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ACCP 和NICE 指南对普通外科手术病人静脉血栓栓塞症风险评估的比较分析 刘凤林 中国实用外科杂志 2017 Vol.37(2) : 119-124 对静脉血栓栓塞症（VTE）病人进行正确的危险分层是VTE 预防中的重要问题。美国胸科医师学会（ACCP）指南对VTE 预防措施的推荐基于Caprini 风险评估模型（一项在多种临床环境中被确证有效的评测工具）的评分结果；而英国国家健康与护理卓越研究院（NICE）发布的更新指南则采取了一套独立流程以评估住院病人的VTE 风险。尽管上述两种VTE 评估方法均基于循证医学证据，然而尚不清楚二者是否具有相同的评估效果，更无明确结论认定何种评估方法在真实临床环境中可行性更佳。全面理解VTE 风险评估的不同方法及其潜在优势和不足，将有助于我国医师对此类病人的临床决策。 静脉血栓栓塞症；风险评估；指南；美国胸科医师学会；英国国家健康与护理卓越研究院
中图分类号：R6 文献标志码：A 作者单位：复旦大学附属中山医院普外科 E-mail：liu.fenglin@zs-hospital.sh.cn 静脉血栓栓塞症（VTE）包括肺血栓栓塞症（PE）和深静脉血栓形成（DVT），是外科手术病人常见并发症。若无预防措施，DVT 在普通外科手术病人中发生率为10%～40%，在骨科大手术病人中发生率为40%～60%［1］。若病人同时具备多种VTE 风险因素时（如大型手术、年龄>40 岁、VTE 病史、肿瘤等），致死性PTE 发生率可高达5%［2］。合理预防措施可使DVT 相对风险降低50%～60%，PTE 相对风险降低近2/3［3-4］。因此,在普通外科临床实践中，准确评估病人VTE 风险因素和风险程度是进行合理预防的基础和前提条件。 国际上已有多项关于VTE 预防的临床指南，分别由美国胸科医师学会（ACCP）、英国国家健康与护理卓越研究院（NICE）以及美国骨科医生学会（AAOS）等组织和机构发布。这些指南针对不同病人群体、手术类别等情况推荐临床预防和处理措施。尽管VTE 预防已受到高度关注，却尚无统一的VTE 风险评估体系或工具。就普通外科手术而言，目前Caprini 评分模型是包括ACCP 指南在内的多国指南普遍采用的风险评估工具。而NICE则根据住院病人类型和风险因素类型进行分类后，指导成年住院病人的VTE 预防和治疗。了解和比较不同指南中所采用的评估方法对深入理解VTE 风险评估和预防措施有重要意义，本文将着重分析NICE 和ACCP 在普通外科病人VTE 预防中采用的风险评估模型的联系和区别，并结合我国的临床实践提出思考。
ACCP 指南［5］中重点阐述了非骨科手术病人VTE 的风险评估和预防措施，主要采用Caprini 评分模型进行风险评估。该模型通过对每项风险因素进行赋值，再根据病人的临床情况对每项风险因素进行筛选，这些因素包括病人病史、现状、手术类型等，不同因素对应不同的分值（表1）。然后将风险因素对应分值加和后计算总分，最后根据总分所处数值区间判断病人的VTE 风险等级（即非常低危、低危、中危和高危类型）（表2）［6］。 NICE 于2015 年对其VTE 预防指南进行了更新［7］。该指南结合外科手术类型和病人相关个体因素两方面评估接受手术病人的VTE 风险，研究证据分别来自随机对照临床试验的对照组数据、临床注册研究数据和前瞻性队列研究数据。该指南指出，髋部手术VTE 风险显著高于其他类型手术，心血管手术、泌尿外科、神经外科及普通外科手术VTE 风险也较高，而妇科手术VTE 风险则较低。此外，针对病人相关个人因素，为降低VTE 风险而采取干预措施前，应考虑3 方面的情况：（1）病人住院原因（手术或内科病症）和病人个体因素（例如年龄、性别、既存病症和用药情况）。（2）特定预防性干预中的获益可能。（3）预防干预可能产生的不良反应（例如VTE 药物预防导致的出血）。 为便于临床应用，该指南推荐符合下述1 项标准的手术病人或创伤病人即应考虑其VTE 风险增加：（1）全麻手术且手术时间＞90 min，或手术涉及盆腔或下肢时＞60 min。（2）有炎症性或腹内症状的急性手术住院。（3）预计病人活动性显著下降。（4）存在表3 中1 项或多项风险因素。 该指南还要求对病人住院24 h 内、并在此后定期或当病人临床状况发生改变时，重新评估病人的出血和VTE 风险，以确保VTE 预防措施正确合理，并确定与VTE 预防相关的不良事件。
3.1 两部指南在风险评估方面的相同或相似特点 无论是采用Caprini 模型的ACCP 指南，还是另成体系的NICE 指南，均明确限定了相应方法学下VTE 风险评估的适用病人群体。ACCP 指南针对非骨科手术病人，主要为普通外科和腹部-盆腔手术病人，涉及骨科手术的VTE 风险评估另有推荐意见。NICE 指南通过对原有版本的更新，将适用病人群体拓展为所有住院成年病人，但对外科手术病人和内科病人的VTE 风险评估和预防措施分别予以推荐和说明。因此，二者的适用病人群体既有交叠，也有差异，其中普通外科病人VTE 风险评估和预防二者都进行了重点阐述。
