主题：麻黄汤之一 | 医源世界

麻黄汤与太阳伤寒证

　　麻黄汤是《伤寒论》里“太阳病篇”的主打方剂，也是很重要的一个方剂。麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、甘草四味药组成，主要功效是发汗解表、宣肺平喘，针对太阳伤寒类的感冒，当然，麻黄汤的用途不仅仅是外感表证，也用于水液代谢失常等疾病，临床应用范围广泛。

　　什么是太阳病

　　张仲景用麻黄汤来治疗太阳伤寒证。太阳病就是感受了自然界的邪气后所发生的疾病，也称太阳表证。我们现在叫“感冒”。自然界中有风、寒、暑、湿、燥、火（热），正常的情况下它们是不会导致疾病的，中医把它们叫做“六气”，六气是人类赖以生存的条件，但若气候变化异常，六气表现太过，就会侵袭人体而发病，这时候六气就变成了邪气，中医叫做“六淫”，“淫”就是太过的意思。如天气突然寒冷，人躲避不及，就会触冒风寒，出现头痛甚至连及项背、发热、恶寒、不出汗、鼻流清涕、打喷嚏的症状，这就是太阳病，因为外界的邪气侵袭人体，必从肌表而入，人体十二经脉中的足太阳经是主肌表的，就像人体的一个篱笆门一样，所以邪气侵袭人体，则足太阳经首当其冲，由于邪气在肌表太阳经，故做“太阳病”。

　　太阳病的特点就是邪气在肌表，病位比较表浅，因此又称为“表证”。当然，邪气的强弱是相对的，发病与否还要看体内的正气强弱、体质如何？中医认为“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，就是说，如果一个人的正气充足，邪气就不会侵袭他。反过来说，如果他感受了外界的邪气，说明他的正气是不足的。如果一个人的正气不足，免疫力低下，或者皮肤腠理疏松，即使正常的温度变化对他来讲也会成为邪气，所以有些人就经常患感冒，甚至一年四季都陷在感冒里。

　　太阳病有三类

　　《伤寒论》根据外邪的性质及人体的状态，把太阳病分作伤寒、中风、温病三类。素体腠理致密不爱出汗的人感受很厉害的寒邪，所导致的太阳表证叫伤寒证；素体腠理疏松爱出汗的人感受风邪，所导致的太阳表证叫中风，这里的中风不是我们现在所说的脑血管疾病，而是伤风的意思；如果感受的邪气不是风寒而是温热之气，所导致的太阳表证就叫温病。所以凡是感受了自然界的六淫之邪都可以发为太阳病的，包括我们在夏天出现的中暑，在其发病的初期也属于太阳病的范围。

　　太阳伤寒证的特点：高烧、身痛、无汗

　　我们了解了太阳病还分伤寒、中风、温病三类，麻黄汤具体是针对哪类太阳病呢？

　　《伤寒论》里，麻黄汤是用来治疗太阳病的伤寒证的，这种太阳病是感受了自然界的寒邪所导致的，所以会出现恶寒怕冷，由于寒邪的凝滞、收引的特性，会导致汗孔的郁闭，从而出不来汗，使体内的热量散不出去，再加上机体免疫系统的抗邪的作用，于是就会发烧，往往表现为39℃以上的高烧。足太阳经起于眼睛的内侧，沿着额头上行到头顶，然后再下行走后项、背部，一直到腰部，所以得了伤寒以后，足太阳经里面就会有寒邪，使得太阳经的气血运行不畅，就会出现头痛、后脖颈子疼（项部）、背痛、腰痛，甚至全身的肌肉及四肢的骨节都疼痛不适。

　　太阳伤寒后咳喘、小便不利、水肿，治以麻黄汤

　　如果足太阳经脉内的邪气不能及时祛除，那么邪气就会沿着足太阳的经脉往里走，到达足太阳的腑——膀胱，膀胱是主管小便的脏器，是参与人体水液代谢的重要器官之一，邪气干扰膀胱的功能，就会出现小便的异常，多见小便排出不畅，或点滴而下，或尿频而量少，所以有些人一感冒就尿不出来尿。

　　同时，中医认为肺主皮毛，所以皮毛肌表的邪气还容易侵犯到肺脏，导致呼吸异常而出现咳嗽、气喘。肺也是人体水液代谢的重要器官，它的任务是负责把上焦的水液输送到下焦膀胱，所以肺与膀胱在水液代谢上就有了密切的关系，二者又都通于肌表，所以感冒后肌表、太阳经受邪，就很容易累及到肺与膀胱，导致水液代谢失常，引起小便不利、水肿病证的发生。所以，临床上一些水肿病，如急性肾炎水肿，往往是感冒寒邪引起，就是这个道理，这种情况下就可以用麻黄汤来治疗了。

