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张琪:芳化湿浊法在肾病中的应用

 杉木轩 2017-05-01



芳化湿浊法在肾病中的应用


导读:

本次课程国医大师张琪为我们讲述用芳化湿浊法治疗慢性肾功能衰竭的临床经验,并重点介绍草果仁及苍术二味药的辟秽化浊之功。最后提出治疗慢性病,要严察病机,随病机改变用方,万不可执一方到底。



芳化湿浊法,刚才讲了,脾是主运化的,运化分两部分,一部分是运化水湿,水液代谢,通过脾的运化;第二是运化水谷精微,饮食入胃所吸收的营养精微部分也是经过脾的运化,分这么两部分。饮食入胃后经过胃的初步腐熟,下达小肠泌别清浊。


现代医学也说肾泌别清浊,肾是像过滤器似的,精微部分是通过脾的散精,布散全身,包括营养身体的东西,经过腐熟以后,送到全身,所以说脾是人体营养物质的源泉。《内经》里不是有这么一句话吗?“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”


中焦指的脾胃,受气取汁就是说受饮食以后,经过消化吸收变化而为血,这都是古人从长期实践经验得来的。我们治贫血,对贫血的病人往往用补脾健脾的药,血(血红蛋白)就能升上来。你像归脾汤这个药,治疗不只是肾性贫血,就是再障有时候也有效,辨证属于脾虚。(这是)变化而赤,是谓血。


所以刚才说了,津液的生成与输布是一个复杂的生理过程,主要是由于脾的运化输布、肺的通调水道、肾的气化蒸腾和三焦的疏泄决渎,三焦是决渎之官,水道出焉。先是脾的运化功能为人体气机升降的枢纽,这个脾非常重要,脾在水精输布方面占有很重要的位置。若脾气衰败则运化功能失调,水也不能正常运动,湿浊内盛,脾恶湿啊,脾是最怕湿的。


慢性肾功能衰竭的临床表现有恶心、胃脘胀满、口气腥,实际口气是尿酸味,氨味,就是尿素的尿骚味,尿毒症往往会有这个(表现),头昏沉、烦闷、舌苔白腻、脉滑,这一系列消化道反应症状表现,这些个症状就是脾胃湿困的症候。


我们遇到好多尿毒症大多数都是这个症状,一点厌食,就是看见东西不愿意吃;胀,吃进一点东西就胀满;舌苔是白腻的,特别是舌苔,一看就是白腻苔,苔厚腻,舌淡,多数都舌淡,因为尿毒症慢性肾功能衰竭都贫血。


所以舌淡、苔白腻这一系列的症候是脾胃湿困的症候,必须化湿醒脾以减轻脾困为主治疗。见到这个症候就要化湿浊、醒脾。醒脾就是脾为湿困了,用芳香化浊的药把湿浊化了以后脾就恢复功能了。这个醒脾和补脾健脾不一样,健脾用补脾的药,(湿在里面)一补往往把湿补到里头,那不行。湿困着脾了,把湿化开,化了以后脾就恢复它的健运功能。


所以下面就是这个方子,比较常用,

平胃化湿方

方药:

草果仁、苍术、半夏、川朴、

枳实、砂仁、陈皮、甘草、

芦根、竹茹、车前子、茯苓。

这几味药并没有补脾的药,这张方子是在温胆汤的基础上和胃化湿,加草果仁、砂仁、生姜、苍术,燥湿温脾、辛排痰浊、醒脾除湿。其中特别指出的就是草果仁和苍术,草果仁这个药是辛开,我多少年以前就发现这个药对湿浊困脾的尿毒症、肾功能不全有效,从什么上面得来的呢?


