成人阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与围术期管理

吕康悠然 2017-05-01

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阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）的患病率很高，约有24%的男性和9%的女性都受此困扰。OSA患者睡眠中当反复试图呼吸对抗梗阻的气道时，不断经历心脏代谢应激，导致夜间缺氧发作、睡眠中断和交感神经系统亢奋。

这些生理学波动常引起血压升高和心率增快、内皮功能紊乱和胰岛素拮抗，与心血管疾病、糖尿病和神经系统疾病的发病机制有关。如果不予治疗，OSA将增加高血压、心血管疾病、脑卒中和死亡的风险，且易致嗜睡、机动车碰撞、情绪异常和生活质量下降。

2017年1月24日JAMA在线刊发美国预防服务工作组（USPSTF）的一项研究，系统回顾了初级保健相关证据，筛查成人的OSA、测试准确性和OSA的治疗现状。本文对此予以解读，并就OSA患者围术期管理予以阐述。

研究背景

OSA与心血管疾病有关，OSA已被提议作为减少心血管发病率和死亡率的新干预靶点。表1为阻塞性睡眠呼吸暂停相关术语和定义。但除了年龄、体重指数（BMI）和其他潜在混杂因素的影响，关于OSA对各种健康后果独立的影响程度文献存在争议。

表1. 阻塞性睡眠呼吸暂停相关术语和定义

术语	定义
呼吸暂停	气流停止至少10s
呼吸不足	气流减少至少30%持续至少10s伴氧饱和度降低
AHI	睡眠时每小时呼吸暂停和呼吸不足次数
OSA
轻度	AHI≥5，<>
中度	AHI≥15，<>
重度	AHI≥30
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征	AHI≥5，伴白天嗜睡证据

AHI：呼吸暂停-呼吸不足指数；OSA：阻塞性睡眠呼吸暂停

未经诊断OSA的高发病率和其伴发病和死亡率，提供了改善对这种疾病认识的强大动力。筛查确诊未识别的OSA跟进适当治疗可改善睡眠质量，并使AHI和氧饱和度恢复正常，预防不良健康后果。

但在初级诊疗单位，由于OSA症状不常被临床医师问起或由患者自动报告。患者可能不重视报告发生了很多年的症状，他们可能不相信这些症状可以治疗。医师可能未询问睡眠相关症状，或因有限的睡眠医学培训、时间限制、竞争需求或对治疗具有挑战性疾病的症状询问的动机不足，导致实际筛查率极低。

在筛查成人OSA时，评估与初级诊疗相关的证据、测试准确性和治疗OSA是本研究的目的。

研究方法

研究数据源为搜索MEDLINE、Cochrane图书馆和EMBASE上至2016年10月5日的所有英文文献，同时搜索ClincalTrials.gov和世界卫生组织国际临床试验登记册平台未发表的文献。对于补充电子搜索，回顾了相关文章的参考文献列表和公开评论期间收到的评论者或评论提出的所有研究。

由两名研究者独立审查摘要和全文文章。当有多个相似研究时，进行随机效应模型的Meta分析。主要结果为各分析指标的灵敏度、特异度、曲线下面积（AUC）、AHI、Epworth睡眠量表（ESS）评分、血压、死亡率、心血管事件、机动车事故、生活质量等。

本研究着重分析的八个问题，涉及OSA的诊断、治疗等方面 问题1，筛查的好处；问题2，临床预测工具或筛查问卷的准确性；问题3，便携式监护仪的诊断准确度和可靠性；问题4和问题5，治疗的益处；问题6，OSA与健康后果的关系，即AHI与健康的关系；问题7和问题8，筛查或诊断试验的危害。

研究结果

共纳入含46188例参与者的110项研究（127篇文章），对八个关键问题的主要研究结果提出十六项问答。

在2项研究（n=702），家庭便携式监测器检测多发性窒息预测评分以检测严重OSA综合征（AHI≥30和ESS评分>10）的筛查准确度分别为AUC 0.80（95％CI，0.78至0.82）和0.83（95％CI，0.77至0.90），但研究存在过度抽样高风险患者和OSA及OSA综合征。

