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李建民，北京市中西医结合医院肾内科、 主任医师，教授、医学博士、博士研究生导师、北京中医药大学兼职教授、中西医结合肾病学者。 【小猫医话】医学总顾问。 真武汤的应用 讲师：中西医结合医院李建民教授 主持：厦门大学沈剑刚教授 特邀主持人沈剑刚教授现任香港大学中医药学院教授，副院长（科研），研究生管理委员会主席、香港医院管理局中医药科研发展委员会成员，是香港中医药管理委员会中药组成员医|学教育网收集整理。1984年获得湖南中医学院学士学位，1990年中山医科大学中西医结合硕士学位，1998年中国科学院生物物理研究所博士学位，先后在第一军医大学、美国哈佛大学医学院、达茨茅斯大学医学院、新墨西哥大学健康科学中心、香港中文大学、香港大学从事中医、中西医结合的临床、教学和科研工作达30年，运用多学科技术和方法开展心脑血管病的基础与临床和中医药防治研究，现为美国及中国12间大学的客座教授，多个国际学术团队成员，多个国际医学杂志编委，作为项目负责人承担中国、美国和香港30余项研究基金课题，获得中国及国际多项研究成果奖，发表论文130余篇，其中SCI论文85篇，出版专著13部，其中国际医学专著7部，获国际专利。 前言： 非常高兴在过年期间与大家见面，祝福大家鸡年大吉大利，同时很荣幸的请到了香港大学中医药学院沈剑刚教授，沈教授是世界级中西医结合的知名专家，擅长心血管疾病。今天选择真武汤作为新年的第一堂课与大家进行交流与探讨。我是专门是做肾脏病专业的，在中西医结合肾病方面有一点点体会，所以与大家谈一谈，从医多年发现对于一个中医师来说出身不同、学习的经典名著不同、所处的环境不同、跟师不同、门派不同、传承的方式不同等最终导致中医学的认知水平不同，举一个很简单的例子，长期在门诊看病的大夫与在病房的经常抢救患者的中医水平认知不同，专科的中医师与全科的中医师在理解中医的深度上也会有所不同。有很多人说自己是铁杆中医，我对于铁杆中医的体会是借助现代医学之力与不借助现代医学之力的结果不一样。 那么，我们今天作为一个中医师在行医过程中如何提高、提升自己的中医水平有没有更好的通道，我通过近10年的对中医学的研究发现，发现研习经典名著的方剂之理和临证经验密切的融合可能有助于我们学经典、做临床，并且可以使自己不停的去探索，最终使我们的中医水平不停的去提高。 那么学经典有几种方法，一是背方歌，二是理解经典名著，三是阅读名家方论，四是医案分析，五是跟师，那么这五个方面的变化，个人认为熟知方剂的组成、变化、要义，在熟知方剂之理的基础上反复得到临床的验证可能是中华中医学临床水平的关键要素，值得大家多多体会。我们临床开方，方的来源有依据，加减有依据，用药剂量有自己的体会，疗效评估有标准。这些标化的研究使我们中医在传承过程中使我们的学生受益，使大家受益。 正文：真武汤 《伤寒论》中的论述，第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头悬、身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之” 第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水汽，其人或渴，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。” 药物组成：茯苓、芍药、生姜各3两、白术2两、炮附子1枚。 真武汤的方解如下：真武汤密切相关的两个方子，为梁代山中宰相陶弘景所著，虽未有考究，但是两者之间有玄关之妙。