3.1.1 均基于循证证据，提出相关风险因素及具体临床推荐意见 ACCP 指南采用指南推荐、评价、发展和评估分级（GRADE）工作组提出的方法来评价证据属性和推荐强度，并通过合理构建专家组和标准化培训以降低个人偏好和利益冲突对指南客观性的影响。NICE 指南则主要通过检索系统性综述确定风险因素，并对相应风险因素逐个进行文献检索以确定其有效性和正确性，其数据来自随机临床试验、临床注册研究以及前瞻性队列研究等。由于二者都采用循证方法，确定出的VTE 风险因素也多有重合。例如VTE 风险随年龄增长而增加、髋部和盆腔的手术均为VTE 高风险手术、血栓病史及肥胖均可增加病人VTE 风险等。
3.1.2 均通过量化来体现风险因素对VTE发生率的影响程度 两部指南均通过不同的分析方法对各项风险因素进行定量或半定量，通过量化来体现风险因素对VTE 发生率的影响程度。ACCP 对各种因素给予1～5 分的赋值，通过对病人整体评估得出的总分判断VTE 的风险等级。而NICE 则分别确定手术类型因素和病人个体因素的“绝对风险”和“相对风险”数值，并判断在存在相应风险因素时进行临床干预对降低风险的作用。
3.1.3 均要求VTE预防的临床决策需充分考虑出血风险 ACCP 指南以及NICE 指南对“VTE 风险增高”的病人，均明确指出需评估病人是否具有严重出血风险。面对是否要对其进行预防干预、如何预防等临床决策，均基于对VTE 风险和出血风险的综合评估结果，使病人通过VTE 预防实现最大获益-风险比。
3.2 两部指南在风险评估方面的差异性 尽管ACCP 和NICE 均发布了VTE 预防指南，但二者无论从覆盖群体、评估方法、评估流程以及评估结果方面均存在差异，特别是评估结果的差异可能导致临床处理措施的差异。因而有必要对二者的差异性予以比较分析。
3.2.1 采用Caprini评分模型的ACCP 指南较NICE指南适用范围更加明确、具体 ACCP 指南对Caprini 评分模型的推荐病人群体主要针对普通外科、腹部和盆腔相关手术病人而不包括骨科等手术病人，而NICE 指南更新后从外科病人的适用人群拓展为所有外科和内科成年住院病人，且分别对外科和内科病人进行VTE 风险评估和予以预防措施推荐。因此，就涉及的外科病人群体而言，Caprini 评分模型的适用范围更具体、指向性更强；而NICE 则可涵盖大多数临床情况下，对各类型手术病人进行VTE 风险评估和预防的要求。
3.2.2 在针对普通外科病人VTE风险评估过程中，两部指南的评估流程及监测指标各有特点 ACCP 采用的Caprini 风险评估模型包括40 项条目，全面覆盖了影响手术或疾病结局的各类风险因素。不同的风险因素依据文献资料与验证研究的结果赋予不同的分值权重［8］，最后根据总分评估病人VTE 风险级别；NICE 指南采用了更为简洁的风险评估方式: 在外科病人中，判断手术类型是否增加VTE 风险，同时检查病人是否存在VTE 高风险的个体特征。在涉及的14 项评估参数中，若存在特定一项或若干项风险因素，则认为其VTE 风险增加并考虑采取预防措施。
3.2.3 对于同类普通外科病人群体，两部指南的VTE评估结果可能也会有所不同 ACCP 指南采用的Caprini 模型采用量化评分，能够检出从“非常低危”至“高危”级别的病人。而NICE 指南主要采用的是半定量方式，快速检出VTE 风险增加的病人，但是不易对存在不同类别风险因素的病人间风险直接比较和分级。Caprini 模型累加总分评估等级的方法可有效鉴别多种低风险因素导致总体风险增加的临床情形，而NICE 指南对风险因素缺乏具体量化，难以定量评估多项低风险因素并存时的整体风险程度。 不同的建模方式与判定标准对评估结果的影响是可以解释的：Caprini 模型中单个低风险因素对总分影响的权重有限，而设定合理的风险等级界值又使其可凸显单种高危因素的影响，因而使该模型既能较为敏感的辨别出“非常低危”至“中危”病人，又能避免遗漏高危病人。而NICE 指南的评估系统则缺乏相应的分层体系，仅需具备任意一项或少数关键参数的阳性结果即可决定是否要对病人进行VTE 预防干预。 Caprini 评分的危险分层结果得到了一系列研究的验证：表2 的结果表明Caprini 评分越高，风险等级越高，VTE 发生率越高。评分高危人群（≥5分）在无预防措施下的基线发生率可达到中危人群（3～4 分）的2 倍（6% vs. 3%）。这一风险分层的合理性还在广泛的手术病人群体中得到证实，一系列针对Caprini 模型分层的验证研究在耳鼻咽喉科住院病人［9］、ICU 重症病人［10］、妇科肿瘤手术病人［11］以及普通外科、血管外科及泌尿外科病人［12］中开展，结果都证实了VTE 发生率与评分高低之间呈正相关。