　　使用麻黄汤减少的原因

　　现在临床上用麻黄汤治疗伤寒感冒的并不是很多，有人认为根本就没有麻黄汤证，这些说法虽有过激，但也说明一些问题，现在中医看到的感冒的确也与张仲景那个时代有些不同。为什么呢，原因很多：一是全球温室效应，气候变暖，寒性的感冒相对减少；二是由于人的生活起居、饮食越来越不规律，熬夜，过食辛辣、煎炸、肥腻的食物，使得体质越来越“火”，即便感受寒邪，也马上会化热；三是有相当一部分患者感冒后并不是立即就诊中医，出现感冒治疗四部曲，即先在家里找点药对付，两天后不行再去药店找药，还不行的话就去打吊瓶了，最后还是不行才去找中医吃中药。而这时的感冒早就不是感冒初起那种情况了。从临床看，感冒初起绝大部分还都是寒性感冒，但疾病是随时发展的，如治疗不当，很快就转化了，不是单纯的寒性感冒或太阳伤寒证了，多是由寒转为热，有的经过打了一周、两周的吊瓶，舌苔又黄又腻又厚，发烧也从高烧变为低烧，这就转成了湿热，所以这种情况下麻黄汤多半用不上，只能是辨证论治，或采用辛凉解表的治法，或采用清热化湿的治法，如果再用麻黄汤、桂枝汤辛温解表方剂，等于是火上浇油，一治就坏，甚至导致非常严重的后果。即便是寒湿，使用麻黄汤也必须加上化湿的药物，如《金匮要略》里的麻黄加术汤。

　　麻黄加术汤治外感发热久不除

　　一个65岁男性患者，外感发烧三个多月不退。病初起时，感冒风寒，恶寒发热，体温达39.5°C ，浑身疼痛。经输液治疗一周，体温降至38°c 左右，从此体温再也不往下降了，继续住某医院输液治疗三周，体温曾一度降至37.5°C，但很快又升至38°C，各种相关检查做了个遍，花费一万多元，病人因经济原因要求出院。出院后，又辗转到另外几家医院门诊中西医治疗，体温一直没有降到正常，来诊时已持续发烧三个多月。刻下体温37.8°C，不出汗，膝关节和背部疼痛，头非常的沉重不爽，像裹上一条布一样，没有什么食欲，舌苔又白又腻。这是寒湿在作怪，先前受的寒没有出去（通过发汗才能散寒，输液不但散不出寒邪，反增湿气），又因输液增添湿邪，导致寒湿郁闭于表，寒恋于湿中，更不易外散。针对此，必须寒湿并治，散寒的同时加化湿的药物，用《金匮》麻黄加术汤，将方中的白术改为苍术（苍术发散作用强），再加陈皮、厚朴，实际上是麻黄汤合上了平胃散。只服3剂，体温即降至正常，胃口大开。后用三仁汤调理一周，体温未再升高。麻黄加术汤用于治疗“湿家身烦疼”，实践证明，对寒湿郁闭于表的发烧不除、身疼恶寒，本方有良效。

　　麻黄汤治太阳伤寒失音案

　　一个20多岁女子，冬日外出受寒，当晚恶寒发热，咳嗽，声音嘶哑，竟连一丝声音都发不出，就诊时只能用笔在纸上写。伴有背痛、不出汗。此即太阳伤寒证。因喉主发声，由肺所主，皮表感受寒邪，肺主皮毛，外寒则经皮毛内合于肺，导致肺气壅塞，发声不出，中医称此为“金实不鸣”。当用麻黄汤发散寒邪，宣通肺气。给本方加木蝴蝶，２剂而愈。

　　日期：2013年11月4日 - 来自[经典研习]栏目

　　肺通调水道理论与麻黄汤

　　《内经》肺通调水道理论

　　通过宣发肺气达到利小便、消水肿的目的，它的理论基础就是《内经》讲的肺“通调水道”的理论。《内经》认为，肺是人体水液代谢的一个重要器官，在人体的水液代谢中，肺是负责将水液输送到膀胱，原文讲“肺通调水道，下输膀胱”，通，就是疏通的意思；调，就是调节；水道，是水液运行和排泄的道路。肺通调水道是指肺脏对人体内水液的输布、运行和排泄起着疏通和调节的作用。肺的通调水道的功能是靠它的宣发、肃降来完成的，肺的宣发，可以将水液布散到全身，尤其是肌表皮毛，代谢后变为汗排出体外；肺气肃降，则使体内的水液输布于下焦膀胱，代谢之后变为尿排出体外。后世根据肺的这一功能，称“肺为水之上源”。

　　如果肺的通调水道功能失常，就可使水液代谢紊乱，水液停聚就会变成痰饮，甚至水液泛滥到皮肤而为水肿。而肺主皮毛，又开窍于鼻，肺通过这两个渠道与外界相通，最容易招致外邪的侵袭。一旦外来入侵的邪气干扰到肺脏，就会使肺气郁闭，不能很好地完成向膀胱输送水液的作用，患者往往就会出现小便不利，严重的就会导致水肿的发生。所以，治疗的重点必然要发汗解表，宣发肺气，给邪气一个出路，使肺气不受邪气的干扰，通调水道的功能自然就恢复了。这种发汗以治水肿的方法，《内经》称之为“开鬼门”。所谓“鬼门”，是指皮表的汗孔，开鬼门，就是指的发汗的方法。通过发汗，不但外邪随汗而祛，而且皮下郁积之水也随之被发散掉，水肿自然就会自然消退。同时，随着肺通调水道功能的恢复，水液下输到膀胱，小便也就通利了。

　　《伤寒论》里“太阳病篇”主打方剂—麻黄汤，就很好地应用了肺通调水道这一理论，临床除了用于表证外，对喘咳、水肿、小便不利等水液代谢疾病，都有很好的疗效。

　　麻黄汤的药物组成

　　麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、甘草四味药物组成。

　　麻黄在这里有两个功能：一是发汗解表，二是宣肺平喘；后面的两味药物是助麻黄这两个功能的，桂枝帮助麻黄发汗解表，杏仁帮助麻黄宣肺平喘；而甘草则是调和诸药的。四味药物组合非常严谨，就像一个公司，麻黄为总经理，负责全面工作。桂枝、杏仁分别为副总经理，各管一处。甘草相当于秘书，协调公司事务。