就是从我治疗热性病用达原饮,吴又可用达原饮就是用草果,还有就是俞根初《重订通俗伤寒论》里的柴胡达原饮,柴胡达原饮是在达原饮的基础上加上小柴胡汤,这个方子最有效,治疗高热不退。


我遇到过多少个这样的病例,经过医院系统的检查,查不出什么原因,来找中医辨证,一看舌苔,特征就是白腻而且厚,舌体胖,湿浊,病人除了高热以外胃脘有膨胀、胀满的感觉,就是阻塞不通。用柴胡达原饮以后,我前不久我还治疗一例,四十天高热,39℃多,哈尔滨各大医院都检查不出什么结果,都是阴性的。就是这个湿浊、热解决不了,家人也愁得不得了,后来找中医来了,找中医都是经过西医检查完了查不出来,当然查不出来也得作为中医辨证诊断的一个依据。


舌苔一看白腻,又厚又腻,病人总说(胃脘)这个地方堵得不舒服,还有点恶心,柴胡达原饮,草果仁15g。病人用了三副以后,热到37.8℃,这就明显地好转。病人又来了说是连续两天晚上体温37.8℃,连续用这个方子,最后连续用一周后,热就退下去了。


柴胡达原饮这个方子治疗得很多,就是治疗高热不退。如果是舌质发干还有湿,也有这类的,舌质干、两边干,舌苔厚腻,胃脘也是胀,加生石膏,就是柴胡达原饮加生石膏。柴胡达原饮清湿浊、石膏清热,(病情已经)湿浊化热了,湿浊化热以后光化湿浊不清热也不行,(所以)加生石膏。生石膏我都用70-80g,量小了就不行,因为石膏质重,不像草药,量小了效果不行。这个方子治疗这一类型的高热是非常有效的,当然这不属于本题之类,但是我介绍草果这个药,是这个意思。


草果这个药炮制的时候要炒,(炒的时候)一进药房,我也遇到过这种情况,熏得眼睛都睁不开了,辛辣,正因为它这个辛辣之性,它可以开浊,化痰浊、湿浊,才有这么高的效果。所以治疗尿毒症,肌酐、尿素这些中分子毒物在体内血液当中蓄积,非辛开的这种药化不下去,这是第一味药。


第二味药介绍苍术,苍术在《神农本草经》上就是叫术,不分苍白,后世才分的,分得比较详细的就是李时珍的《本草纲目》。因为苍术和白术这两味药可以说都是入足太阴脾经的药。


白术是健脾的,补的,属于脾虚的用比较好,像四君子汤、归脾汤、人参健脾丸里面都用白术。


苍术是开郁的,祛湿还能开郁,朱丹溪说苍术是“总解诸郁”,就是各种郁都能治。越鞠丸这个方子也是常用的,这个方子治郁证是最有效的,我也是常用。有的妇女来了以后郁闷不舒,心情老不愉快、郁闷,用越鞠丸这个方子,越鞠丸是治六般郁,气血痰火湿食郁,气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁,里头有香附、川芎、苍术、栀子,就是说苍术这个药治湿郁效果很有效。


我有一个老朋友,也是老同道了,他治雷头风,一疼上来头上就起包,疼得止不住,他是专治这个的。一找他用上药就好。后来我问他他说这个方子叫清震汤,是湿瘀在头,头疼而沉,头抬不起来。


清震汤就三味药,升麻、苍术、荷叶,他告诉说荷叶要用一大片的,不要碎的,把荷叶放到药罐子里(倒不一定非这么煎,他是要那么煎,告诉我说非这么煎不可),苍术和升麻上面搁荷叶,煎开了就行。这个方子治雷头风百用百效,我后来也用了一次也确实有效,升麻、苍术、荷叶,这是朱丹溪的方子,说明苍术是解诸郁的。


《本草纲目》和《本草从新》都有记载,苍术能辟秽,把它烧成烟,屋子里潮气、湿秽,特别是南方的山岚瘴气(都可以去),咱们在座的大夫也有南方的,云南这个地方山岚瘴气特别盛,这个苍术特别能除山岚瘴气。我就借这个说明苍术能够治疗湿郁,尿毒症肾功能不全多数是水液输布不出去,化毒、化郁了,所以开郁的药用苍术。所以加味平胃散里头用草果、苍术就是这个方子,取得了较好的疗效。


