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妇女一生各阶段具有不同的生理特征，其中以生殖系统的变化最为显著。 妇据其生理特点可分为7个阶段。 是一个渐进的生理过程，也是下丘脑-垂体-卵巢轴功能发育、成熟和衰退的过程。 1、胎儿期 l受精卵是由父系和母系来源的23对染色体组成的新个体，其中一对性染色体在性发育中起决定性作用。 l性染色体X与Y决定着胎儿的性别，XX合子发育成女性，XY合子发育成男性。 l胚胎8~~10周性腺组织出现卵巢结构，卵巢形成后，因无雄激素，无副中肾管抑制因子，两条副中肾管发育成女性生殖道 2、新生儿期 出生后4周内称新生儿期 。 女性胎儿在母体内受到胎盘及母体卵巢所产生的女性激素影响，出生时新生儿外阴较丰满，乳房略隆起或少许泌乳。 出生后脱离母体环境，血中女性激素水平迅速下降，可出现少许流血。 3、儿童期 从出生4周到12岁左右称儿童期 。 儿童早期下丘脑-垂体-卵巢轴的功能处于抑制状态，卵泡无雌激素分泌，生殖器为幼稚型。 儿童后期，约8岁起，下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）抑制状态解除，卵泡开始分泌性激素，卵巢形态变为扁卵圆形，子宫、输卵管及卵巢向骨盆腔内下降，乳房开始发育，开始显现女性特征。 4、青春期 是指自月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的阶段，为10~19岁，约为“二七”至“三七”之年。生理特点有： l1）体格发育 身体迅速发育，包括形态发育及各器官生理功能逐渐发育成熟。 l2）生殖器官发育（第一性征） 卵巢增大，卵泡开始发育 和分泌雌激素，内外生殖器进一步发育生殖器由幼稚型变为成人型。 l3）第二性征发育 音调变高，乳房丰满而隆起，出现阴毛及腋毛，骨盆横径发育大于前后径，胸肩部皮下脂肪增多，显现女性特有体态。 l4）月经来潮 是青春期开始的重要标志。但此时月经周期常不规则，经2~4年建立规律性周期性排卵后，月经逐渐正常。 5、性成熟期 又称生育期，是卵巢生殖机能与内分泌机能最旺盛的时期。一般自18岁开始，历时约30年。此期妇女性功能旺盛，生殖器官及乳房在卵巢分泌的性激素作用下发生周期性变化。 6、绝经过渡期 指从开始出现绝经趋势直至最后一次月经的时期。 l可始于40岁，短则1~2年，长则10~20年。 l此期卵巢功能逐渐衰退，月经不规则，常为无排卵性月经，最终月经永久性停止，称绝经。 l围绝经期 为卵巢功能开始衰退直至绝经后1年内的时期。 l围绝经期综合征：在围绝经期 由于雌激素水平降低，可出现血管舒缩障碍和神经精神症状，表现为潮热、出汗，情绪不稳定，不安，抑郁或烦燥、失眠。 7、绝经后期 指绝经后的生命时期。 第二节 月经及月经期的临床表现 1、月经 l 是指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。 l月经的出现标志着生殖功能的成熟。 l月经第一次来潮称月经初潮，多在13~14岁之间。为“二七”之年。 l月经初潮早晚主要受遗传因素控制，其他如营养、体重亦起重要作用。 2、月经血的特征 l月经血呈暗红色，除血液外，还有子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞。 l月经血中含有前列腺素及来自子宫内膜的大量纤溶酶。由于纤溶酶对纤维蛋白的溶解作用，故月经血不凝。 3、正常月经的临床表现 l周期性，出血的第一日为月经周期的开始，两次月经第一日的间隔时间称一个月经周期。一般21~35日，平均28日。 l每次月经持续时间称经期，平均3~5日。 l经量为一次月经总失血量，正常30~50ml，超过80ml为过多。 