　　《伤寒论》里麻黄汤主要针对太阳伤寒类的感冒，其实只要把《伤寒论》所讲的道理及麻黄汤的功效琢磨透，它就会被用于很宽的领域。因为麻黄汤虽然在《伤寒论》里是用于太阳伤寒证的，具有发汗解表的作用，但同时也具有宣发肺气的作用、走膀胱利小便的作用，所以麻黄汤不仅用于伤寒感冒，而是更多的被用于由于肺与膀胱功能紊乱导致的水液代谢失常的疾病，如水肿、小便不利等。

　　麻黄汤与提壶揭盖法

　　通过宣发肺气达到利小便的方法，中医形象地称之为“提壶揭盖”。一个水壶，如果盖子盖得很严的话，即时壶上有嘴，水也倒不出来，即时倒出，也会不畅利，点滴而下。但当壶盖被打开的话，即时很小的壶嘴也会很畅利的倒出水来，这就叫“提壶揭盖”。膀胱就像一个水壶，肺就像它上面的壶盖，（《内经》说“肺为五脏之华盖”）肺通调水道到膀胱的功能，就好比从壶中倒水，如果肺气郁闭，就相当于壶盖太紧，水自然就不能很畅利的被输送到膀胱，于是小便点滴难下。这时单去考虑利小便是徒劳的，因为疾病的根本不在下面的膀胱，也就是不在于壶嘴的不通，而在上面的肺这个壶盖，只有宣开肺气，把盖子打开，水液才能自然通达到膀胱，小便就通了。中医治疗急性肾炎水肿往往就采取这种方法，而“提壶揭盖”的首选方剂就是麻黄汤以及由麻黄汤加减的一些方剂，如越婢汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、麻黄连翘赤小豆汤等。

　　麻黄汤治遗尿

　　值得提出的是，肺通调水道功能失常时，水不能很好地被输送到膀胱，可以表现为小便不利，也可以表现为小便不禁，或尿后余沥不尽，甚至遗尿。这就像一个坏了的水龙头，可以是滴水不出，也可能是水漏不止。所以“提壶揭盖”法也用于由肺气郁闭导致的小便不禁、遗尿。曾治一女性患者，35岁。小便频数、尿不净、遗尿达15年之久。询问起病的原因，是在20岁时患一次重感冒，历治半月之久，感冒才基本痊愈。但随后出现尿频、尿急的现象，后来逐渐发展为遗尿。西医给她诊断为慢性尿路感染、膀胱炎等病，中医诊断为肾虚，但中、西药都吃过很多，特别是补肾固涩的中药，尿频、遗尿的现象没有得到根本解决。现在的症状表现为：白天尿意频急，入厕稍迟就会尿湿衣裤，夜晚常有遗尿在床，时有恶寒、咳嗽，咳嗽剧烈及大笑时尿液自出，平时很少出汗，即使炎夏季节也是如此。早上起来时眼睑有时微肿，脉象浮。

　　中医治疗遗尿的常规方法就是补肾固涩，但有时用补肾固涩的中药并不奏效。诚然，小便不禁或频数，由于肾虚所引起的很多，用补肾固涩的中药也很灵验。但一些遗尿患者是起于感冒之后，恶寒，无汗，咳嗽，脉浮，并无肾虚的现象，反而与肺有着密切的关系，实际是由于肺失宣降，通调水道的功能失职所致，所以我们给患者使用麻黄汤开宣肺气以提壶揭盖。结果服1周后，感觉遍体微汗出，眼睑浮肿消失，小便也随之正常。于此更加相信张仲景的经方，实为临床实践的锤炼总结，使用正确，就会收到良效。

　　目前临床上见到有许多不明原因的腿肿、脸肿、眼泡肿，多伴有不爱出汗，这些疾病都可以使用麻黄汤治疗，不过这类肿病往往比较顽固，多具有正气虚的一面，所以治疗上需要一个过程，在使用麻黄汤的时候要根据具体情况加上一些补肺、脾、肾之气的药物以扶正祛邪。

　　麻黄汤治喘

　　麻黄汤还是治喘的的良方，麻黄汤所治的喘有个特点，就是不出汗，《伤寒论》叫做“无汗而喘”。喘证可见于呼吸系统诸多疾病中，象气管炎、支气管炎、肺气肿等，是肺主呼吸功能失常所致，而无汗的喘又与肺主皮毛密切相关。

　　中医认为肺主呼吸，不但指肺脏本身的功能，也包括皮肤的呼吸作用，因此肺主呼吸与肺主皮毛密切相关。皮肤呼吸也相当重要，如青蛙冬眠时全靠皮肤呼吸，狗因为没有汗腺，皮肤呼吸不好，所以在炎热的夏天或奔跑后，需要长长地伸出舌头，加快肺脏呼吸来代偿。人的呼吸除肺以外，也离不开皮肤的协同作用，所以汗孔的排汗对肺呼吸来讲不可或缺，皮肤有疾患就很容易导致肺病，如长期患皮炎的人，皮肤排泄不畅就很容易出现咳、喘等呼吸系统疾病，烧伤的病人容易导致肺部感染等。太阳伤寒证时，由于汗孔的闭塞，就会加重肺的呼吸负担，加上外邪直接袭肺，于是出现“无汗而喘”。麻黄汤既散皮表寒邪，又能宣肺平喘，正是的对之方。