尽管Caprini 风险模型和NICE 评估流程中的单个风险因素均是参考既往文献与研究而确定，但作为一个整体的评估系统，前者在真实世界的广泛有效性则有更加丰富的循证证据进一步支持。 值得注意的是，绝大多数NICE 指南推荐的风险因素也是纳入Caprini 评分体系的风险因素。若对NICE 指南推荐的风险因素按照Caprini 评分标准予以量化时（如表4 所示），NICE 指南的评估体系中7 项参数（Caprini 评分1～2 分）处于“低危”级，7 项参数（Caprini 评分≥1 分）涉及“低危”到“高危”级［其中2 项（Caprini 评分3 分）为明确的“中危”级］。由于住院手术病人往往存在多项风险因素，例如进行腹腔镜手术的病人（全身麻醉且手术时间较长已构成NICE 评估体系中的一项基本的住院危险因素；Caprini 评分得2 分），按NICE 风险评估往往需要进行药物预防干预；而此类病人除手术本身外任意携带一项个体化风险因素，以Caprini 评分分值至少≥3 分，即属于中危或高危人群，在ACCP 指南中亦被推荐需要药物干预。由此可见，NICE 指南对“中高危”级别的风险区分度虽然不及ACCP 指南明确，但对需要药物预防人群却并未出现显著风险低估的问题。
3.3 两项指南VTE风险评估方法的优劣性分析 ACCP 指南和NICE 指南在普通外科病人VTE 风险评估方法上存在差异，仅从理论层面很难笼统定论孰优孰劣。ACCP 指南采用的Caprini 模型对VTE 风险予以整体筛查、定量、分级，且在不同国家、不同人种和多种疾病类型病人中被验证有效，与Roger 评分模型和Padua 评分模型比较后也证实其优越性［5，13］。但从临床应用的角度出发，由于其涉及参数众多，需要一一对危险因素进行鉴别，对医护人员提出了较高的要求。而NICE 指南采用的评估方法以VTE 风险因素是否阳性为依据判断病人是否存在风险以及可能的风险大小，涉及参数较少，临床操作简捷，对于需要反复评估病人VTE 风险的情况，相对效率可能较高。不足之处是病人情况往往复杂多样，其难以对多风险因素共存时的整体风险予以量化评估。此外，尽管ACCP 指南和NICE 指南VTE 评估结果的形式存在差异，但目前尚无证据表明二者在中高危病人检出敏感度方面有显著差异。 从病人VTE 风险评估及预防的全局着眼，ACCP 指南评估病人风险等级后即给出相应处理措施的推荐意见，而NICE 指南则要根据手术类型并结合病人VTE 风险是否增加进行临床应对［5，7］。虽然后者存在对风险因素量化不足的问题，但并不妨碍其临床决策。上述两部指南中预防措施推荐形式的差异性符合各自风险评估系统的特点和要求，二者构成完整的“风险评估-预防推荐”体系，因而单纯比较其风险评估方法的优劣性也可能会有失偏颇。
我国2016 年发布的《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》［14］，推荐使用Caprini 模型进行VTE 风险评估，已有研究证实，在我国外科病人中Caprini 评分越高VTE 风险越高［15］，Caprini 模型较Pauda 模型更适合我国外科病人VTE 风险评估［13］。与欧美国家以及日本、韩国等亚洲国家相比，中国从学科层面提出VTE 预防要求较晚，仍处于观念建设和行为转变的初级阶段，对于VTE 风险因素的认知仍须建设和提升。综合上述对于ACCP 中的Caprini 模型以及NICE 指南的分析，病人指向明确，赋值精细有区分的Caprini 模型更能够帮助中国医生在临床实践中甄别VTE 风险病人。值得注意的是，ACCP 指南所依据的循证证据中，既包括随机对照试验数据，也包括前瞻性临床注册研究等“真实世界”的数据，能较好验证临床评估方法的有效性和准确性。就我国临床实践而言，积累和完善不同病人群体和不同医疗环境中Caprini 评分模型的研究数据，在此基础上尝试进一步提高和优化VTE 风险评估和预防的有效性，仍然大有可为。 目前尚无关于我国病人采用NICE 指南VTE风险评估方法的研究报道，无法验证其是否适用于我国普通外科临床实践。NICE 指南风险评估方法简捷，对高危因素敏感，且在每项推荐意见中对VTE 风险评估和预防的”成本-效益“因素予以具体分析和说明，这些做法也值得我国学者引起关注和思考。 在实践《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》的过程中，加深对不同VTE 风险评估方法和预防指南的理解，对于更好地实施VTE 评估和预防，实现病人围手术期精细化管理，建立符合我国医疗环境和病人要求的风险评估及预防体系的工作，具有重要的理论和实践意义。
（2016-11-14 收稿） |
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