CPAP与睡眠相关生活质量的适度改善相关（Cohen d，0.28 [95％CI，0.14至0.42]；13项试验，2325例参与者）。下颌前移装置（MADs）和减肥计划也与AHI减少和过度嗜睡有关。

CPAP和MADs的常见不良反应包括口腔或鼻腔干燥、刺激和疼痛等。在队列研究中，AHI与全因死亡率之间存在一致的关联。

研究结论

所有OSA筛选工具的准确性或临床效用都不确定，OSA的多种治疗方法可降低AHI、ESS评分和血压。尚未确定CPAP和其他治疗方法是否降低OSA患者死亡率，但能适度改善睡眠相关的生活质量。

“麻海新知”的点评

基于来自1990年代的数据，估计美国OSA的发病率为轻度10%、中度至重度为3.8%~6.5%。鉴于现代社会肥胖症越来越普遍，目前OSA发病率可能更高。

除了死亡率，其他与未治疗OSA相关的不良健康后果包括，心血管疾病和脑血管意外、糖尿病、认知障碍、生活质量降低和机动车碰撞等。在围手术期，麻醉科医师遭遇OSA患者的可能性很高，这也为此类患者的围术期管理带来潜在风险。

这项研究对当前OSA的各类筛选工具进行了评价，尽管认为所有潜在的筛选工具准确性都不确定，但这不应妨碍临床医师在工作中努力鉴别诊断出OSA患者。

值得临床医师高度关注的是，估计有高达80%的 OSA 患者未能确诊。基于大量围手术期的研究表明，7%的患者因就诊泌尿系统疾病、腹部疾病、心血管疾病或者骨科疾病时发现患有呼吸睡眠障碍。

麻醉科医师如何在临床工作中较快速、方便地识别OSAHS的患者呢？在这里，介绍一个目前最为常用的STOP-BANG评分：

OSA患者有独特的手术及心肺相关死亡概率有显著的标志性早期并发症。这可能反映了OSA患者对麻醉药物具有更强的气道敏感性，最常见的如术后早期出现呼吸衰竭。

NSQIP数据库显示，在手术后的前3d，有一半OSA患者需要术后气管插管。大部分的再次插管发生在手术当日。手术本身相关的危险因素是再次插管最主要原因，其次是患者的因素，包括手术操作、近期饮酒史、近期吸烟史、呼吸困难、COPD、需要胰岛素治疗的糖尿病、活动性充血性心力衰竭、需要药物治疗的高血压、肝功能异常、恶性肿瘤、延长住院时间、体重指数<>kg/m²。

OSA患者大多肥胖，肥胖是插管困难（OSA气道解剖）和缺氧（肥胖相关的肺不张）的危险因素。在麻醉前应该给与患者足够的预充氧。麻海新知在今年1月5日发布的内容《阻塞性睡眠呼吸暂停如何影响面罩通气效果？》中也提到：

肥胖和呼出气流受限为OSA患者单手面罩通气效果下降的危险因素。双手面罩通气能有效的纠正单手通气造成的通气效果下降。

OSA患者在麻醉前和麻醉诱导时最好采取嗅花位和反屈氏位，以改善即松弛的咽部气道的维持，还可提高肺功能残气量。为减少肌肉麻痹时间，应谨慎使用非去极化肌松剂。插管成功后应立即实施肺膨胀手法，术中应考虑使用呼气末正压通气（PEEP）维持肺容积。

2014年美国麻醉医师协会《阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者围术期管理实践指南》，对OSA患者的术前评估、准备及术中与术后管理等均予以了明确建议，主要内容如下：