　　一支气管哮喘病人，因受寒诱发喘作，咳喘，吐白痰，恶寒，但不发热，无汗。麻黄汤加化痰之三子养亲汤，六剂喘定。麻黄是治喘的圣药，只要不是肾不纳气的虚喘，无论寒热，只要配伍得当，都可以运用。

　　麻黄汤治急性肾炎水肿

　　急性肾炎水肿，中医称为“风水”。所谓风水，就是因为感受了风寒之邪而发的水肿病，所以急性肾炎往往由感冒风寒诱发，这一点中西医认识是相同的。

　　西医理论认为，在人体的免疫系统功能正常情况下，感冒时，人体内的免疫细胞会吞吃掉入侵体内的细菌及病毒，形成一种抵抗力叫抗体，之后消灭病毒、细菌。如果免疫功能低下，或感冒后得不到及时治疗，那么免疫细胞有时就不能吞噬掉病毒、细菌，而是暂时把病毒、细菌包容起来，这样身体中的病毒、细菌抗体与病毒、细菌本身就会结合成一种免疫复合物，随着血液循环，到了肾脏时，会沉积到肾小球的基底膜，从而对肾脏造成损害，使大量蛋白流失，最终导致肾炎。

　　中医认为，人体感受风寒之邪，太阳经首先受邪，肺与皮毛相通，若邪气没能被及时祛除，就会影响到肺的宣发、肃降，导致肺通调水道的功能失常。同时，太阳经与少阴经相表里，少阴包括两个脏，手少阴心和足少阴肾，外邪在太阳经不去，除了会影响到太阳经的腑——膀胱出现小便不利以外，也可以通过这种亲密的表里关系直接影响到肾，使肾的主水的作用失常而导致水肿。所以，因感冒而发水肿，常是肺、膀胱、肾脏共同作用的结果。

　　因此，治疗急性肾炎水肿，中医重点并不是治肾，而是治肺、治表，必须祛除外来的邪气，这要用发汗的方法，同时结合利小便。而发汗的方剂，首推当是麻黄汤，再者麻黄汤也有利小便的作用。

　　有一中年女性患者，北京郊区务农为业，去年秋末冬初的一天，下田劳动时着衣单薄，感受了寒邪，下午归来因为很疲乏没有做饭，吃了一碗剩饭，至晚上恶寒发热，头痛，家人给熬了一碗姜汤，喝后稍微出了点汗，感觉不那么怕冷了，自以为身体状况比较好，没有就医，在家随便找点治感冒的药物和每天喝姜汤、葱花汤对付，感冒症状有所缓解。本想过两天就会痊愈，岂料五天后的一个半夜时分，患者突然感到浑身郁胀，起来照镜子一看，自己吓了一跳，全身水肿，尤其是头面水肿明显，“我都不认识自己了”，患者说。小便也尿不出来了。天亮时找我来看，见头面及四肢皆肿，发烧，没有一丝汗，怕冷，身着棉衣，腰酸沉，小便少，有如茶色，舌淡苔薄白，脉浮紧。小便常规化验，尿蛋白达（+++），并有大量红细胞。这是急性肾炎的表现，中医称之为“风水证”。

　　我给她开了麻黄汤，又开了一个利水的五苓散（方有茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝五味药物组成），再加蝉衣、浮萍、白茅根、车前子等疏风利尿之品。服一剂就出了一些汗，浮肿见消。服完三剂，小便就通利了，水肿消去大半。一周后，水肿全部消退，饮食、大小便都正常。后为防止复发，扶助病人的正气，我开了一些补气、补肾的药调理一个月，化验小便正常，从此病愈，未有复发。

　　日期：2013年10月30日 - 来自[临床讨论]栏目

　　厚朴麻黄汤用于伤风寒咳喘证

　　【摘要】 目的 认识厚朴麻黄汤证。方法 从经文的论述和方义判断厚朴麻黄汤证，从临床辨证论治中探索、验证此方证。结果 辨证确切，治法方药无误，外伤风寒与内证可速愈。结论 在临床实践中体验前人之治法方药，可彰显中医之优势。

　　【关键词】 伤风寒;痰湿饮证

　　厚朴麻黄汤为《金匮要略·咳嗽上气篇》所载。由于经文精炼，难以领会认识其适应证。笔者从经文之论述和方义判断其适应证，又多年在临床辨证中应用、观察、验证此方证，所以对此方证有所认识，下面就谈一谈对厚朴麻黄汤之适应证的认识。

　　1 从经文的论述和方义谈适应证

　　1.1 经文的论述为表证咳喘

　　《金匮要略·咳嗽上气篇》曰：“咳而脉浮厚者厚朴麻黄汤主之。”浮脉主表，所以可判断此方证为外邪侵袭人体而致咳嗽的病证，但外邪侵袭人体之表证有伤风、伤寒、温病等不同。《内经·病机十九条》曰：“诸气膹郁皆属于肺。”膹为气上逆而喘，所以咳嗽上气即指咳喘证，风寒之邪侵袭人体之表，邪多入里化热与内之痰饮互结为病。

