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病例介绍[1] 患者，女，43岁，因「间断发热、咽部不适1周」就诊。1周前受凉后出现间断发热，体温最高达38.5℃，伴咽痒不适，自服抗感冒药物（具体不详），症状未见好转。既往体健，无甲状腺疾病史及家族史。 查体：T 38.3℃。精神差，咽腔轻度充血，扁桃体不大，全身未触及淋巴结肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，律齐，心率96/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部检查无异常。查血白细胞10.8×109/L，中性粒细胞0.80。 初步诊断：上呼吸道感染。 诊疗：予哌拉西林钠3.0g bid静滴，同时口服抗病毒药物。 5天后发热未见好转，每晚17:30—22:30发热，体温37.8～38.5℃，发热时脉搏90～120/分，伴全身乏力、体重减轻、食欲增加、眼睛干涩等症状。 进一步查体发现甲状腺轻度肿大伴压痛，查血常规、结核菌素试验及抗核抗体均正常；C反应蛋白2.84mg/L，IgG 18.10 g/L，IgA 4.65 g/L；血红细胞沉降率87mm/h；促甲状腺激素（TSH）0.01 m U/L，三碘甲状腺原氨酸(T3)7.5 nmol/L，甲状腺素(T4)34.1 nmol/L。甲状腺24h吸碘率0.045，双侧甲状腺摄锝功能弥漫性减低。超声：双侧甲状腺弥漫性不均匀回声伴散在无回声区，双侧颈部多发淋巴结增大。 诊断：亚急性甲状腺炎，予泼尼松10mg tid口服，1周后体温恢复正常，无其他不适，继续服药2周后逐渐减量，病情好转出院。总疗程2个月，随访1年未复发。 亚急性甲状腺炎又称亚急性肉芽肿性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎等，1904年被De Quervain首发报道[2]，是临床非常常见的一种甲状腺疾病，近年来该病发病率呈上升趋势。该病发病机制尚未完全阐明，通常认为与病毒感染、遗传因素及自身免疫反应等有关，多发于女性，典型临床常表现为发热、甲状腺肿大并伴随疼痛[3]。由于本病的早期临床表现多样化，因而因此其也是临床上容易误诊或漏诊的疾病之一，治疗不当可致甲状腺机能永久性减退。 临床特点 亚急性甲状腺炎是一种自限性甲状腺疾病。起病前多有上呼吸道感染或腮腺炎病史，1～3周后发病。早期起病急，发展迅速，多伴有发热、寒战、疲乏无力等临床症状。 临床上最典型的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，此症状为临床诊断亚急性甲状腺炎的重要依据。甲状腺疼痛多为突然发生，常向同侧耳后、咽喉或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重，伴有淋巴结肿大，少数声音嘶哑。也有地区发病聚集倾向。甲状腺弥漫或不对称轻/中度肿大，伴或不伴结节，质地较硬，无震颤及血管杂音。 在症状较轻或不典型患者中，甲状腺可能稍微肿大，轻微疼痛和压痛，无发热症状，全身症状也较轻，临床上也未必有甲亢或甲减表现。 病程长短不一，一般为2～3个月。经临床治疗缓解后病情有复发的可能。 诊断 对于该病的诊断主要是依据患者的临床症状与实验室检查结果进行整合综合判定：近期的病毒感染情况；甲状腺功能特异变化过程的体征与症状；耳后部与颈部放射性或转移性疼痛，且伴有甲状腺肿大，同时还存在上呼吸道感染的体征与症状，包括咽部不适、间歇性发热、肌肉疼痛等症状；红细胞沉降速率加快；甲状腺毒症期间T3、T4与低摄碘率分离，此特点对于亚急性甲状腺炎的诊断有非常重要的作用。此外，彩色多普勒超声可以直接观察到甲状腺内血流分布情况，活检病理观察甲状腺滤泡变大，结构破坏，对亚急性甲状腺炎的诊断具有更高的特异性，临床上病理活检可认为是诊断亚急性甲状腺炎的金标准。 对于典型亚急性甲状腺炎的诊断并不难，但是因为各阶段临床表现具有多样性，患者常常被安排到非内分泌专科进行就诊，再加上医技与实验室检查存在较大差异，导致诊断困难。据报道[4]，对亚急性甲状腺炎患者误诊误治的发生率达到12%~48%，当患者全身症状较为严重而甲状腺局部症状表现较为轻微，出现咽部不适与发热现象时，极易被误诊为上呼吸道感染。 临床出现下列情况时应高度怀疑亚急性甲状腺炎的可能： 1.患者出现上呼吸道感染伴咽腔或颈部不适，特别是抗生素治疗后症状未得到有效控制； 2.有甲状腺功能亢进症状，如心悸、怕热、多汗、无突眼伴发热、甲状腺疼痛者； 3.颈部有甲状腺肿块伴疼痛和压痛，疼痛常突然或逐渐发生，常放射至同侧耳后、咽喉等部位，疼痛在咀嚼食物和吞咽时加重，且伴有发热，予激素治疗后，症状稍有缓解； 4.中年女性，若有甲状腺功能减退症状，主诉有发热及甲状腺疼痛者； 5.给予甲状腺药物治疗，临床症状改善较快，通常为7～10d，有的经治疗后出现甲状腺功能低下者[5]。 容易误诊的疾病原因 1.临床上亚急性甲状腺炎发病早期常伴有上呼吸道感染的症状，继而出现发热、怕冷等症状，同时伴有颈前区疼痛压痛、咽喉痛，吞咽时候疼痛加重等现象，因此易被误诊为上呼吸道感染或咽炎。如疼痛放射至耳后，易误诊为中耳炎，此时临床医生一般给予头孢氨苄类抗生素治疗，效果不佳，常导致病情延误。 2.此外，亚急性甲状腺炎因甲状腺滤泡结构破坏，组织被破坏，甲状腺激素大量释放，进入血液循环，导致血T3、T4升高，出现心悸、出汗、怕热、乏力等甲状腺功能亢进症状，易被误诊为甲亢，从而给予大量抗甲状腺药物治疗，甚至手术而造成误诊误治。 亚急性甲状腺炎发作时T3、T4升高，而甲状腺吸碘率反而降低，出现T3、T4升高/甲状腺吸碘率降低的分离现象，而甲亢患者二者同时升高，此点可与甲亢相鉴别。另外，甲亢一般发病较缓慢，而亚急性甲状腺炎起病较急、发病前一般有上感史；甲亢病程较长，可数年甚至数十年，而亚急性甲状腺炎病程较短，且有自限性，治愈后有复发的可能；甲亢患者一般伴发突眼等症状，而亚急性甲状腺炎患者无突眼等症状，也可做出鉴别。 参考文献 [1]丁朝晖，石树荣，闫冬梅.亚急性甲状腺炎误诊为上呼吸道感染[J].临床误诊误治，2012，25(6)：19-20. [2]刘平，洪愉，邱苏云，等.亚急性甲状腺炎204例临床分析[J].医药前沿，2012，2(10)：178-179. [3]刘云秀.亚急性甲状腺炎误诊为上呼吸道感染临床分析[J].中外医学研究，2015，13(6)：114－116． [4]张磊.亚急性甲状腺炎误诊1例[J].河北医药，2012，34(5)：799. [5]秦英.亚急性甲状腺炎误诊分析[J].中国现代药物应用，2010，4(6)：87-88． |
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