l一般经期无特殊症状，少数有痛经、腹泻、头痛及神经系统不稳定等症状。 第三节 卵巢功能及其周期性变化 一、卵巢的功能： 1、产生卵子并排卵。 2、分泌女性激素。 l分别称为卵巢的生殖功能和内分泌功能。 二、卵巢周期性变化 1、卵泡的发育及成熟： 卵泡的发育及成熟 人类卵巢中卵泡的发育始于胚胎时期，新生儿时约有200万个卵泡，近青春期只剩下30万个卵泡。 卵泡自胚胎形成后即进入自主发育和闭锁的轨道，此过程不依赖于促性腺激素。 进入青春期后则依赖于促性腺激素的刺激，生育期每月发育一批卵泡，经过征募、选择，一般只有一个优势卵泡发育成熟，并排出卵子。 其余的卵泡发育到一定程度通过细胞凋亡机制而自行退化，称卵泡闭锁。 大约只有300~400个卵母细胞发育成熟并排卵。 卵泡的生长过程可分为始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡和排卵前卵泡四个阶段。 B 窦前卵泡 是初级卵母细胞完全发育的阶段，其组织学变化为：1）卵母细胞增大，外围有透明带。2）颗粒细胞进一步增殖变为多层，外围的间质细胞包饶形成卵泡膜的内泡膜层和外泡膜层。 此阶段出现卵泡生长发育所必备的三种特异性受体：卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）。 C 窦状卵泡 也称次级卵泡，在雌激素和FSH持续影响下产生卵泡液，形成卵泡腔。 在FSH作用下，该期卵泡的颗粒细胞获得黄体生成激素（LH）受体，并在LH协同作用下，产生大量雌激素。多数窦状卵泡发生退化。 D 排卵前卵泡：为卵泡发育的最后阶段，卵泡液急剧增加，卵泡腔增大，卵泡体积显著增大，直径可达15~20mm，其结构由外向内依次为： l1）卵泡外膜：为致密的卵巢间质组织，与卵巢间质无界限。 l2）卵泡内膜：从卵巢皮质层间质细胞衍化而来，细胞呈多边形，较颗粒细胞大，此层富含血管。 l3）颗粒细胞：细胞呈立方形，细胞间无血管，营养来自外周的卵泡内膜。 l4）卵泡腔：腔内充满大量清澈的卵泡液。 l5）卵丘：呈丘状突出于卵泡腔，卵细胞深藏其中。 l6）放射冠：直接围绕卵细胞的一层颗粒细胞，呈放射状排列。 --2、排卵：卵细胞和他周围的卵丘颗粒细胞一起排除的过程称排卵。 l排卵前，下丘脑大量释放GNRH，刺激垂体释放促性腺激素，出现LH /FSH峰。 LH峰使卵母细胞重新启动减数分裂进程，直至完成第一次减数分裂，排出第一极体，初级卵母细胞成熟为次级卵母细胞。在LH峰作用下排卵前卵泡黄素化，产生少量孕酮。排卵前卵泡液中前列腺素显著增加，排卵时达高峰。 lLH /FSH排卵峰与孕酮协同作用溶解卵泡壁隆起尖端部分，形成排卵孔。前列腺素可促进卵泡壁释放蛋白溶酶，也促使卵巢内平滑肌收缩，有助于排卵。 l排卵时随卵细胞排出的有透明带、放射冠及小部分卵丘内的颗粒细胞。 l排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。 3、黄体形成及退化 l排卵后卵泡液流出，卵泡腔内压下降，卵泡壁塌陷，形成许多皱襞，卵泡壁的卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞向内侵入，周围有结缔组织的卵泡外膜包围，共同形成黄体。 l卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞在LH排卵峰作用下进一步黄素化，分别形成颗粒黄体细胞及卵泡膜黄体细胞。排卵后7~8天（月经周期第22天左右）黄体体积和功能达到高峰，直径1~2CM，外观色黄。 l若卵子未受精，黄体在排卵后9~10天左右开始退，黄体功能限于14日。