　　1.2 从方药组成和方义谈厚朴麻黄汤之适应证

　　厚朴麻黄汤以厚朴麻黄为君，麻黄为辛温解表药，用于风寒咳喘证;厚朴燥痰湿宽胸用于内脏病之痰湿饮证。细辛、干姜、半夏、杏仁皆性温助黄麻温散，又助厚朴温化痰饮湿，所以判断此方之适证为伤风寒之外证和内之痰饮湿为病。外邪侵袭人体多入里化热即寒包火，外邪侵袭表证化热重用生石膏清之;此方诸药辛燥之性较强服后可致痰稠，辛燥又伤阴，所以重用小麦煎液浸泡此方中药，小麦助五味子补益肺气，增强人体之抗病机能，全方有温燥而不伤阴气之功。

　　2 在临床中认识

　　厚朴麻黄汤证急慢性气管炎等咳喘病，其发病与气候变化关系较大，秋冬寒冷则发病率高，先由外感引发咳喘症，春夏渐温暖至热，外感少而咳喘病者由重至轻，多数自愈。所以咳喘病者多阳不足不适宜寒冷的气候，《内经》云：“肺为娇脏，恶寒复恶热”，厚朴麻黄汤证也正此而发病。临床中所见伤风寒者必引发咳喘症，即厚朴麻黄汤证或患咳喘病者易感外邪，常反复外感，缠绵不愈。伤风寒属小病，但发病轻重不同。易伤风寒的咳喘症患者，多阳不足。“邪之所凑其气必虚”，阳虚不能抵御外伤风寒之邪的侵袭，内之水湿缺少温化而成痰饮。外之致病因素如气候由暖转寒。寒冷天气衣着单薄者，汗后受凉，夜睡露体，特别是人体阳位受凉颈、肩、背部等为阳位，受风寒易伤风感冒，一般伤风寒引发咳喘即厚朴麻黄汤证。患者症状如：鼻流清涕、鼻塞，轻者咳嗽，重者咳喘，咳白稀痰，再重者“肺胀”、“喘憋”等;口不干不渴，老年人可见泪多;脉浮，舌苔略薄白或白腻、大便正常或稀溏，不干燥。伤风症状明显，病重者仅见全身不适。全身症状不明显而无发热、身痛、恶寒等症状。

　　3 与其他外感咳喘证鉴别

　　厚朴麻黄汤证属伤风寒咳喘，应与伤寒病鉴别，伤寒病如麻黄汤证，大小青龙汤证等外感全身症状明显，如发热、身痛、恶寒等症状，温病咳喘主要是热的征象明显如：脉数，口干渴，舌质红等。

　　4 厚朴

　　麻黄汤证的方药组成用量、煎服方法和用药后的表现厚朴麻黄汤证常用剂量，一是参考经文之用量，二是多年在临床应用中探索出较确切的效量。

　　4.1 方药组成和用量

　　厚朴10g，半夏6g，炒杏仁6g，麻黄6g，干姜3g，细辛3g，五味子6g，生石膏30g，小麦30g为1剂药，先用清水约800ml浸小麦于煎药容器内，置火上煎煮至沸，文火煮20min取小麦液浸上方诸药煎服，每日1剂，分2～3次服。笔者用此方时，一般药味不作加减法，若患者肺胀、喘憋、胸腹胀者，根据病情可连续服3～5剂停药。因伤风寒咳喘为阳不足证，患者常反复发病，所以发病则服药，病减轻则停药。

　　4.2 服药后的症状表现

　　患者服药后约2h，鼻畅通、涕少、口干、咳痰易出，严重咳喘上气者，胸腹部豁然开阔，呼吸畅快、身暖感明显，若走路、跑步、活动、服食加温食物，多衣被者则汗出;服药后小便也增多，便多为痰饮之邪外出的表现;汗出则表邪解。药后大便由溏转为形，涕、泪皆少。

　　5 病例介绍

　　病案1：患者，男，50岁。2001年1月25日诊。每年冬日必犯咳喘病，每病重时，用抗生素止咳平喘药治疗不效，近日因伤风后咳喘加重，胸闷憋喘，已服中药杏苏饮、麻杏石甘汤、三拗汤等，服后见小效，停服则病如服药前。刻诊：脉浮、舌苔白腻、舌边齿痕明显，问诊：睡眠时鼻塞加重，鼻流涕多，口淡无味、咳痰不爽、痰白粘，全身不适，自外感后咳喘无发热、身痛等症状。分析：用中西医药有小效而治愈难，说明非确切的对证药。患者脉浮、鼻塞、流涕、咳痰不爽、痰白粘、全身不适为伤风寒证;口淡无味、舌边齿痕明显、舌苔白腻等为脾肾肺阳不足而不胜内湿之邪，表邪入里化热与内痰饮互结为病则咳喘加重，治法宜温痰化痰饮，清热疏表补肺平喘，厚朴麻黄汤主之，药用：厚朴12g，半夏6g，炒杏仁6g，麻黄8g，炒干姜3g，细辛3g，北五味6g，石膏30g，小麦30g。煎服方法见前文。服1剂舒适，咳喘明显减轻，续服3剂而愈。病案2：患者，男，42岁。2006年2月1日诊。病月余，某医院检查为一般感冒，咳嗽、全身不适，用补液、服药等法不见大效。刻诊：脉浮，舌苔白润;问诊：咳嗽、稀粘痰、口淡无味、全身沉重不适，用刮痧疗法咳嗽、全身沉重不适等症状减轻。逐用厚朴黄麻汤煎液服1剂咳嗽轻，全身舒适，停药。10日后询访病愈。本诊所每冬季备厚朴黄麻汤煎液，伤风感冒者，伤风、咳嗽、咳喘症状明显者问之：无口干、大便干难，无发热、恶寒、身痛等全身症状者，每服此煎液皆愈。前人在临床实践中探索、研究、验证出了许多的实用而确切的治法方药，经千百年至今这些方药的医疗科学价值不但没有淘汰，而是新的医药品种难以与老的方药相比，所以中医是永远有优势的，所以称之为博大精深。

