。避免这类并发症的措施是① 术中多平面透视；保证髓内钉在肱骨头软骨面下3-4mm左右。②对于骨质疏松性外科颈骨折或内皮质粉碎性骨折患者可以通过回敲髓内钉对骨折端进行有控制的轴向加压以达到即时稳定[28]。
（二）重视髓内钉与国人解剖上的不匹配
肱骨近端的解剖存在变异，基于欧美人群解剖数据设计的肱骨近端髓内钉存在与部分国人尤其是身材矮小的患者肱骨近端解剖的不匹配问题，产品与治疗目标人群解剖上的不匹配是导致并发症产生潜在原因。
与产品欠缺有关的并发症：肱骨近端类似圆柱体，但是从肱骨全长中点开始出现前后向的弧度[20]。如果患者肱骨较短，肱骨干髓腔狭窄，必须予以充分扩髓，否则髓内钉难以插至合理深度导致髓内钉的尾部高出肱骨头；强行插入髓内钉可能出现骨折断端间分离甚至肱骨干医源性骨折。有研究发现手术中需要使用髓腔锉磨去肱骨干内皮质厚度在1.0–1.5 mm 左右，使髓腔直径大于8．5 mm，才能使Trigen PHN （直径8.0mm）顺利插入[38]。术时轻柔，循序扩髓是避免出现医源性肱骨干骨折的前提。但是与肱骨髓内钉配套的髓腔锉直径以1mm规格递增（注意：股骨髓内钉的髓腔锉以0.5mm规格递增），带来的风险是对皮质菲薄的肱骨进行强力扩髓，导致医源性肱骨干骨折。
螺钉分布的不匹配：固定大结节骨折的螺钉应与骨折线之间至少有5mm左右的距离才能牢固固定大结节骨折[39]。据观察当肱骨头直径小于42.2 mm 时，近端螺钉互相成25度夹角Trigen 肱骨近端髓内钉难以有效固定所有大结节骨折块并且前后方向作用的小结节螺钉有进入结节间沟损伤肱二头肌长头肌肌腱的可能[40]。
肩袖损伤和近端稳定机制破坏：近端直型髓内钉需要周围至少有8mm左右宽的完整软骨环，才能保证通过圧配方式固定至肱骨近端的髓内钉获得初始稳定。Euler发现即使对高加索人群利用目前最细的髓内钉治疗肱骨近端骨折，仍有近40%左右的患者属于髓内钉和关节软骨面边缘距离小于8mm的危险类型，这些患者在髓内钉插入过程中易损伤冈上肌肌腱并导致围绕髓内钉的软骨环完整性破裂[41]。据此对某些肱骨头较小或肱骨较短的患者可能选择锁定钢板治疗更为合适。
对二部分外科颈骨折的手术方法：通常采取闭合复位后直接插入髓内钉固定的微创手术方法，上述研究结论提醒我们需要反思是否过于追求微创手术而忽视了潜在的肩袖损伤风险。
关于内侧距螺钉和腋神经的关系：近年来对锁定钢板使用过程中斜向内侧距螺钉的作用受到了重视，在内侧距复位不佳或粉碎性骨折时，内侧距螺钉可以有效的对抗内翻作用力，避免术后出现复位丢失等并发症[42]。MultiLoc 肱骨近端髓内钉在设计上保留了PHILOS钢板的诸多特点尤其是斜向的内侧距螺钉，，所以又其为“Intramedullary PHILOS”。
虽然生物力学实验结果显示： 附加了近端“钉中钉”模式和斜向内侧距螺钉固定具有更强的抗旋转和抗折弯能力[43]，但是目前仍缺乏临床实践证明其理论上的优势能明显改善骨质疏松性肱骨近端骨折内固定治疗的疗效[14]。斜向内侧距螺钉有导致医源性腋神经损伤的可能[44]。考虑到国人的腋神经解剖与欧美人群存在较大差异[45]，对此我们建议慎重使用该螺钉，当内侧距粉碎性骨折或复位欠佳，可以附加该螺钉固定，但是必须钝性分离螺钉行径周围软组织和使用保护套筒进行操作。
影响术中肱骨头和肱骨干对位的关系恢复因素：根据治疗股骨或胫骨干骨折的经验，很多医生认为如果髓内钉在肱骨头中央插入，在髓内钉插入过程中，肱骨头和肱骨干之间的移位会得到自动纠正。
但是和文献报道的结论类似[28]，我们发现有时即使髓内钉的插入点位于肱骨头中央，插入髓内钉后肱骨头和肱骨干之间的对位仍不理想。分析原因可能与下述因素有关
髓内钉的直径：为了避免在髓内钉插入过程中对周围肩袖的损伤，第三代肱骨近端髓内钉的直径与肱骨近端髓腔相比（24mm左右）相比较细。较细的髓内钉难以通过自身的容积效应来控制骨折断端的侧方移位。
偏心距与髓内钉插入点的关系：肱骨头中心点与肱骨近端解剖轴线之间并不完全吻合，存在一定的偏差（偏心距）。肱骨头偏心距解剖变异大，只有72.3% 左右患者其解剖轴线和力学轴线偏差在1mm之内[20]，这部分患者髓内钉插入后能恢复接近正常的对位；而另一部分偏心距较大的患者，则需要手术时根据具体情况调整开口点，以尽可能的使髓内钉在髓腔内的位置与近端的解剖轴线吻合。比较国人和高加索人群解剖测量数据可以发现 国人的肱骨解剖轴线可能更偏外（内侧偏心距：5.0 mm vs. 6.9 mm）和后侧（后方偏心距3.5 mm vs. 2.6 mm）[46]，这提示我们对某些患者需要根据术时透视结果调整髓内钉开口。
我国正快速步入老年化社会，我们将面临肱骨近端骨折的发生率和患者人数快速增加的情况。然而目前我们使用的内固定产品均是基于欧美人群的解剖数据和创伤机制所设计，这些产品并不完全符合国人解剖特点和骨折类型。与股骨近端髓内钉改进过程相似[47]，我们呼吁广大同道一起努力，加强对国人肱骨近端解剖和骨折形态的研究，以便能生产符合国人的肱骨近端髓内钉。随着髓内钉在设计的改进，有理由相信今后兼有微创手术治疗和坚强固定特点的髓内钉会在肱骨近端骨折治疗上占有一定的地位。
参考文献略