具体论述如下：小玄武汤：治天行病，肾气不足，内生虚寒，小便不利，腹中痛，四肢冷者方。大玄武汤：治肾气虚疲，少腹中冷，腰背沉重，四肢冷，小便不利，大便鸭塘，日十余行，气惙力弱者方。真武汤与小玄武汤剂量相同，是用生姜还是干姜的区别，大玄武汤是小玄武汤减白芍、干姜剂量至1两，加炙甘草、人参各2两，那么真武汤与附子汤是，真武汤倍附子加白术的剂量、去生姜、加人参，就变真武汤温阳祛湿为附子汤温补脾肾，柯蕴伯说附子汤是伤寒温补第一方，我认为真武汤是温阳利水第一方。柯琴曰：“真武，主北方水也，坎为水，而一阳居其中，柔中之刚，故名真武。取此名方者，所以治少阴水气为患也。”。病机：真武汤应用于脾肾阳虚是非常清楚的。脾肾气虚，还是气虚涉阳。真武汤的病因是一是素体的阳虚，发汗不解，另一个是少阴病阳虚水饮痰湿所致，病机是脾肾阳虚、水湿不运，为少阴水汽病。病位在中下焦以脾肾为主，病性上是属阴的，本虚是脾肾阳虚为主，标实是水饮痰湿，以水湿为主。病势在里，逐步加重的，或者是阳气恢复好转。所以古人云：留一份真阳，少一分阴浊，去一分阴浊，多一份真阳，可见阳气在水湿的运化过程中是非常重要的。《素问·生气通天论》：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明，是故阳因而上卫外者也。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。”张景岳曾说“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。”所以阳气是非常重要的。少阴之为病，脉微细，但欲寐，所以一旦阳气出现问题，则精、气、神就会出现问题，以及水湿的运化便会出现问题，所以阳气恢复情况，是在人体水肿治疗过程中起着重要。从临床的证据分析来看，不管是82 还是316 所论述的。：临床主症：腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者；汗出不解，其人仍发热，心下悸，头悬、身瞤动，振振欲擗地者。临床上下肢水肿比较严重，按之如泥，腰膝冷痛，口中和，舌体胖大，有齿痕，舌质淡，苔滑润，脉沉，有时候舌质淡，中有直沟，如刀被印成，（是阳虚之候）。临床或然症：或渴，动则气喘，痰色稀薄，或小便不利，或下利，甚至下利清谷。除此外者除了真武汤的常见症状外还有一些变异症，如中焦气机升降失常、水湿不运等出现的眩晕、腹痛、心慌、心悸，胸胁憋闷等，附子汤证还可见全身肌肉的疼痛，此疼痛感可入骨节，主要是关节、腰膝、背恶寒、口中和、脉沉。脾肾阳虚之候越重，水湿等标实越重。所以在临床上要特别注意其常见症与非本症之间的融合。 配伍分析： 第一、附子配生姜：叶天士认为温散水饮绝配，叶天士：“扫群阴以驱饮邪，维阳气以立基本”。 第二、附子配白术：即是术附汤之治寒湿体痛、自汗身寒。 第三、附子配白芍：黄元御曰：“附子温癸水之寒，芍药清乙木之风，生姜降浊而止呕，苓、术燥土而泄湿也。”《伤寒悬解·卷十一》 第四、附子、茯苓、白术：叶天士云之为温阳逐湿关键三味药，吴鞠通《温病条辨》传承之术附姜苓汤。 加减：真武汤加肉桂：很有意思的加减配伍，肉桂温补下焦而温通舒理肝气。《笔花医镜》中推气散中肉桂、张锡纯《医学衷中参西录》论述肉桂的功效，值得推理、学习，并且应用于临床。仲景为善用附子第一人，其用附子的指征主要是“少阴病，脉微细，但欲寐”，强调了脉、神两点，此为附子应用纲领。《伤寒论》中用附子者有20方，37条；《金匮要略》中用附子有11方，16条。 我个人认为真武汤临床辨识的三个要素是脉沉、无神、肿胀。石寿棠《医原》中论述：出言壮厉，先轻后重者，外感也；出言懒怯，先重后轻者，内伤也。