　　日期：2013年2月27日 - 来自[2012年第8卷第1期]栏目

　　王国华运用麻黄汤的经验

　　王国华先生为第四批北京市级老中医，余等有幸从师侍学，获益匪浅。老师临证善用经方，使用麻黄汤颇有独到之处。《伤寒论》日：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”麻黄汤具有发汗解表、宣肺平喘之功，为辛温发汗之峻剂，是治疗外感风寒表实证即太阳伤寒之主方。其由麻黄、桂枝、杏仁、甘草4味药组成。其组方严谨、配伍精当，常作为阐明方剂组成原则的首选方剂。

　　麻黄汤方证

　　《伤寒论》所述“麻黄八证”概括了麻黄汤用于太阳伤寒表实证的辨证要点，老师强调临床运用关键要抓住“发热、恶寒、无汗”的主症，此正是其病机的根本体现。因寒邪束表，其性收引，腠理闭固，故无汗出；卫阳闭郁于内，则发热；寒邪在表，阳气不达于外，而恶风寒。因无汗出，热不得外越，阳气郁遏越甚，发热越重，往往呈现高热，体温可达39—40~C。《内经》有“体若燔炭，汗出乃散”，提示治疗关键在于开腠理发汗，通阳气解表，凡此非麻黄汤莫属，高热无汗者予之常获立竿见影之效。老师指出方中以辛温发汗之力最强的麻黄为君药，旨在以缓解主证为重点。至于无汗，亦可是经发汗之品，如解热镇痛药等治疗后，不见汗出者，或偶见微汗随即身灼热者。对于高热，切不可误认为即身大热而误用清热寒凉之品。临床观察发热程度尚与患者体质有关，平素阳气较强者发热速而甚，阳气较弱者发热迟而缓，亦难出现高热，故麻黄汤须用于身体壮实者，以免汗出伤正。此外发热乃卫阳闭郁而致，以外寒为主，其人应无内热或内热不甚，见口不渴，咽不痛，方可施以麻黄汤。临床所见流感即属此类(血象不高)。

　　“麻黄八证”还包含4个痛证和喘证，由风寒外束、经气不和、肺失宣降所致。老师认为此类证候是麻黄汤所治伤寒表实证常见之证，但非必见之证。故方中桂枝为臣，助麻黄解表发汗同时调和营卫、温经通络而缓解疼痛；杏仁为佐，助麻黄宣降肺气而止咳平喘。

　　《伤寒论》中麻黄汤之脉象，有“脉浮紧”及“脉浮而数”。临床所见太阳伤寒表实证脉象因患者体质不同而有所异。如素体血虚者、脉象细而不浮；平素体壮者，脉浮而紧。这与正气盛衰、抗邪强弱有关。老师认为麻黄汤适用于体质强壮者，故其脉以浮紧为主。《脉经》云：“紧脉数如切绳状”，故此“数”即“紧”也”，“紧”则必不迟缓，亦可言“数”。数脉是紧数之意。“紧”强调形象，由感寒所致；数强调至数，为表热体现。临床上麻黄汤证高热者常有浮数脉。

　　麻黄汤应用

　　麻黄汤虽性辛温，老师临证使用却无地域季节之分。老师当年居于江南，于炎热盛夏之季，见太阳伤寒表实证，投以麻黄汤多例，无一不奏效。故切不可认为夏季炎热或江南温暖潮湿而只宜服用清热解毒、辛凉解表之剂，不可予辛温发汗之剂。要知外邪伤人，虽非其时而有其气。处于炎热环境之人，为适应气候而身热皮腠疏松，如遇气候的突然变化，炎热之时不炎热，反清凉，而人体适应能力不能及时根据外环境变化而迅速改变，腠理依然松疏，非其时之气，乘机袭于人体以致发病，由于此时犯人体之邪气为寒凉之气，故患病者多为风寒束表，郁热于里，此类病人常以无汗为特点，需用辛温发散之品方可驱在表之风寒。非常时之气即为邪，如今空调盛行，故风寒之邪夏日亦常有之。只要辨证准确，南人夏季亦可用麻黄汤。

　　麻黄汤虽是治疗太阳伤寒最重要的方剂，但老师使用麻黄汤所治之病证并非仅限于太阳伤寒。《伤寒论》日：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”太阳与阳明合病亦可用麻黄汤。老师强调麻黄汤的使用应上升到证的层面，凡辨证为寒邪外束肌表、卫阳闭郁、营阴郁滞的疾病皆可应用麻黄汤，即麻黄汤证。只有把握麻黄汤证的本质，才能灵活应用。如治疗小便不利、水肿属于寒邪束表所致者，其有伤寒表实证的表现，同时因肺气闭郁，肺失宣降，不能通调水道而小便不利、水肿。予麻黄汤解表发汗、宣肺利水，有