昨天还有一个吉林科技出版社的一个同志跟我讲说咱们吉林省的一位名老中医,治尿毒症就用平胃散,一下就治好病人就不吐了,病人肌酐、尿素氮就往下降。我说我这个方子也是这个意思,苍术平胃散,但是辨证确实是舌苔厚腻,这是最主要的,舌体肥大,湿盛。


下面这几个药,芦根和竹茹是清凉的药,芦根又清热又除湿。京城四大名医之一施今墨,他用鲜芦根用一尺,切碎,他来哈尔滨我见过他一回,他说芦根清热清胃的湿热效果最好。咱们没有这条件,哪儿找鲜芦根去?在城市里头只有干芦根,要多用点、量大一点就可以了,用30-50g就行。


我用的时候就是用30-50g。这个方子就是既有燥湿的药(苍术、草果、川朴、砂仁、紫苏等),又有一些清凉祛湿的药(芦根、竹茹等),而且清凉的药又不是伤胃的药,化湿的药,所以这个方子效果是比较好的。


但是辨证的时候一定要注意,胃脘不舒服、胀满,老恶心、吐,另外身上重是当然的,肾病是湿盛,“诸湿肿满,皆属于脾”,身体沉重,四肢倦怠。咱们一见倦怠(心想)那不是虚了?那不是虚,实际湿盛也倦怠,没有力量。关键是舌苔,舌苔腻。这个例子很多了,我就不举了。用药症状好转后,肌酐、尿素氮就往下降。


还有一个问题,这个大便一般都不实,不一定泻,但都不实,有时候是溏便、鸭溏。金匮上也有,叫鹜溏,是属于脾湿的情况,抓住脾湿的病机,就可以了。用这个方子期间要注意这么一个问题,因为慢性病没有一个方坚持始终用到底,不行,因为用着用着就变化了,湿瘀日久就化热,人体就是这。


比如阴虚,阴虚日久就阴损及阳,阳也虚了,阳虚日久又损阴了阴又虚了,阴虚就用滋阴的药,一个方子坚持到底,往往不行,它到一定程度就阴损及阳了,所以就加一些助阳的药。张景岳说“善治阴者,必于阴中求阳;善治阳者,必于阳中求阴”,阴中求阳、阳中求阴就是这意思,阴阳互根,它不是一成不变的。


咱们现在搞科研,有的大夫就守着一个方子坚持到底,观察怎么样怎么样,完了结果效果并不是太好,而且用了经不起重复考验,那就不行。你这治疗怎么先进,到时候疗效不行就不行,主要看疗效啊,实践是检验真理的唯一标准,没有疗效是不行的。所以这个方子里面有这么几个问题,跟大家提出来。


用着用着有时候舌苔就发干了,腻苔有一部分化了,那是好的,(说明)湿化了。但也有一部分转了,舌质干,津液少了发干了,病人也觉得有点口苦,这种情况下就是湿郁化热了,所以得赶紧用川连,黄连、黄芩,泻热除湿。为什么用黄连黄芩呢?黄连黄芩是泻热除痞,是治疗痞满的,《伤寒论》中泻心汤,生姜泻心、半夏泻心、甘草泻心、大黄黄连泻心,那些个泻心汤里面都有黄芩黄连,为什么都用?


就是因为黄芩黄连这药祛湿又去热,心下痞,是因为湿热在里面他才痞满。所以黄连黄芩是去湿热,湿热一除,痞满就好了。所以有了化热之象就加上黄连黄芩,去它的湿热,配合那些药祛湿,我都是这么用的,效果确实好。如果还有便秘的,转化了,大便原来是鸭溏,用燥热药时间长了,便秘了,那也不行,湿浊就下不去了,还得加点大黄。


所以,随着这个病情变化我们用药也要随之变化,就是病怎么变,我的药要随时跟上,这就算能了解这个病。就怕你不讲病机,就守着这一个方,坚持到底,它疗效不行,咱们得看疗效。



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