黄体退化时黄体细胞逐渐萎缩变小，周围的结缔组织及成纤维细胞侵入黄体，逐渐由结缔组织代替，组织纤维化，外观色白称白体。 l黄体衰退后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始新的周期。 l前一周期的黄体需要经过8~10周才能完全退化。 三、卵巢性激素的合成分泌：雌激素、孕激素和雄激素，均为甾体激素。 1、甾体激素的基本化学结构 l甾体激素属类固醇激素，其基本化学结构为环戊烷多氢菲环。 l含21个碳原子为孕激素；含19个碳原子为雄激素；含18个碳原子为雌激素。 2、甾体激素的生物合成过程 l卵巢组织具有直接摄取 胆固醇合成激素的酶系； 由胆固醇合成的孕烯醇 酮是合成所有甾体激素 的前体物质。 l雌激素的合成是由卵巢 的卵泡膜细胞与颗粒细 胞在FSH与LH的共同 作用下完成的。 3、甾体激素的代谢 l主要在肝脏代谢，并以硫酸盐或葡萄糖醛酸盐等结合形式经肾脏排出。 4、卵巢性激素分泌的周期性变化 1）雌激素： 卵泡开始发育时，雌激素量很少。 至月经第7日卵泡分泌雌激素量迅速增加，于排卵前达高峰。 排卵后由于卵泡液中雌激素释放至腹腔使循环中雌激素暂时下降。 排卵后1~2日，黄体开始分泌雌激素使循环中雌激素又逐渐上升，在排卵后7~8日又形成一高峰，但低于前一高峰。 雌激素的生理作用 子宫肌：促进子宫肌细胞增生肥大，肌层增厚，增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。 l子宫内膜：使子宫内膜体及间质增生、修复。 宫颈：使宫颈口松弛、扩张，宫颈黏液分泌增加性状变稀薄，富有弹性易拉成丝状。 l输卵管：促进输卵管肌层及上皮的分泌活动，加强输卵管肌节律性收缩的振幅。 l阴道上皮：使阴道上皮增生角化，增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境。 外生殖器：使阴唇发育、丰满、色素加深。 第二性征 ：促使乳腺管增生，乳头、乳晕着色；及其他第二性征 的发育。 卵巢：协同FSH促进卵泡的发育。 下丘脑、垂体：通过对下丘脑、垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。 代谢作用：促进水钠潴留；促进肝脏高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇水平；维持和促进骨基质代谢。
2）孕激素： 卵泡期卵泡不分泌孕酮； 排卵前成熟卵泡的颗粒细胞在LH排卵峰的作 用下黄素化，开始分泌少量孕酮； 排卵后黄体分泌孕酮逐渐增加至排卵后7~8日黄体成熟时，分泌量达最高峰； 以后逐渐下降，到月经来潮时降至卵泡期水平。 孕激素的生理作用 子宫肌：降低子宫平滑肌兴奋性及其对对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于胚胎及胎儿宫生长发育。 子宫内膜：使子宫内膜体及间质增生、修复。 宫颈：使宫颈口闭和，宫颈黏液分泌减少，性状变粘稠。 输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。 阴道上皮：加快阴道上皮细胞 脱落。 乳房 ：促使乳腺腺泡发育。 下丘脑、垂体：孕激素在月经中期具有增强雌激素对LH峰释放的 正 反馈 作用，在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈 作用，抑制促性腺 激素的分泌。 体温：兴奋下丘脑体温调节中枢，使基础体温在排卵后升高0.3~0.5C。临床上可作为判定排卵日期的标志。 代谢作用：促进水钠排泄。 3）雌激素与孕激素的协同和拮抗作用 协同作用：孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促使女性生殖器和乳房的发育，为妊娠准备条件。 