　　“提壶揭盖”之意，又体现其“开鬼门”、“洁净府”之功。

　　现代药理研究解释了麻黄汤治疗伤寒表实证的机理，麻黄汤有较强的解热镇痛、促进汗腺分泌、抗病毒、抗炎作用，从而可发挥其发汗退热、镇痛的基本功效；其能扩张支气管、缓解支气管平滑肌痉挛，故又有镇咳平喘祛痰作用…。因此，对呼吸系统疾病，如感冒、流感、支气管炎等疗效明确。此外麻黄汤还具有抗变态反应、减轻组织或黏膜水肿的作用，可运用于过敏性鼻炎、哮喘、急性肾炎、荨麻疹等的治疗。

　　麻黄汤常用剂量

　　老师使用麻黄汤常用剂量：麻黄9g，桂枝6g，杏仁6g，甘草6g。若高热无汗，麻黄可加至12—15g，以增发汗解表之力；若肢体疼痛较重，桂枝可加至10g，以增温经散寒之力；若咳喘明显，杏仁可加至10g，以增止咳平喘之力。临床常随症配伍，鼻塞较重者，加辛夷、苍耳子、川芎、白芷、细辛，以通达鼻窍；头痛明显者，加葛根、羌活，以疏达太阳经气；若肢体酸楚者，加川芎、独活以行血祛湿活络；疼痛剧烈者，加芍药、附子以散寒止痛；内兼寒饮咳喘者，加干姜、细辛、半夏以温肺化饮；夹有湿邪者，加藿香、佩兰、苍术、茯苓以祛湿；兼有水肿者，加防己、薏苡仁、牛膝、车前子以利水。

　　麻黄汤煎服法

　　有关麻黄汤的煎服法，《伤寒论》日：“以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升半，去滓温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。”老师常常提醒煎服时应注意：①先煎麻黄去上沫。因煮麻黄所浮之上沫，其气过于轻浮悍烈，易过于引气上逆而发心烦，虽已配伍甘草缓和其性，仍不足以完全牵制，慎重起见，应先煮麻黄一二沸，去上沫，使其性归平和。现代药理研究，麻黄中所含麻黄碱，会导致中枢兴奋不安。故一般先煎麻黄水开后5—10min，去上沫再纳他药。②煎煮宜久。麻黄汤属“解表剂”，一般都误认为“不宜久煎”，但从《伤寒论》记载来看，从九升煎至二升半，煎煮时间更久，故临床使用，武火煎沸后文火再煎30min即可。③药后温覆。麻黄汤发汗之力较峻，不须啜粥而借汗于谷，但须注意温覆(即盖衣被)。如不温覆，则发汗不明显，影响疗效。温覆作用在于温煦肌肤，松动腠理玄府，为发汗取效提供有利的前提条件，同时又可抵御风寒再袭肌表。汗出不可当风，故须“温覆一时许”(即盖衣被2个多小时)。④适度发汗。以“取遍身微似汗”为准则，汗出全身湿润细微均遍。并且汗出病瘥即停再发汗，防止汗出太过或不及。若汗出太过如水流漓，则病不除而伤阳耗液，反损正气或变生他症；若汗出不彻，则表邪不解，又可传变。⑤中病即止。服药时间根据病情变化而定，若服一次药后汗出病愈，不可再服。若服药后无汗，热未退，病未愈，应继续服药并短用药时间间隔(4～6h)，从而间接增加药量以提高药力，同时可用热毛巾或暖水袋敷背取暖以助发汗，直至汗出热退病愈，即停服，中病即止。

　　麻黄汤禁忌证

　　关于麻黄汤的使用禁忌，《伤寒论》有“淋家、疮家、衄家、汗家、亡血家、咽喉干燥及有寒者不可发汗”。老师归纳为阴虚、阳虚、气虚、血虚之人，虽有表症，法当禁汗。否则其邪不解，反伤正气。若必用之，亦须先扶正后祛邪，或加入扶正之品方不致误。此外，若麻黄汤用后汗出较多，高热稍缓而热仍未解(体温在38．5℃左右)，不可再予之，当改用桂枝汤调和营卫。全面掌握王国华老中医使用麻黄汤的经验，并准确辨证，临床应用方可得心应手。

　　日期：2012年12月24日 - 来自[名家医案]栏目

　　风寒与营卫

　　桂枝汤主治中风表虚，麻黄汤主治伤寒表实，仲景在《伤寒论．辨可发汗病脉证并治》篇言：“脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，可发其汗，宜麻黄汤。”后世医家据此加以发挥，认为营卫二道，各自中伤，风则伤卫，寒则伤营，亦有医家对此持有异议，如张遂辰、张志聪师徒认为“谓风必伤卫，寒必伤荣，欲以一言以概全论，不思寒亦可伤卫，风亦可伤荣，不思既在荣卫，何以复病骨节，既病骨节，何以复当发汗”，意指风寒俱伤营卫不言而喻。