术前准备
1. 应考虑在术前行连续气道正压通气（CPAP），尤其是当OSA严重时。
2. 对于对CPAP应答不佳的患者，应考虑进行无创正压通气。
3. 如果可行，应考虑在术前应用下颌前移矫正器、空腔矫正器以及减轻体重。
即使有气道矫正史（如悬雍垂腭咽成形术、下颌徙前术），患者仍可能有OSA并发症发生风险，除非睡眠监测正常且症状恢复。
4. 确诊或可疑OSA患者可能存在困难气道，因此应依据 “困难气道管理实践指南”进行处理。
术中管理
1. 由于可能的气道塌陷和失眠不足，围术期风险增加的OSA患者对呼吸衰竭，以及对镇静药、阿片类药物和吸入性麻醉药的气道反应性尤其敏感；因此，在选择术中用药时应考虑术后呼吸系统的潜在危害。
2. 对于浅表手术，考虑应用局部麻醉药或周围神经阻滞剂加（或不加）适量镇静剂。
如果应用适量镇静剂，患者不易察觉的气道阻塞发生风险增加，故应通过二氧化碳描记术或其他可用的自动化方法连续监测通气。
3. 对于既往镇静期间采用CPAP或应用口腔器械的患者，应继续采用此方法。
4. 全身麻醉可保证气道安全，优于无安全气道保证的深度镇静，尤其是对于可能造成气道机械性损伤的手术。
5. 对于外周手术，应考虑应用主要传导麻醉（蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉）。
6. 围术期风险增加的OSA患者应进行清醒拔管，除非具有药物或手术禁忌证。
7. 神经肌肉阻滞效应需在拔管前确认完全消失。
8. 如有可能，拔管和恢复应在侧卧位、半卧位或其他非仰卧位下进行。
术后管理
1. 对围术期风险增加的OSA患者，应考虑进行区域镇痛或避免全身性应用阿片类药物。
2. 如采用椎管内镇痛，应权衡阿片类药物或阿片类药物-局部麻醉药与单独应用局部麻醉药的获益（改善镇痛，降低全身性应用阿片类药物）和风险（阿片类药物向头侧扩散导致的呼吸抑制）。
3. 若应用患者自控的阿片类药物镇痛，应避免或谨慎应用持续背景输注。
4. 如果情况合适，应降低阿片类药物用量、并考虑应用非甾体抗炎药或其他物理疗法（如冷冻、经皮电刺激神经疗法）。
5. 临床医师应注意：镇静药的联合应用（如苯二氮卓类联合巴比妥酸盐类）可增加呼吸抑制和气道阻塞的发生风险。
6. 对于每例围术期风险增加的OSA患者，应持续给予辅助供氧，直至患者呼吸室内空气时能够维持基线氧饱和度。
专家组认为，辅助供氧可增加呼吸暂停的持续时间，妨碍脉搏血氧测定法对肺不张、短暂呼吸暂停和换气不足的检测。
7. 如果可行，对于术前接受CPAP或无创正压通气（有或无辅助供氧）的患者，术后应持续采用此方法，除非患者对手术有禁忌证。
若患者带装置入院，CPAP或无创正压通气的顺应性可改善。
8. 若有可能，在整个恢复过程中，应将围术期风险增加的OSA患者置于非仰卧位。
9. 对于因OSA致呼吸系统风险增加的患者，应在出恢复室后连续监测脉搏血氧饱和度。
连续监测应在重症监护病房（ICU）或次级ICU进行，并通过医院病房的遥测器，或经过适当培训的专业观察员进行监测。连续监测应一直持续到患者风险降低。
10. 在术后检测时若出现频繁或严重的气道阻塞或低氧血症，应考虑进行经鼻CPAP或无创正压通气。

（编译查燕萍; 审校朱文忠）

原始文献：

1、Jonas DE, Amick HR, Feltner C, et al. Screening for Obstructive Sleep Apnea in Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2017 Jan 24;317(4):415-433. doi: 10.1001/jama.2016.19635.

2、本文关于《阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者围术期管理实践指南》的内容，摘编自 http://guide.medlive.cn/guideline/5568