拮抗作用：雌激素促进子宫内膜增生和修复，孕激素则限制子宫内膜增生，并使增生的子宫内膜转化为分泌期。还表现在子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈黏液变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及水钠潴留与排泄等方面。 4）雄激素的生理作用 对女性生殖系统的影响：促使外阴、阴毛、腋毛的生长。可减缓子宫及其内膜的生长和增殖，抑制阴道上皮的增生和角化，出现男性化的表现。 对机体代谢功能的影响：促进蛋白质合成，促进肌肉生长，刺激骨髓中红细胞的增生。性成熟前，促使长骨骨基质生长和钙的保留，性成熟后可导致骨骺关闭，使生长停止。促使基础代谢率增加 。 四、卵巢分泌的多肽激素 1、抑制素、激活素、卵泡抑制素 对垂体FSH的合成和分泌具有反馈调节作用，并可调节卵泡膜细胞对促性腺激素的反应性。 2、生长因子 是调节细胞增生和分化的多肽物质，与靶细胞上特异性受体结合后发挥生物效应。 第四节 子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化 卵巢周期使女性生殖器发生一系列周期性变化，尤以子宫内膜的周期性变化最显著。 一、子宫内膜的周期性变化 子宫内膜分为基底层和功能层。基底层不受月经周期中卵巢激素变化的影响，在月经期不发生脱落；功能层受卵巢激素变化的影响呈现周期性变化。正常月经周期以28日为例，分3个时期： 1）增生期：月经周期的第5~14天，相当于卵泡发育成熟阶段。在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜腺体和间质细胞呈增生状态。 有分早、中、晚3期： ①增生期早期：月经周期的第5~7天，此期内膜较薄，仅1~2mm，腺上皮细胞呈低柱状，间质较致密，间质中小动脉较直，壁薄。 ②增生期中期：月经周期的第8~10天，腺体数增多增长，呈弯曲形，腺上皮细胞增生活跃，细胞呈柱状，有分裂相。间质水肿明显。 ③增生期晚期：月经周期的第11~14天，内膜厚3~5mm，表面高低不平，上皮细胞呈高柱状，核分裂相增多，腺体呈弯曲状，间质细胞相互结合成网状，组织水肿明显，小动脉呈弯曲状，管腔增大 2）分泌期：月经周期的第15~28天，相当于黄体形成阶段。黄体形成后，在孕激素作用下，子宫内呈分泌反应。分早、中、晚3期： ①分泌期早期：月经周期的第15~19天，次期内膜腺体更长，屈曲更明显，出现核下空泡，为分泌早期的组织学特征。 ②分泌期中期：月经周期的第20~23天，内膜呈锯齿状，细胞内的糖原排入腺腔成顶浆反应，此期间质 高度水肿 、疏松，螺旋小动脉增生、卷曲。 ③分泌期晚期：月经周期的第24~28天，子宫内膜呈海绵状，间质 更疏松、水肿 ，螺旋小动脉增长超出内膜厚度，更弯曲。 3）月经期：月经周期的第1~4天。雌、孕激素水平下降，使内膜中前列腺素的合成活化。前列腺素刺激子宫肌层收缩而引起内膜功能层的螺旋小动脉持续痉挛，内膜血流减少，组织变性、坏死，血管壁通透性增加，使血管破裂形成内膜底部血肿，促使组织坏死剥脱。变性、坏死的内膜与血液混合排出，形成月经血。 二 生殖器其他部位的周期性变化 生殖器其它部位的周期性变化 1）阴道粘膜：呈周期性改变。 排卵前，阴道上皮在雌激素作用下，底层细胞增生，使阴道上皮增厚，表层细胞角化； 此时细胞内富含糖原，糖原经寄生在阴道内的杆菌分解而成乳酸，使阴道内保持一定酸度，可以防止致病菌的繁殖。 排卵后，在孕激素作用下，表层细胞脱落。临床常借助阴道脱落细胞变化了解体内雌激素水平和有无排卵。 2）宫颈粘液： 宫颈腺细胞分泌粘液明显周期性变化。 