　　笔者认为，卫在表。营在里，太阳表证必由表而里，若卫和，寒何得入里伤营?若风独伤卫，又何来汗出?此必由风寒之邪伤营卫，方能见营卫同病。营卫不和，若营病而卫气抗邪而亢奋，营气外泄而见弱，此谓“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”。若营郁而卫僵，热不得越，营阴不泄，则见发热无汗。从组方上看，桂枝汤含芍药、甘草、大枣和营养阴之品，因此太阳中风非独伤于卫；麻黄汤有麻黄、杏仁开郁宣肺气之物，因此太阳伤寒也非独伤营。从其发病过程上分析，“阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也”，风寒之邪伤人，若卫气抵抗无力，使得卫气不敛，营阴外泄而汗出；若卫气抗邪有力，卫气收敛太过而郁闭，不能与营阴相通，营欲出而不得则无汗，卫欲宣而不能则发热。

　　因此，风寒之邪俱伤营卫，其结果荣弱卫强、荣强卫弱或荣卫皆强，是邪气与人体体质共同作用的结果，桂枝汤与麻黄汤均能治营卫之病，但桂枝汤非统治营卫不和，桂枝汤主治荣弱卫强，麻黄汤疗荣强卫弱，而荣卫皆强属大青龙汤。

　　日期：2012年10月31日 - 来自[中医基础]栏目

　　麻黄汤加减治小儿外感发热

　　麻黄汤是治疗外感风寒表实证的代表方，功能发汗解表，宣肺平喘。临床以恶寒发热，无汗而喘，脉浮紧为证治要点。儿童尤为常见，我院从2006年以来，用麻黄汤加减治疗该类发热患儿20余例，取得满意效果。

　　患者多以发热就诊，应用时以本方按以下方法煎服：1～3岁，麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，甘草6克，水煎3次，每服30毫升；4～7岁，以上四药各8克，水煎3次，每服50毫升，8岁以上，以上四药各10克，水煎3次，每服70毫升。服药后加衣被取微汗，热退即停药。如汗后不解，便当以桂枝汤代之；若汗出不透，又可用桂枝、麻黄按用量二比一再用。若咳嗽痰多加苏子、半夏化痰止咳；鼻塞流涕者，加苍耳子、辛夷花宣通鼻窍；兼里热之烦躁、口干，加石膏、黄芩。发热时间超过两天者，加板蓝根、连翘清热解毒。

　　典型病例：患儿，女，3岁，发热4天，最高达39.5℃。经西医抗感染、抗病毒及解热镇痛多法治疗后未见好转。苔微黄，脉浮紧，汗微出，畏风。症属“汗出不彻”之风寒束肺症，处方：麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，甘草6克，板蓝根6克，连翘6克。两剂，水煎服，日服3次，每服50毫升。复诊，汗出热解，苔薄白少津，脉和缓，以桂枝汤两剂善后，随访一周未再发热。

　　值得注意的是，很多患儿都是经过西医治疗后未见好转才转而求治中医的，就诊时，虽病机为风寒所致，但症状已有所改变，如出汗、发热重恶寒轻、口干或口渴等，临诊时须灵活辨证论治，方可获良效。

　　日期：2012年4月7日 - 来自[临床验案]栏目

　　麻黄汤巧治过敏性鼻炎

　　患者武某，男，30岁。因外出受风寒出现恶寒，发热，无汗，周身酸痛，颈项部尤甚，舌淡，苔薄白，脉浮紧。四诊合参，辨证为太阳伤寒证，治以辛温解表，祛风散寒。方选麻黄汤加减，用药如下：麻黄10克（先煎），桂枝10克，葛根20克，杏仁10克，炙甘草6克。2剂，水煎服。嘱其温覆取汗，暂避风寒。2天后，患者复诊，述以上诸症一剂而减，两剂即愈。与此同时，多年的过敏性鼻炎也明显减轻，望继续治疗其鼻炎，遂在原方基础上减麻黄5克，加用细辛3克，白芷15克。3剂，水煎服。服后病愈，随访半年未复发，并按此法治疗多例过敏性鼻炎，效果良好。

　　按：过敏性鼻炎可发生于任何年龄，大多数患者于20岁前出现。据国内外报道，发病率为15%左右，近几年明显增加，多与体质有关，难以短期治愈。

　　笔者认为过敏性鼻炎多因感冒而发，起病时症见发热恶寒，鼻塞，鼻痒，打喷嚏，流清涕。经过治疗，发热恶寒好转，而鼻塞、流清涕迁延不愈，遂成过敏性鼻炎。探究其发病机理，乃外感风寒，全身毛窍腠理闭塞，无汗则气不得旁达，气机郁闭即上壅，迫肺气逆于上则出现鼻塞、流涕。时医多俱麻黄、桂枝辛温发汗太过，而喜用桑菊、银翘辛凉清热之属，寒凉郁闭，邪气留伏于鼻道而发。此案以麻黄汤加减治疗，方中麻黄发汗宣肺开毛窍；桂枝治上冲之逆气，同时助麻黄发散风寒；杏仁利肺气；甘草缓急迫，和中护正。俾腠理毛窍开启，营卫调和，逆气下达，邪气外出，痼疾可愈。

　　日期：2010年12月26日 - 来自[临床讨论]栏目

　　张英栋：麻黄汤临证“守方”与“活法”

　　已故著名中医学家刘渡舟曾提到：“现在还有人对我说‘你还给学生讲麻黄汤么？你用过麻黄汤吗？’其言外之意让人啼笑皆非。”此处“言外之意”，即问话者认为现在早已无麻黄汤的用武之地，刘老也不会用

　　日期：2010年4月7日 - 来自[临床讨论]栏目