古人云外感的湿邪，出言比较壮厉，是先轻后重的；内伤的湿邪，出言是懒惰的，是先重后轻的。清.俞根初《重订通俗伤寒论》云：若夫里寒一证，不外脾肾阳虚，阳虚则化湿，故夹湿者多，治法不外四逆、真武、理中三法。四逆一类，不离姜、附，再观方中加减，皆欲其通阳开闭，重在肾也；真武一类，不离苓、附、生姜，欲其温阳镇水，亦重在肾也；理中一类，不离干姜、白术，欲其守中，重在脾也；其桂枝附子一类，为风湿阳虚而设，欲其解肌温阳化湿，表里兼治，重在里。此治里寒之大较也。”。通过此论述我们知道真武汤主要的药是茯苓、附子、生姜，主要功效是温阳镇水、温肾逐湿。 脾肾气虚阳虚之侯本证：腰酸膝软、畏寒怕冷、夜尿多、小便清长、性欲淡漠、大便稀溏、口中和、舌淡胖大有齿痕、苔白滑润、脉沉迟，或舌体胖大，有齿痕，舌质淡，舌面中有直沟，如刀被印成，脉沉细无力。 脾肾阳虚之变证：五大变证： 第一、浮阳扰心的胸闷心烦。 第二、浮阳扰神或气机升降失常，症见：头晕、耳鸣、头痛、多梦或失眠。 第三、水湿泛滥所致的肢体浮肿。 第四、水气凌心，症见：心慌气短甚至动则气喘，多见于心衰、心肾综合征、肾心综合征。第五、痰饮水湿凝聚，如胸水、心包积液、腹水等。故临床应用真武汤要注意其本证及变证。以上是真武汤的组方原则及应用指征。 举例证明如何根据核心病机进行选方，根据核心病机的转化进行加减。慢性肾衰，出现心衰的水肿，我们认为是肾水虚寒，水汽浮阳一起上扰，症状比较重如咳嗽气喘、不能平卧、动则喘甚、全身水肿按之如泥、腰膝冷痛、精神萎靡、胸前汗出（阳虚之候）、舌体胖大齿痕、可见阳虚沟，苔薄白或白腻，舌体滑润有涎。病机属于：脾肾阳虚、不能制约水湿、水湿泛滥之侯。病位：心肺脾肾。病性：阳虚内寒、浮阳上越、携水上扰、水湿泛滥。应用叶天士之辛温咸甘+泻利之法，温补肾阳、纳气平喘、泻水消肿。方用：麻黄附子细辛汤合葶苈大枣泻肺汤合真武汤加减。麻黄附子细辛汤合葶苈大枣泻肺汤。三方加减应用各种心衰、心肾综合征、肾心综合征、肺水肿、心包积液等辩证为脾肾阳虚的都可以应用，如果伴有气虚的可以加黄芪。 根据三焦定位灵活合方加减治疗，获取中医实效。上焦合并胸水、肺水肿、心包积液等注意泻肺水之葶苈大枣泻肺汤、葶苈子丸、苏葶丸。水湿泛滥皮肤应用麻黄汤类方提壶揭盖、上焦宣开之法如麻黄附子细辛汤、越婢汤、麻黄汤等灵活合方。中焦注意气机升降合之升降散、四逆散、厚朴温中汤、枳实芍药散、五苓散之合用，伴有大便不通时喜欢黑白二丑合生石膏逐水通便。下焦注意真武汤合用猪苓汤、五苓散、决水汤等。 尿毒症肺：该患者是我们科宁夏的患者，尿毒症肺在临床上是非常艰难的，糖尿病肾病肾衰竭患者出现的咳嗽咳痰、胸闷气急、不能平卧、水肿过膝。且入院后检查胸X线：肺淤血、胸腔积液、心胸比例≧0.5血生化：血肌酐均值700umol/L、BUN均值50mmol/L、白蛋白均值21g/L。血常规：Hb均值68g/L。GFR大多在8-15ml/L。中医辨证：肾元虚损、水瘀互结于肺。应用真武汤、葶苈大枣泻肺汤和麻黄附子细辛汤、附子泻心汤（因为有热象）加生黄芪。规律服用中药20天心衰及肺水肿所致的症状均有好转，血肌酐降至500umol/L,体重减轻，血红蛋白提升，血浆白蛋白较前提升。 可见三方加减在临床危机重症中的应用非常广泛，单独用利尿剂可能不管用，再加上中药，能得到意外的疗效。在治疗过程中同时要注意调理中焦，尤其是那些以腹胀为主要症状的患者，大便多日不解，初头干，后溏，下肢水肿按之如泥，动则喘甚、夜间不能平卧，或伴见背恶寒、背中寒冷如掌大，或背冷痛、口中和、苔滑润、舌质紫暗或胖大有齿痕、脉细弱无力，迟部尤甚。 文字整理：李建民教授指导、陆红梅、 夏松辰整理
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