宫颈粘液是含糖蛋白、血浆蛋白、氯化钠和水分的水凝胶。 雌、孕激素的作用使宫颈在月经周期中对精子穿透发挥着生物阀作用。 l3）输卵管：有形态和功能的周期性变化。 l雌激素使输卵管粘膜上皮纤毛细胞生长、体积增大；非纤毛细胞分泌增加，为卵子提供运输、种植前营养物质；促进输卵管发育及输卵管肌层的节律性收缩。 l孕激素 增加输卵管收缩速度，减少收缩频率。 可抑制输卵管上皮纤毛细胞生长，减低分泌细胞分泌粘液功能； l雌、孕激素的协同作用，保证受精卵在输卵管内正常运行。
第五节 月经周期的调节 月经周期的调节主要涉及下丘脑、垂体、卵巢。 下丘脑分泌GNRH,通过垂体促性腺激素的 分泌，调控卵巢功能。卵巢分泌的性激素对下丘脑、垂体有反馈调节作用。下丘脑、垂体与卵巢之间相互调节、相互作用，形成一个完整而协调的神经内分泌系统，称为下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）。此轴还受中枢神经系统的控制。
l下丘脑促性腺激素释放激素 下丘脑弓状核神经细胞分泌的GnRH通过 垂体 门 脉系统进入腺垂体，调节垂体促性腺激素的合成与分泌。 下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）呈脉冲式分泌，平均每60~120分钟分泌一次。 下丘脑是HPOA的启动中心，GnRH的分泌受垂体促性腺激素和卵巢性激素的反馈调节，包括起促进作用的正反馈和起抑制作用的负反馈。 来自更高神经中枢的神经递质也影响下丘脑GnRH的分泌，儿茶酚胺、去甲肾上腺素可刺激GnRH分泌增加，5-羟色胺、内啡肽可抑制GnRH分泌。 l腺垂体生殖激素 1、促性腺激素 卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）由腺垂体所分泌，对GnRH的脉冲式刺激起反应，亦呈脉冲式分泌。 FSH和LH均是糖蛋白，由于β亚基的不同，决定了他们与性腺效应细胞受体结合的特异性。 2、催乳激素（PRL） PRL是多肽激素，由腺垂体的催乳细胞所分泌，具有促进乳汁合成的功能。主要受下丘脑分泌的催乳激素抑制因子的抑制性控制。促甲状腺激素释放激素也能刺激催乳激素的分泌。 卵巢激素的反馈作用 l卵巢性激素对下丘脑GnRH和垂体促性腺激素的合成和分泌具有反馈作用。 l小剂量的雌激素对下丘脑产生负反馈，抑制GnRH的分泌，FSH水平下降， l大剂量的雌激素即可产生正反馈又可产生负反馈。 l
l月经周期的调节机制 l1、卵泡期 l2、黄体期 l下丘脑、垂体、卵巢之间相互依存、相互制约调节正常的月经周期。另外月经周期还受外界环境、精神因素及体液的影响，大脑皮质也参与生殖内分泌活动的调节。 l大脑皮层、下丘脑、垂体、卵巢 之间任何一个环节发生障碍，都会引起卵巢功能紊乱，导致月经失调。 第六节 其他内分泌腺功能对月经周期的影响 1、甲状腺 甲减者在青春期前可有性发育障碍，使青春期延迟；青春期则出现月经失调，月经过少、稀发、闭经；生育期多合并不孕，自然流产和畸胎发生率增加。 轻度甲亢者，出现月经过多过频，甚至功血。 重度甲亢者，出现月经过少、稀发，甚至闭经。 2、肾上腺 不仅合成和分泌糖皮质激素、盐皮质激素，还合成和分泌少量雄激素和极微量雌激素、孕激素。肾上腺皮质是女性雄激素的主要来源。 少量雄激素为正常妇女的阴毛腋毛肌肉和全身发育所需要。 雄激素分泌过多可使卵巢功能受抑制而出现闭经。 3、胰腺 胰岛素依赖型糖尿病患者常伴有卵巢功能低下。 高胰岛素血症患者，过多的胰岛素将促进卵巢产生过多雄激素，从而发生高雄激素血症，导致月经失调，甚至闭经。 |
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