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在以往的指南中，血管紧张素转化酶抑制剂(普利类) 和β-受体阻滞剂（洛尔类）联合应用，一直是慢性心衰的基本治疗方案，称为“黄金搭档”，两者合用可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性进一步下降。2014 年中华医学会心血管病分会发布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》，新指南指出，在普利类 和洛尔类黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药联合称之为“金三角”，成为慢性心衰的基本治疗方案。 1普利类/沙坦类 普利类是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物。是国内外指南公认的治疗心衰的基石和首选药物。 所有射血分数下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。前心衰阶段虽无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和(或) 体征，但属于心衰高发危险人群，应考虑应用普利类预防心衰。前心衰阶段的患病人群包括: 高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、有应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史者等。 沙坦类适应证与普利类基本相同，推荐用于不能耐受普利类的患者。也可用于经利尿剂、普利类和洛尔类治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者，可将普利类改为沙坦类。 2洛尔类 由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受体下调和功能受损，β-受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能，使之上调。研究表明，长期应用(＞3个月时) 可改善心功能; 治疗4～12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。 洛尔类治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。起始剂量宜小，每隔2～4周剂量递增1次，剂量调整过程需个体化。静息心率是评估心脏β-受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55～60次/分的剂量为洛尔类应用的目标剂量或最大可耐受剂量。 3醛同酮受体拮抗剂（目前国内只有螺内酯） 衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期应用普利类 或沙坦类时，起初醛固酮降低，随后即出现升高。因此，加用醛同酮受体拮抗剂可抑制醛同酮的有害作用，对心衰患者有益。 醛固酮受体拮抗剂既往只用于重症（NYHA Ⅲ～Ⅳ级）的患者，新指南将适用人群扩大至所有伴有症状的NYHAⅡ～Ⅳ级的心衰患者，可改善预后。是继洛尔类后又一个证实能显著降低心脏性猝死并能长期使用的药物，进而使心衰的治疗方案从“黄金搭档”( 普利类 加洛尔类) 转变为“金三角”( 普利类、洛尔类、醛固酮受体拮抗剂) 。 普利类 和洛尔类开始应用的时间，过去指南强调应用利尿剂使液体潴留消除后才可以开始加用。新指南中删除这一要求，建议对轻中度水肿，尤其是住院患者，可与利尿剂同时使用。新指南建议，两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用。一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。为避免低血压，洛尔类与普利类可在1 天中不同时间段服用。 不能耐受普利类 者，沙坦类类 可代替应用，在沙坦类类 与洛尔类的基础上加用醛固酮受体拮抗剂构成“金三角”的基本治疗方案。不建议普利类 与沙坦类类 合用，不良反应多，尤其禁忌将普利类、沙坦类类 和醛固酮受体拮抗剂三者联合。 |
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